滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤新進(jìn)展

1、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤新進(jìn)展,景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院徐寶琳,概述,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組與妊娠相關(guān)的不常見(jiàn)疾病，可以分為良性葡萄胎及惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。前者分為部分性和完全性葡萄胎，后者包括較常見(jiàn)的侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌，以及較為少見(jiàn)的胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。,葡萄胎的診斷,最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為妊娠期陰道異常流血。其經(jīng)典的臨床表現(xiàn)包括：妊娠劇吐、子癇、甲亢、肺動(dòng)脈瘤栓，子宮大于孕周。由于目前超聲的普及，葡萄胎早孕期得以診斷

2、，上述經(jīng)典表現(xiàn)并不多見(jiàn)。早孕期超聲檢查也常常不出現(xiàn)典型的落雪征，甚至有些葡萄胎是在自然流產(chǎn)或胚胎停育后清宮的組織學(xué)檢查中方得到診斷。由于葡萄胎的發(fā)病年齡趨向于兩極，對(duì)于高齡孕婦尤其發(fā)生胚胎停育且伴有高水平血清hCG的患者，更需要病理檢查明確診斷。,葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷,葡萄胎清宮后需要每周監(jiān)測(cè)血清hCG 水平，如果發(fā)生以下情況之一者即可診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：（1）間隔3 周、4 次（即：第1、7、14、21 天）測(cè)定血清hC

3、G呈持續(xù)平臺(tái)，平臺(tái)的定義為血清hCG 較上一周上升或下降不超過(guò)10%。（2）連續(xù)2 周、3 次（即第1、7、14 天）監(jiān)測(cè)血清 hCG 均較上一周上升超過(guò)10%。（3）葡萄胎清宮術(shù)后6 個(gè)月或以上血清hCG仍然未降至正常水平。（4）有組織病理學(xué)診斷為侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌。,非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷,僅有約50%的GTN 繼發(fā)于葡萄胎，其他的則繼發(fā)于自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)或足月產(chǎn)。對(duì)于這些非葡萄胎妊娠的患者，通常在妊娠

4、終止后不會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格的hCG 監(jiān)測(cè)。其臨床表現(xiàn)較為多樣：可以為異常陰道流血或各種轉(zhuǎn)移部位的出血，如肺部轉(zhuǎn)移所致的咯血，腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的頭痛、嘔吐、昏迷等顱內(nèi)高壓癥狀。,輔助檢查,肺轉(zhuǎn)移：一旦診斷GTN，為了明確分期，應(yīng)當(dāng)在化療開(kāi)始前行肺CT 檢查，以明確是否有肺轉(zhuǎn)移。預(yù)后評(píng)分中肺轉(zhuǎn)移的計(jì)數(shù)則以胸片可見(jiàn)或肺CT 中3 cm 以上轉(zhuǎn)移灶為準(zhǔn)。肝轉(zhuǎn)移：超聲或CT 。腦轉(zhuǎn)移：MRI 或CT 。,HCG,高糖化hCG（hCG-H），由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞

5、產(chǎn)生。是惡性或侵襲性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的絕對(duì)標(biāo)志物，并能用于鑒別活性和靜止期疾病、評(píng)估化療的必要性。整分子hCG 由分化良好的合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。,葡萄胎的治療,應(yīng)盡快在超聲監(jiān)測(cè)下由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生行清宮術(shù)。術(shù)前應(yīng)配血、開(kāi)放靜脈通路、術(shù)中應(yīng)在充分?jǐn)U張宮頸的情況下用最大號(hào)吸管吸宮，在超聲監(jiān)測(cè)下、盡量1 次清宮干凈。不常規(guī)行二次清宮術(shù)，只有當(dāng)清宮時(shí)子宮超過(guò)孕 12 周大小時(shí)，1 次可能難以完全清凈，可以在術(shù)后1周行超聲檢查了解有無(wú)殘留，如有殘留

6、、則需行二次清宮術(shù)。清宮后應(yīng)每周監(jiān)測(cè)hCG 直至降至正常水平，正常后應(yīng)繼續(xù)隨診血hCG，并嚴(yán)格避孕6 -12個(gè)月后方可再次妊娠。避孕方式：屏障避孕或口服避孕藥。,正常妊娠合并葡萄胎,葡萄胎很少與正常妊娠共存，常常是通過(guò)超聲檢查得到診斷，其自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，約40%患者可獲得活產(chǎn)，并且不增加GTN 風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷魺o(wú)并發(fā)癥，如：甲亢、妊娠期高血壓疾病等，而且遺傳學(xué)檢查正常，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠。,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理,全面評(píng)估包括：

7、病史、體檢、血清hCG 測(cè)定、血常規(guī)、肝腎功能及影像學(xué)檢查、盆腔超聲等。,,,,為了分期和計(jì)算危險(xiǎn)因素評(píng)分，患者的診斷用羅馬數(shù)字I，II，III或IV來(lái)表示分期。用冒號(hào)分開(kāi)，隨后用阿拉伯?dāng)?shù)字表示實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)總和。例如：Stage II:4，Stage IV:9。每一患者都需要分期和評(píng)分。,低危GTN,常用于初治、低?；颊叩囊痪€化療方案有氟尿嘧啶、MTX或放線菌素 D等 單藥化療。單藥化療失敗的危險(xiǎn)因素為：治療前 hCG 水平＞10

8、 000 U/L，年齡＞35 歲，F(xiàn)IGO 評(píng)分＞4分，以及較大的陰道轉(zhuǎn)移病灶。5～6 分者或治療前血清β-hCG 水平較高者（≥10 000U/L）直接選用聯(lián)合化療更為合適。,,高危GTN,多藥聯(lián)合化療方案用于治療高危型GTN。最常用的是EMA-CO（依托泊苷，氨甲蝶呤，放線菌素D，環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿）。,,超高危GTN,預(yù)后評(píng)分≥12 分，合并肝、腦或廣泛轉(zhuǎn)移。合并嚴(yán)重疾病患者，給予標(biāo)準(zhǔn)化療可能會(huì)引起嚴(yán)重的骨髓抑制導(dǎo)致出血、敗

9、血癥，甚至多器官衰竭。可通過(guò)使用較低劑量和減少頻率的方案來(lái)避免。如依托泊苷100mg/m2，順鉑20mg/m2第1天和第2天，每周重復(fù)，治療1-3周后才開(kāi)始常規(guī)的化療方案。,,手術(shù)的作用,一般情況下，GTN 的治療以化療為主，但是對(duì)于復(fù)發(fā)或耐藥病例，手術(shù)的價(jià)值不容忽視。子宮出血不能控制時(shí)常使用子宮動(dòng)脈栓塞，也可以考慮子宮切除術(shù)。有肝、胃腸道、腎和脾等器官出血可能需要開(kāi)腹止血。有腦內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高也需要手術(shù)。存在孤立的耐藥腫瘤病灶時(shí)，

10、切除孤立的顱或肺部結(jié)節(jié)或子宮可以提高生存率。,放療,除了治療腦轉(zhuǎn)移，放療在GTN的治療中作用有限，是否比鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤有效尚有爭(zhēng)議。,中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,PSTT和ETT的對(duì)化療的敏感性低于絨癌。子宮切除術(shù)是主要的治療方式。如果希望保留生育，病灶局限者可以考慮保守治療，如刮宮、宮腔鏡切除病灶和化療。保留生育功能不適用于彌漫性病變。距離先前妊娠48個(gè)月以上再發(fā)病者是最顯著的不良預(yù)后因素。,隨訪,隨訪內(nèi)容：血清β-hCG 水平測(cè)定和影像

11、學(xué)檢查。監(jiān)測(cè)的間隔為：治療結(jié)束后的第1 個(gè)月內(nèi)，每周測(cè)定1 次血清β-hCG ；第2～3 個(gè)月，每2 周測(cè)定血清β-hCG ；第4～9 個(gè)月，每月測(cè)定血清β-hCG ；第 10～15 個(gè)月，每 2 個(gè)月測(cè)定血清β-hCG ；此后，每3 個(gè)月測(cè)定血清β-hCG ，共3 年；從第3 年以后每半年測(cè)定血清β-hCG ，共5 年；5 年以后每年監(jiān)測(cè)血清β-hCG 1 次直至終生。希望再次妊娠者，如果隨訪hCG 均正常，可以在化療結(jié)束1 年后