脊麻新進展陳俊峰

1、前 言,脊麻已有百年的歷史最早在1898年Bier成功地實行了脊麻(在此之前Corning)，脊麻早于硬膜外麻醉（cocaine, equipment, no muscle relaxants)脊麻的興衰：1950 spinal cord paralysis (Kennedy), (1954Wooleyand Roe case in 1947),硬膜外和全麻技術的改進脊麻的再認識,解剖,,解剖,,解剖,,解剖,,,解剖,,,解剖

2、進展（腦膜）,蛛網膜是由上皮細胞致密連接構成的多層膜狀結構。由于其結構特點，蛛網膜而非硬膜充當主要的膜屏障作用（進出腦脊液的90%的屏障）。是CSF的 gatekeeper。PDPH 應重新認識。蛛網膜不僅是一個被動的容器，也是一個主動轉運站。（最近的研究表明在膜上存在影響到藥物和神經遞質轉運的酶的表達，主要是在root cuffs。單向轉運有助于局麻藥的清除。,腦膜,,,蛛網膜容易從硬膜剝離（有助于解釋脊麻效果）,椎管內腦脊液的

3、容量,最近研究表明，椎管內的CSF變異很大（28-81ml)，肥胖的患者腦脊也較少（少10ml 左右），不同個體腦脊液的容量和分布影響著脊麻的效果。腰部腦脊液的容量和麻醉效果有很好的相關性（80% peak level and regression of sensory and motor block）。很難用體表的標志判斷腦脊液。（體重，r=0.4)MRI觀察發(fā)現(xiàn)，CSF隨動脈波動震蕩，這對局麻藥的分布和清除以及其對神經的毒性都

4、有影響。,Spinal Nerve Roots,脊神經根在大小上也具有個體差異(L5 2.3-7.7 mm2), 背根比腹根粗，但是，背根由可以分離的細纖維組成蛛網膜下腔有隔膜,,,,,生理（體溫調節(jié)）,脊麻引起中心溫度降低（與年齡和阻滯平面有關） 低溫的三個原因: 1 交感阻滯所至的血管擴張引起的體溫再分布； （30-60min 達高峰，使中心溫度降低1-2度） 2 缺乏寒戰(zhàn)和血管收縮對體溫的調節(jié)作用

5、，同時，由于外周的皮溫增加，對低溫的感知降低，對中樞的反射減弱。（雖然體溫降低，但病人感覺不到冷） 3 外周血管的擴張所至的散熱增加。因此，脊麻病人應監(jiān)測體溫必要時保溫處理監(jiān)測應檢測中心溫度，另外，脊麻病人復溫快,心血管系統(tǒng),最常見的是低血壓（33%）和心動過緩（13%），心跳驟停的發(fā)生率是0.04-1/10,000。低血壓的危險因素：1 平面〉T5; 2 年齡〉40；3 基礎血壓低于120mmHg; 4 穿刺針的平面高于

6、L3-4.心動過緩的危險因素：1基礎心率<60; 2 ASA分級1級；3 使用過β-阻滯劑；4 P-R間期延長；5 平面〉T5.心跳驟停多與監(jiān)測不仔細和處理不當有關,心血管系統(tǒng),20 10 0-10-20-30-40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAP,SVRI,CI,HR,SVI,E

7、F,EF,LOW,NORMAL,PACP,CVP,4,,2,,,,0,-2,-4,-6,-8,,,,,,,Percentage change from control,Absolute change in PAWP or CVP,心血管系統(tǒng),低血壓的預防: 給與晶體或膠體液和給與血管活性藥。 一般講，給于250-2000ml 只能短暫地增加前負荷和心排血量，但不能長久地升高血壓或預防低血壓，這與它的藥代動力學有關

8、（較快地再分布到組織間隙或血管外）。研究表明，給于1100ml以上的晶體液與給與250ml相比并無太多的優(yōu)點。在維持血壓和預防低血壓方面，膠體液比晶體液會更有效（500ml)。,心血管系統(tǒng),低血壓的治療：在治療方面，晶體液和膠體液在治療腰麻所至的低血壓都有效。給與血管活性藥物預防低血壓比給與液體會更有效。（脊麻的低血壓是相對的容量不足） 單側腰麻是預防低血壓的有效手段（從22-53%——5-7%）。（側孔針、小劑量的局麻藥、保持

9、病人20min的側臥位、局麻藥濃度、比重、注藥速度等都會影響單側脊麻的效果）,脊麻對意識的影響,許多研究發(fā)現(xiàn)有些病人脊麻后由昏睡傾向接受硬膜外和脊麻的病人對催眠藥的需求明顯減少可能的機理：1)阻斷了外周的傳入而降低了網狀系統(tǒng)的活性；2）局麻藥的擴散作用。動物實驗支持前者。在人類，脊麻的鎮(zhèn)靜作用與麻醉的平面高度有關。在志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，脊麻的鎮(zhèn)靜作用有雙時相，第一個高峰在最高平面出現(xiàn)的時候，第二個高峰在麻醉后一個小時左右。第二個

10、高峰的機理還不是太清楚，可能與局麻藥向大腦內擴散或心理因素有關。對于脊麻病人鎮(zhèn)靜藥的劑量應減少。,脊麻原理,傳統(tǒng)的觀念認為脊麻的原理較為簡單的完全的傳導阻滯體覺誘發(fā)電位研究發(fā)現(xiàn)脊麻和硬膜外麻醉后，電位的振幅和潛伏期都無明顯的變化。局麻藥在椎管內作用有不同的部位：如在背角和腹角，局麻藥通過鈉通道阻滯作用而抑制電活動的產生和傳導。另外，在神經的傳入和傳出活動中，鈣離子也起到非常重要的作用。(如注入N-型鈣通道阻滯劑可致細胞膜超極化，抑

11、制傷害性刺激的傳入而加劇止痛作用）鈉通道阻滯劑也有鈣通道阻滯作用，因此它們的麻醉作用可能也與此有關。,脊麻原理,在脊髓的背角許多神經遞質參與到疼痛的傳導中。如P物質是背根突觸前的膠質細胞釋放的通過C纖維介導疼痛的重要的神經遞質。椎管內給與局麻藥可抑制P物質的釋放和非競爭性的抑制它與受體的結合。抑制性的神經遞質在傷害性刺激的傳導中也起非常重要的作用，局麻藥可抑制γ-咯氨酸的攝取和清除。因此局麻藥的作用機理除了離子通道阻滯作用外，還通過

12、對突觸的神經遞質的影響等許多復雜的因素而起作用。,傳統(tǒng)的觀念局麻藥阻滯神經根的鈉通道和電活動的傳導。但也存在其他方面的機理： 研究發(fā)現(xiàn)：1）即使神經未被局麻藥完全的阻斷，感覺功能也可以完全喪失（例如即使未阻斷小纖維的傳導，皮膚的溫度感也會消失）；2）在麻醉區(qū)雖然達到了外科麻醉深度，但體覺誘發(fā)電位的變化卻不大；因此提出了新的理論, 大部分外周神經的感覺信息的傳導是由電位后和震蕩后的代碼傳遞的。,脊麻原理,脊麻原理,以前的研究證

13、實低濃度的局麻藥在不抑制動作電位的情況下可抑制電位后和震蕩后coding的出現(xiàn)，局麻藥干擾代碼的傳遞可 能是脊麻的主要機理之一。,臨床應用,適應癥禁忌癥絕對禁忌：病人拒絕；體位難以維持；顱內壓高相對禁忌：凝血障礙；局部感染；嚴重的低血容量；無經驗；原先具有的神經系統(tǒng)疾患（只是從法學上考慮，非醫(yī)學禁忌）,臨床應用,穿刺針的改進：細針：25-30G,25-26G 較為滿意。針尖的形狀：50年代Haraldsons and W

14、hitacre 分別推出針尖樣針和錐形針，開口都小于針的內徑，腦脊液回流慢，后來sprotte針 開口大于內徑（內徑0.35mm，截面積0.096mm2,開口1.7*0.32mm, 面積0.544mm2),但穩(wěn)定性差，并且可能會一半開口留在外面. 理論計算和實驗觀察，開口面積和內腔面積相等最好。,,,臨床應用,平面調控 比重是影響局麻藥擴散的主要因素。重比重受體位影響，輕比重可控性差。年齡大的可能平面高，身體指數(shù)（BMI)（體

15、重/身高2）有影響，BMI 大的病人可能平面高。藥物的容量和濃度影響不大，藥物的總劑量時影響的主要因素。Collessen and Stien stra 發(fā)現(xiàn)，將局麻藥加溫到37度，比室溫下平面高，可控性好。OlsenL2-3 和L4-5間隙無異常,臨床應用,Ambulatory anesthesia 由于較細的筆尖樣針的引入，頭痛的發(fā)生率明顯下降，所以脊麻用于門診手術已經非常普遍。理想的麻醉劑具有起效快，效果確實，同時還要有消

16、退快，病人能迅速恢復行走能力和排便能力。研究表明，它的重要的決定因素是局麻藥的劑量而不是局麻藥的濃度和容量（當他們在10倍的范圍內變化時對效能和恢復影響不大）。,不幸的是，門診病人局麻藥的劑量選擇非常困難，不同個體的藥代和藥效學的巨大差異很難根據個體的參數(shù)（如年齡和身高等）來選擇麻醉藥的劑量。門診病人的離院標準近來研究的比較多。以前比較重視的排小便的能力是影響病人及時離的因素，但近來的研究表明，低危病人（如非盆腔手術、無尿儲留病史）并

17、不需要病人恢復排便能力后再離院。高危病人應該做膀胱超聲監(jiān)測尿容量并決定是否行導尿。,臨床應用,臨床應用（局麻藥）,利多卡因：利多卡因已成為脊麻中最常用的選擇藥物。自從1945年傳入以來，利多卡因因為安全以及普及的原因受到很長一段時間的喜愛，但因為暫時性神經綜合癥（transient neurological symptoms，TNS)的出現(xiàn)，近來有一個新的認識。TNS 與脊麻使用利多卡因有著明確的關聯(lián)，有20%的病人出現(xiàn)TNS。目前研

18、究尋找能夠適合門診病人麻醉（起效快、效能佳、恢復快）并且沒有TNS的替代局麻藥。,臨床應用（局麻藥）,布比卡因: 它是利多卡因外的最多選擇。 幾乎無TNS 的發(fā)生。小劑量的可用于門診的手術。當使用小劑量 (≤10mg)布比卡因時，可以達到相同有效劑量的利多卡因的效果同時不影響膀胱的排便功能和出院時間。,臨床應用（局麻藥）,羅派卡因: 它是新的脂溶性較強的局部麻醉藥，具用良好的運動和感覺分離功能，效能是布比卡因的50-60%， TNS的發(fā)

19、生率也很低（類似布比卡因）。它的低效能可能有利于快速的恢復。但研究表明，等效（2：1）劑量的羅派卡因與布比卡因具有相同的恢復時間。事實上，等效劑量的羅派卡因與布比卡因相比并無太大優(yōu)點。,臨床應用（局麻藥）,普魯卡因：普魯卡因時最早合成的局麻藥(1904)早在1900年左右就用于脊麻。普魯卡因的臨床性能穩(wěn)定，作用時間也比較短，但由于它用于脊麻時的一些并發(fā)癥和較高的失敗率逐漸被利多卡因所替代。普魯卡因脊麻后病人惡心和嘔吐的發(fā)生率比其它的局麻

20、藥要高，原因不明。目前劑量反應的研究和利多卡因比較的資料不多。最近有人比較了100mg 的重比重普魯卡因和50mg的利多卡因在關節(jié)鏡手術麻醉的效果，發(fā)現(xiàn)普魯卡因的麻醉失敗率較高（17%:3%）和高的惡心發(fā)生率（17%:3%），但TNS的發(fā)生率明顯低于利多卡因(6%:24%)，因此，最近的資料不大支持普魯卡因用于脊麻 (失敗率高、恢復慢和TNS)。,局麻藥的劑量決定了脊麻效果和離院時間，但最近對加入添加劑降低局麻藥的劑量一改善脊麻的效果和

21、改善離院時間的研究較多，大家的興趣也較大?？蛇x擇的藥物有許多，但它們的劑量反應、對急慢性疼痛的效果和神經毒性等方面還不是完全的清楚，因此，以下僅介紹研究比較多并且得到肯定的藥物。,臨床應用(添加劑）,臨床應用(添加劑）,Vasoconstrictors腎上腺素和苯腎上腺素：由血管收縮和直接作用于脊髓的α-腎上腺素受體而起作用，腎上腺素無TNS的報道但有馬尾神經綜合癥的報道，本腎上腺素發(fā)生TNS的幾率增加10倍。因此脊麻時使用血管收縮

22、藥是安全和有效的，但在門診病人是不主張應用的，主要是由于它的延長病人的離院時間和潛在的TNS。,臨床應用(添加劑）,Opioids椎管內給與鴉片類制劑可以選擇性的抑制傷害性刺激的中樞傳導但并不影響體覺誘發(fā)電位。由于脂溶性的鴉片類藥具有起效快、作用時間中等和發(fā)生延遲性呼吸抑制的幾率較小等優(yōu)點，而水溶性的如嗎啡 則不具備這些優(yōu)點，因此脊麻中加入鴉片類主張用脂溶性的，芬太尼和蘇芬太尼是臨床上最常用的藥麻時的鴉片類制劑。,臨床應用(添加劑）

23、,臨床研究證實椎管內給與芬太尼可以產生選擇性的椎管內鎮(zhèn)痛作用。 但在豬的實驗研究發(fā)現(xiàn) 鴉片類的全身吸收作用可能是主要機理。因為蘇芬太尼具有很高的脂溶性，它在脊髓有很大的分布容積，在豬很快被脊髓的血管吸收和分不到硬膜外腔中。這個研究表明可能椎管內極少量的蘇芬太尼與脊髓上的鴉片受體起作用，因此提出疑問椎管內給與鴉片類是否有必要。,臨床應用(添加劑）,椎管內注入芬太尼具有劑量依賴性，最低有效劑量是10 μg ，呼吸抑制也具有劑量依賴性，當劑量

24、大于25 μg 后呼吸抑制的發(fā)生率明顯增加。芬太尼可抑制體神經和內臟神經性疼痛但不增加交感神經的阻滯。最佳劑量范圍（達到最佳效果但呼吸抑制和尿儲留達發(fā)生率最低）是10-25 μg 。（5mg 布比卡因+10 μg 芬太尼=7.5mg 布比卡因，但后者使病人出院時間延長187-202min）。,α2-Adrenergic agonists 可樂定研究的較多，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用，但其副作用也具有劑量依賴性（如低血壓、心動過緩和鎮(zhèn)靜），

25、它不具有鴉片類制劑的呼吸抑制和皮膚搔癢的副作用，尿儲留的發(fā)生率也較低，可樂定抑制傷害性刺激從Aγ纖維和C纖維的傳導，與局麻藥具有協(xié)同作用，最佳劑量是15-45μg。,臨床應用(添加劑）,臨床應用(添加劑）,膽堿酯酶抑制劑：椎管內給與膽堿酯酶抑制劑如新斯的明可抑制內源性神經遞質乙酰膽堿的分解，乙酰膽堿具有止痛作用。（疼痛刺激、全身給與阿片類和α2 受體興奮劑可刺激它的釋放，同時，乙酰膽堿也促使NO的釋放）新斯的明的最低有效劑量在外科病人

26、是10μg ,而在志愿者是50 μg ，惡心嘔吐發(fā)生率較高，大劑量還可引起下肢無力，但不引起鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚搔癢和血流動力學的變化。由于其較高的惡心和嘔吐發(fā)生率和延遲的恢復，因此目前不太主張將新斯的明作用添加劑。,臨床應用(添加劑）,Agent Dosage Typical anesthetic effect Typical effect

27、 on recoveryFentanyl 10-25μg 25%increase in duration of surgical None

28、 anesthesia 33% increase in anesthetic success with small dosage of local anesthetic 60% incidence of easily t

29、reated pruritusClonidine 200 μg Po 30% increase in duration of surgical None or 15-45 μg anesthesia 29% increase in duration of moto

30、r block 37% increase in anesthetic success with small dosage of local anesthetic Mild

31、 perioperative sedation and decrease in heart rate and blood pressure,,,,臨床應用(添加劑）,Agent Dosage Typical anesthetic effect Typical effect on recoveryEpinephr

32、ine Dose-related increase in Dose-related increase in 0.1-0.6mg surgical anesthesia and time until recovery of motor block

33、 the same or greater magnitudeNeostigmine Dose-related increase in Dose-related increase in

34、 6.25-50 μg surgical anesthesia and time until recovery of motor block the same or greater

35、 Dose-related increase in magnitude nausea and vomiting,,,,,,,臨床應用(硬膜外復合脊麻）,技術和設備（四種方式同腔、側孔、后孔、雙腔）應用并發(fā)癥 1 脊麻失敗 2 硬麻失敗 3 硬膜外藥物的椎管內效應 the diameter of

36、 the subarachnoid space decreased to 25% after 10ml saline was injected through an epidural catheter.可致脊麻平面升高2個脊階段，但有時間（5-20min) 限制。 未解決的問題：硬膜外的實驗劑量的問題,九十年代初由于微導管引入的連續(xù)脊麻報道較多，后來“馬尾神經綜合癥的”報道，原因不明，但未發(fā)現(xiàn)可能與劇麻藥有關，懷疑是微導管的原因，因此

37、FDA收回了501K型微導管的批準文號。因此有人誤解連續(xù)脊麻是不安全的。技術和設備 最近提出了外套針和導管應用并發(fā)癥 馬尾神經綜合癥的可能原因是maldistribution of large dose of local anesthetics.發(fā)生率0.1-0.66%。預防1）使用小劑量局麻藥，2）調整病人體位防止藥物在骶尾部積聚，3）頭向置管，勿置入太多，防導管misdirection. 感染：導管放置時間不超過9

38、6小時,臨床應用（連續(xù)脊麻）,Transient Neurologic Symptoms TNS是向臀部或下肢放射的腰背痛，主要在脊麻后尤其是使用利多卡因的病人（前瞻性研究的資料表明發(fā)生率4-33%），與利多卡因的劑量、比重、和稀釋度關系不密切。典型的是在給藥后2-36小時出現(xiàn)，持續(xù)2-3天，程度在3-4/10。具有自限性，非甾體類抗炎止痛藥對之有效。 TNS的機理上不是太清楚，與馬尾神經綜合癥不同的是TNS 不引起感覺或

39、運動神經的功能障礙。影像學上沒發(fā)現(xiàn)有脊髓和神經根的變化，同時，體覺誘發(fā)電位、肌電圖、傳導速率等電生理的研究也沒發(fā)現(xiàn)有異常。 試驗的資料發(fā)現(xiàn)當濃度〉1%時容易發(fā)生，但在臨床上0.5%的濃度也可出現(xiàn)，因此是否是利多卡因引起的還有待于進一步的探討，另外，局部扳基點的注射和抗炎止痛藥有效也不支持是神經損傷所至的疼痛，因此，TNS的潛在的原因可能有穿刺針的損傷、病人的因素、肌肉的痙攣、脊纖維扳基點的病變等?？傊琓NS 原因尚不是太清楚，有

40、待于進一步的研究確定的它的發(fā)生機理。,脊麻并發(fā)癥,脊麻并發(fā)癥,局麻藥的神經毒性 動物資料：Ready 1985年的資料，臨床使用濃度的利多卡因、布比卡因、氯普魯卡因和地卡因兔椎管內注入后未發(fā)現(xiàn)有組織病理學和神經功能方面的改變，即使是使用高濃度（8%的利多卡因和1%的地卡因）也沒有這方面的改變。大部分局麻藥增加脊髓的血流，羅哌卡因則降低血流（具用劑量依賴性）。 最近用新的方法研究局麻藥的電生理毒性發(fā)現(xiàn)，5%的利多卡因和0

41、.5%的地卡因可引起神經根的不可逆的傳導阻滯，并且與時間和劑量有關。對離體的脊神經根的研究發(fā)現(xiàn)1%和2%的利多卡因抑制神經的血流。,脊麻并發(fā)癥,人的資料：大范圍的研究證明，椎管內給于局麻藥是安全的。最近的多項研究發(fā)現(xiàn)，脊麻后神經損傷的發(fā)生率是0-0.7%。這些結果還包括病人麻醉本來就具有的神經系統(tǒng)的疾患和由于體位而引起的暫時性的神經麻痹。 有些研究也發(fā)現(xiàn)了局麻藥的神經毒性，主要在電生理方面如體覺誘發(fā)電位等，但組織病理學和生理方

42、面的資料還沒有，并且這些研究有待于進一步的嚴格的對照研究去證實。,脊麻并發(fā)癥,頭疼的兩種類型;真正的脊麻后頭痛已很少見，（多是硬膜誤刺后頭痛）硬膜外血液補丁仍是最有效的治療手段，可使70%的患者一次注射后疼痛消失。硬膜外給與生理鹽水和其他的膠體液效果不明顯，目前有人在研究使用fibrin glue 等類的物質。 現(xiàn)代的研究支持經典的PDPH的機理學說。 預防措施：改進針的型號和針尖的形狀。,抗凝劑的問題,有研究認為使用抗