脊麻新進(jìn)展陳俊峰研究

1、脊麻新進(jìn)展,長寧區(qū)中心醫(yī)院麻醉科陳俊峰,前 言,脊麻已有百年的歷史最早在1898年Bier成功地實(shí)行了脊麻(在此之前Corning)，脊麻早于硬膜外麻醉（cocaine, equipment, no muscle relaxants)脊麻的興衰：1950 spinal cord paralysis (Kennedy), (1954Wooleyand Roe case in 1947),硬膜外和全麻技術(shù)的改進(jìn)脊麻的再認(rèn)識(shí),解剖,

2、,解剖,,解剖,,解剖,,,解剖,,,解剖進(jìn)展（腦膜）,蛛網(wǎng)膜是由上皮細(xì)胞致密連接構(gòu)成的多層膜狀結(jié)構(gòu)。由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，蛛網(wǎng)膜而非硬膜充當(dāng)主要的膜屏障作用（進(jìn)出腦脊液的90%的屏障）。是CSF的 gatekeeper。PDPH 應(yīng)重新認(rèn)識(shí)。蛛網(wǎng)膜不僅是一個(gè)被動(dòng)的容器，也是一個(gè)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)站。（最近的研究表明在膜上存在影響到藥物和神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的酶的表達(dá)，主要是在root cuffs。單向轉(zhuǎn)運(yùn)有助于局麻藥的清除。,腦膜,,,蛛網(wǎng)膜容易從硬膜剝

3、離（有助于解釋脊麻效果）,椎管內(nèi)腦脊液的容量,最近研究表明，椎管內(nèi)的CSF變異很大（28-81ml)，肥胖的患者腦脊也較少（少10ml 左右），不同個(gè)體腦脊液的容量和分布影響著脊麻的效果。腰部腦脊液的容量和麻醉效果有很好的相關(guān)性（80% peak level and regression of sensory and motor block）。很難用體表的標(biāo)志判斷腦脊液。（體重，r=0.4)MRI觀察發(fā)現(xiàn)，CSF隨動(dòng)脈波動(dòng)震蕩，

4、這對(duì)局麻藥的分布和清除以及其對(duì)神經(jīng)的毒性都有影響。,Spinal Nerve Roots,脊神經(jīng)根在大小上也具有個(gè)體差異(L5 2.3-7.7 mm2), 背根比腹根粗，但是，背根由可以分離的細(xì)纖維組成蛛網(wǎng)膜下腔有隔膜,,,,,生理（體溫調(diào)節(jié)）,脊麻引起中心溫度降低（與年齡和阻滯平面有關(guān)） 低溫的三個(gè)原因: 1 交感阻滯所至的血管擴(kuò)張引起的體溫再分布； （30-60min 達(dá)高峰，使中心溫度降低1-2度）

5、 2 缺乏寒戰(zhàn)和血管收縮對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)，由于外周的皮溫增加，對(duì)低溫的感知降低，對(duì)中樞的反射減弱。（雖然體溫降低，但病人感覺不到冷） 3 外周血管的擴(kuò)張所至的散熱增加。因此，脊麻病人應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫必要時(shí)保溫處理監(jiān)測(cè)應(yīng)檢測(cè)中心溫度，另外，脊麻病人復(fù)溫快,心血管系統(tǒng),最常見的是低血壓（33%）和心動(dòng)過緩（13%），心跳驟停的發(fā)生率是0.04-1/10,000。低血壓的危險(xiǎn)因素：1 平面〉T5; 2 年齡〉40；3 基礎(chǔ)血壓

6、低于120mmHg; 4 穿刺針的平面高于L3-4.心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)因素：1基礎(chǔ)心率<60; 2 ASA分級(jí)1級(jí)；3 使用過β-阻滯劑；4 P-R間期延長；5 平面〉T5.心跳驟停多與監(jiān)測(cè)不仔細(xì)和處理不當(dāng)有關(guān),心血管系統(tǒng),20 10 0-10-20-30-40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,MAP,SVRI,CI,HR,SVI,EF,EF,LOW,NORMAL,PACP,CVP,4,,2,,,,0,-2,-4,-6,-8,,,,,,,Percentage change from control,Absolute change in PAWP or CVP,心血管系統(tǒng),低血壓的預(yù)防: 給與晶體或膠體液和給與血管活性藥。 一般講，給于250-2000ml 只能短暫地增加前負(fù)荷和心排血量，但不能長久地升

8、高血壓或預(yù)防低血壓，這與它的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)（較快地再分布到組織間隙或血管外）。研究表明，給于1100ml以上的晶體液與給與250ml相比并無太多的優(yōu)點(diǎn)。在維持血壓和預(yù)防低血壓方面，膠體液比晶體液會(huì)更有效（500ml)。,心血管系統(tǒng),低血壓的治療：在治療方面，晶體液和膠體液在治療腰麻所至的低血壓都有效。給與血管活性藥物預(yù)防低血壓比給與液體會(huì)更有效。（脊麻的低血壓是相對(duì)的容量不足） 單側(cè)腰麻是預(yù)防低血壓的有效手段（從22-53%——

9、5-7%）。（側(cè)孔針、小劑量的局麻藥、保持病人20min的側(cè)臥位、局麻藥濃度、比重、注藥速度等都會(huì)影響單側(cè)脊麻的效果）,脊麻對(duì)意識(shí)的影響,許多研究發(fā)現(xiàn)有些病人脊麻后由昏睡傾向接受硬膜外和脊麻的病人對(duì)催眠藥的需求明顯減少可能的機(jī)理：1)阻斷了外周的傳入而降低了網(wǎng)狀系統(tǒng)的活性；2）局麻藥的擴(kuò)散作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持前者。在人類，脊麻的鎮(zhèn)靜作用與麻醉的平面高度有關(guān)。在志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，脊麻的鎮(zhèn)靜作用有雙時(shí)相，第一個(gè)高峰在最高平面出現(xiàn)的時(shí)

10、候，第二個(gè)高峰在麻醉后一個(gè)小時(shí)左右。第二個(gè)高峰的機(jī)理還不是太清楚，可能與局麻藥向大腦內(nèi)擴(kuò)散或心理因素有關(guān)。對(duì)于脊麻病人鎮(zhèn)靜藥的劑量應(yīng)減少。,脊麻原理,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為脊麻的原理較為簡(jiǎn)單的完全的傳導(dǎo)阻滯體覺誘發(fā)電位研究發(fā)現(xiàn)脊麻和硬膜外麻醉后，電位的振幅和潛伏期都無明顯的變化。局麻藥在椎管內(nèi)作用有不同的部位：如在背角和腹角，局麻藥通過鈉通道阻滯作用而抑制電活動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。另外，在神經(jīng)的傳入和傳出活動(dòng)中，鈣離子也起到非常重要的作用。(如

11、注入N-型鈣通道阻滯劑可致細(xì)胞膜超極化，抑制傷害性刺激的傳入而加劇止痛作用）鈉通道阻滯劑也有鈣通道阻滯作用，因此它們的麻醉作用可能也與此有關(guān)。,脊麻原理,在脊髓的背角許多神經(jīng)遞質(zhì)參與到疼痛的傳導(dǎo)中。如P物質(zhì)是背根突觸前的膠質(zhì)細(xì)胞釋放的通過C纖維介導(dǎo)疼痛的重要的神經(jīng)遞質(zhì)。椎管內(nèi)給與局麻藥可抑制P物質(zhì)的釋放和非競(jìng)爭(zhēng)性的抑制它與受體的結(jié)合。抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)在傷害性刺激的傳導(dǎo)中也起非常重要的作用，局麻藥可抑制γ-咯氨酸的攝取和清除。因此局麻

12、藥的作用機(jī)理除了離子通道阻滯作用外，還通過對(duì)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)的影響等許多復(fù)雜的因素而起作用。,傳統(tǒng)的觀念局麻藥阻滯神經(jīng)根的鈉通道和電活動(dòng)的傳導(dǎo)。但也存在其他方面的機(jī)理： 研究發(fā)現(xiàn)：1）即使神經(jīng)未被局麻藥完全的阻斷，感覺功能也可以完全喪失（例如即使未阻斷小纖維的傳導(dǎo)，皮膚的溫度感也會(huì)消失）；2）在麻醉區(qū)雖然達(dá)到了外科麻醉深度，但體覺誘發(fā)電位的變化卻不大；因此提出了新的理論, 大部分外周神經(jīng)的感覺信息的傳導(dǎo)是由電位后和震蕩后的代碼

13、傳遞的。,脊麻原理,脊麻原理,以前的研究證實(shí)低濃度的局麻藥在不抑制動(dòng)作電位的情況下可抑制電位后和震蕩后coding的出現(xiàn)，局麻藥干擾代碼的傳遞可 能是脊麻的主要機(jī)理之一。,臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌：病人拒絕；體位難以維持；顱內(nèi)壓高相對(duì)禁忌：凝血障礙；局部感染；嚴(yán)重的低血容量；無經(jīng)驗(yàn)；原先具有的神經(jīng)系統(tǒng)疾患（只是從法學(xué)上考慮，非醫(yī)學(xué)禁忌）,臨床應(yīng)用,穿刺針的改進(jìn)：細(xì)針：25-30G,25-26G 較為滿意。針尖的形狀

14、：50年代Haraldsons and Whitacre 分別推出針尖樣針和錐形針，開口都小于針的內(nèi)徑，腦脊液回流慢，后來sprotte針 開口大于內(nèi)徑（內(nèi)徑0.35mm，截面積0.096mm2,開口1.7*0.32mm, 面積0.544mm2),但穩(wěn)定性差，并且可能會(huì)一半開口留在外面. 理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)觀察，開口面積和內(nèi)腔面積相等最好。,,,臨床應(yīng)用,平面調(diào)控 比重是影響局麻藥擴(kuò)散的主要因素。重比重受體位影響，輕比重可控性差。

15、年齡大的可能平面高，身體指數(shù)（BMI)（體重/身高2）有影響，BMI 大的病人可能平面高。藥物的容量和濃度影響不大，藥物的總劑量時(shí)影響的主要因素。Collessen and Stien stra 發(fā)現(xiàn)，將局麻藥加溫到37度，比室溫下平面高，可控性好。OlsenL2-3 和L4-5間隙無異常,臨床應(yīng)用,Ambulatory anesthesia 由于較細(xì)的筆尖樣針的引入，頭痛的發(fā)生率明顯下降，所以脊麻用于門診手術(shù)已經(jīng)非常普遍。理想

16、的麻醉劑具有起效快，效果確實(shí)，同時(shí)還要有消退快，病人能迅速恢復(fù)行走能力和排便能力。研究表明，它的重要的決定因素是局麻藥的劑量而不是局麻藥的濃度和容量（當(dāng)他們?cè)?0倍的范圍內(nèi)變化時(shí)對(duì)效能和恢復(fù)影響不大）。,不幸的是，門診病人局麻藥的劑量選擇非常困難，不同個(gè)體的藥代和藥效學(xué)的巨大差異很難根據(jù)個(gè)體的參數(shù)（如年齡和身高等）來選擇麻醉藥的劑量。門診病人的離院標(biāo)準(zhǔn)近來研究的比較多。以前比較重視的排小便的能力是影響病人及時(shí)離的因素，但近來的研究表明

17、，低危病人（如非盆腔手術(shù)、無尿儲(chǔ)留病史）并不需要病人恢復(fù)排便能力后再離院。高危病人應(yīng)該做膀胱超聲監(jiān)測(cè)尿容量并決定是否行導(dǎo)尿。,臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用（局麻藥）,利多卡因：利多卡因已成為脊麻中最常用的選擇藥物。自從1945年傳入以來，利多卡因因?yàn)榘踩约捌占暗脑蚴艿胶荛L一段時(shí)間的喜愛，但因?yàn)闀簳r(shí)性神經(jīng)綜合癥（transient neurological symptoms，TNS)的出現(xiàn)，近來有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。TNS 與脊麻使用利多卡因有著明確

18、的關(guān)聯(lián)，有20%的病人出現(xiàn)TNS。目前研究尋找能夠適合門診病人麻醉（起效快、效能佳、恢復(fù)快）并且沒有TNS的替代局麻藥。,臨床應(yīng)用（局麻藥）,布比卡因: 它是利多卡因外的最多選擇。 幾乎無TNS 的發(fā)生。小劑量的可用于門診的手術(shù)。當(dāng)使用小劑量 (≤10mg)布比卡因時(shí)，可以達(dá)到相同有效劑量的利多卡因的效果同時(shí)不影響膀胱的排便功能和出院時(shí)間。,臨床應(yīng)用（局麻藥）,羅派卡因: 它是新的脂溶性較強(qiáng)的局部麻醉藥，具用良好的運(yùn)動(dòng)和感覺分離功能，

19、效能是布比卡因的50-60%， TNS的發(fā)生率也很低（類似布比卡因）。它的低效能可能有利于快速的恢復(fù)。但研究表明，等效（2：1）劑量的羅派卡因與布比卡因具有相同的恢復(fù)時(shí)間。事實(shí)上，等效劑量的羅派卡因與布比卡因相比并無太大優(yōu)點(diǎn)。,臨床應(yīng)用（局麻藥）,普魯卡因：普魯卡因時(shí)最早合成的局麻藥(1904)早在1900年左右就用于脊麻。普魯卡因的臨床性能穩(wěn)定，作用時(shí)間也比較短，但由于它用于脊麻時(shí)的一些并發(fā)癥和較高的失敗率逐漸被利多卡因所替代。普魯卡

20、因脊麻后病人惡心和嘔吐的發(fā)生率比其它的局麻藥要高，原因不明。目前劑量反應(yīng)的研究和利多卡因比較的資料不多。最近有人比較了100mg 的重比重普魯卡因和50mg的利多卡因在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的效果，發(fā)現(xiàn)普魯卡因的麻醉失敗率較高（17%:3%）和高的惡心發(fā)生率（17%:3%），但TNS的發(fā)生率明顯低于利多卡因(6%:24%)，因此，最近的資料不大支持普魯卡因用于脊麻 (失敗率高、恢復(fù)慢和TNS)。,局麻藥的劑量決定了脊麻效果和離院時(shí)間，但最近對(duì)加

21、入添加劑降低局麻藥的劑量一改善脊麻的效果和改善離院時(shí)間的研究較多，大家的興趣也較大?？蛇x擇的藥物有許多，但它們的劑量反應(yīng)、對(duì)急慢性疼痛的效果和神經(jīng)毒性等方面還不是完全的清楚，因此，以下僅介紹研究比較多并且得到肯定的藥物。,臨床應(yīng)用(添加劑）,臨床應(yīng)用(添加劑）,Vasoconstrictors腎上腺素和苯腎上腺素：由血管收縮和直接作用于脊髓的α-腎上腺素受體而起作用，腎上腺素?zé)oTNS的報(bào)道但有馬尾神經(jīng)綜合癥的報(bào)道，本腎上腺素發(fā)生TNS

22、的幾率增加10倍。因此脊麻時(shí)使用血管收縮藥是安全和有效的，但在門診病人是不主張應(yīng)用的，主要是由于它的延長病人的離院時(shí)間和潛在的TNS。,臨床應(yīng)用(添加劑）,Opioids椎管內(nèi)給與鴉片類制劑可以選擇性的抑制傷害性刺激的中樞傳導(dǎo)但并不影響體覺誘發(fā)電位。由于脂溶性的鴉片類藥具有起效快、作用時(shí)間中等和發(fā)生延遲性呼吸抑制的幾率較小等優(yōu)點(diǎn)，而水溶性的如嗎啡 則不具備這些優(yōu)點(diǎn)，因此脊麻中加入鴉片類主張用脂溶性的，芬太尼和蘇芬太尼是臨床上最常用

23、的藥麻時(shí)的鴉片類制劑。,臨床應(yīng)用(添加劑）,臨床研究證實(shí)椎管內(nèi)給與芬太尼可以產(chǎn)生選擇性的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用。 但在豬的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn) 鴉片類的全身吸收作用可能是主要機(jī)理。因?yàn)樘K芬太尼具有很高的脂溶性，它在脊髓有很大的分布容積，在豬很快被脊髓的血管吸收和分不到硬膜外腔中。這個(gè)研究表明可能椎管內(nèi)極少量的蘇芬太尼與脊髓上的鴉片受體起作用，因此提出疑問椎管內(nèi)給與鴉片類是否有必要。,臨床應(yīng)用(添加劑）,椎管內(nèi)注入芬太尼具有劑量依賴性，最低有效劑量是10

24、 μg ，呼吸抑制也具有劑量依賴性，當(dāng)劑量大于25 μg 后呼吸抑制的發(fā)生率明顯增加。芬太尼可抑制體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)性疼痛但不增加交感神經(jīng)的阻滯。最佳劑量范圍（達(dá)到最佳效果但呼吸抑制和尿儲(chǔ)留達(dá)發(fā)生率最低）是10-25 μg 。（5mg 布比卡因+10 μg 芬太尼=7.5mg 布比卡因，但后者使病人出院時(shí)間延長187-202min）。,α2-Adrenergic agonists 可樂定研究的較多，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用，但其副作用也具

25、有劑量依賴性（如低血壓、心動(dòng)過緩和鎮(zhèn)靜），它不具有鴉片類制劑的呼吸抑制和皮膚搔癢的副作用，尿儲(chǔ)留的發(fā)生率也較低，可樂定抑制傷害性刺激從Aγ纖維和C纖維的傳導(dǎo)，與局麻藥具有協(xié)同作用，最佳劑量是15-45μg。,臨床應(yīng)用(添加劑）,臨床應(yīng)用(添加劑）,膽堿酯酶抑制劑：椎管內(nèi)給與膽堿酯酶抑制劑如新斯的明可抑制內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的分解，乙酰膽堿具有止痛作用。（疼痛刺激、全身給與阿片類和α2 受體興奮劑可刺激它的釋放，同時(shí)，乙酰膽堿也促使NO

26、的釋放）新斯的明的最低有效劑量在外科病人是10μg ,而在志愿者是50 μg ，惡心嘔吐發(fā)生率較高，大劑量還可引起下肢無力，但不引起鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚搔癢和血流動(dòng)力學(xué)的變化。由于其較高的惡心和嘔吐發(fā)生率和延遲的恢復(fù)，因此目前不太主張將新斯的明作用添加劑。,臨床應(yīng)用(添加劑）,Agent Dosage Typical anesthetic effect

27、 Typical effect on recoveryFentanyl 10-25μg 25%increase in duration of surgical None

28、 anesthesia 33% increase in anesthetic success with small dosage of local anesthetic 60%

29、incidence of easily treated pruritusClonidine 200 μg Po 30% increase in duration of surgical None or 15-45 μg anesthesia 29% increas

30、e in duration of motor block 37% increase in anesthetic success with small dosage of local anesthetic

31、 Mild perioperative sedation and decrease in heart rate and blood pressure,,,,臨床應(yīng)用(添加劑）,Agent Dosage Typical anesthetic effect Typical effect

32、on recoveryEpinephrine Dose-related increase in Dose-related increase in 0.1-0.6mg surgical anesthesia and time until recovery of

33、motor block the same or greater magnitudeNeostigmine Dose-related increase in Dos

34、e-related increase in 6.25-50 μg surgical anesthesia and time until recovery of motor block the same or greater

35、 Dose-related increase in magnitude nausea and vomiting,,,,,,,臨床應(yīng)用(硬膜外復(fù)合脊麻）,技術(shù)和設(shè)備（四種方式同腔、側(cè)孔、后孔、雙腔）應(yīng)用并發(fā)癥 1 脊麻失敗 2 硬麻失敗 3 硬膜外藥物的

36、椎管內(nèi)效應(yīng) the diameter of the subarachnoid space decreased to 25% after 10ml saline was injected through an epidural catheter.可致脊麻平面升高2個(gè)脊階段，但有時(shí)間（5-20min) 限制。 未解決的問題：硬膜外的實(shí)驗(yàn)劑量的問題,九十年代初由于微導(dǎo)管引入的連續(xù)脊麻報(bào)道較多，后來“馬尾神經(jīng)綜合癥的”報(bào)道，原因不明，但未發(fā)現(xiàn)

37、可能與劇麻藥有關(guān)，懷疑是微導(dǎo)管的原因，因此FDA收回了501K型微導(dǎo)管的批準(zhǔn)文號(hào)。因此有人誤解連續(xù)脊麻是不安全的。技術(shù)和設(shè)備 最近提出了外套針和導(dǎo)管應(yīng)用并發(fā)癥 馬尾神經(jīng)綜合癥的可能原因是maldistribution of large dose of local anesthetics.發(fā)生率0.1-0.66%。預(yù)防1）使用小劑量局麻藥，2）調(diào)整病人體位防止藥物在骶尾部積聚，3）頭向置管，勿置入太多，防導(dǎo)管misdirectio

38、n. 感染：導(dǎo)管放置時(shí)間不超過96小時(shí),臨床應(yīng)用（連續(xù)脊麻）,Transient Neurologic Symptoms TNS是向臀部或下肢放射的腰背痛，主要在脊麻后尤其是使用利多卡因的病人（前瞻性研究的資料表明發(fā)生率4-33%），與利多卡因的劑量、比重、和稀釋度關(guān)系不密切。典型的是在給藥后2-36小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)2-3天，程度在3-4/10。具有自限性，非甾體類抗炎止痛藥對(duì)之有效。 TNS的機(jī)理上不是太清楚，與

39、馬尾神經(jīng)綜合癥不同的是TNS 不引起感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能障礙。影像學(xué)上沒發(fā)現(xiàn)有脊髓和神經(jīng)根的變化，同時(shí)，體覺誘發(fā)電位、肌電圖、傳導(dǎo)速率等電生理的研究也沒發(fā)現(xiàn)有異常。 試驗(yàn)的資料發(fā)現(xiàn)當(dāng)濃度〉1%時(shí)容易發(fā)生，但在臨床上0.5%的濃度也可出現(xiàn)，因此是否是利多卡因引起的還有待于進(jìn)一步的探討，另外，局部扳基點(diǎn)的注射和抗炎止痛藥有效也不支持是神經(jīng)損傷所至的疼痛，因此，TNS的潛在的原因可能有穿刺針的損傷、病人的因素、肌肉的痙攣、脊纖維扳基點(diǎn)的

40、病變等。總之，TNS 原因尚不是太清楚，有待于進(jìn)一步的研究確定的它的發(fā)生機(jī)理。,脊麻并發(fā)癥,脊麻并發(fā)癥,局麻藥的神經(jīng)毒性 動(dòng)物資料：Ready 1985年的資料，臨床使用濃度的利多卡因、布比卡因、氯普魯卡因和地卡因兔椎管內(nèi)注入后未發(fā)現(xiàn)有組織病理學(xué)和神經(jīng)功能方面的改變，即使是使用高濃度（8%的利多卡因和1%的地卡因）也沒有這方面的改變。大部分局麻藥增加脊髓的血流，羅哌卡因則降低血流（具用劑量依賴性）。 最近用新的方法研究

41、局麻藥的電生理毒性發(fā)現(xiàn)，5%的利多卡因和0.5%的地卡因可引起神經(jīng)根的不可逆的傳導(dǎo)阻滯，并且與時(shí)間和劑量有關(guān)。對(duì)離體的脊神經(jīng)根的研究發(fā)現(xiàn)1%和2%的利多卡因抑制神經(jīng)的血流。,脊麻并發(fā)癥,人的資料：大范圍的研究證明，椎管內(nèi)給于局麻藥是安全的。最近的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，脊麻后神經(jīng)損傷的發(fā)生率是0-0.7%。這些結(jié)果還包括病人麻醉本來就具有的神經(jīng)系統(tǒng)的疾患和由于體位而引起的暫時(shí)性的神經(jīng)麻痹。 有些研究也發(fā)現(xiàn)了局麻藥的神經(jīng)毒性，主要在電生理

42、方面如體覺誘發(fā)電位等，但組織病理學(xué)和生理方面的資料還沒有，并且這些研究有待于進(jìn)一步的嚴(yán)格的對(duì)照研究去證實(shí)。,脊麻并發(fā)癥,頭疼的兩種類型;真正的脊麻后頭痛已很少見，（多是硬膜誤刺后頭痛）硬膜外血液補(bǔ)丁仍是最有效的治療手段，可使70%的患者一次注射后疼痛消失。硬膜外給與生理鹽水和其他的膠體液效果不明顯，目前有人在研究使用fibrin glue 等類的物質(zhì)。 現(xiàn)代的研究支持經(jīng)典的PDPH的機(jī)理學(xué)說。 預(yù)防措施：改進(jìn)針的型號(hào)和針

43、尖的形狀。,抗凝劑的問題,有研究認(rèn)為使用抗凝劑是脊麻病人引起脊髓損傷的重要因素，（未使用抗凝劑的病人椎管內(nèi)出血的發(fā)生率是1:220000，因此臨床嚴(yán)格對(duì)照研究比較困難，現(xiàn)在的資料多是小范圍的調(diào)查，個(gè)別的報(bào)道和專家的觀點(diǎn)）。使用抗血小板藥物：一些研究表明，使用長效和短效的抗血小板藥物的病人接受脊麻是安全的。專家的觀點(diǎn)是使用抗血小板藥物的病人行脊麻是安全的，但是也用血腫的報(bào)告，當(dāng)使用抗血小板藥物和其他的抗凝藥聯(lián)合時(shí)候時(shí)要引起重視。,抗凝劑

44、的問題,口服抗凝劑: 研究表明，口服溫和的抗凝劑的病人行脊麻是安全的，一些專家認(rèn)為盡可能的在麻醉前停用口服抗凝劑并使凝血功能恢復(fù)正常。Standard Heparin: 皮下給與肝素后行脊麻是安全的，但也有椎管內(nèi)血腫的報(bào)道?？梢栽诖┐毯蠼o與肝素。,抗凝劑的問題,低分子量肝素： LMWH活性較高，主要影響凝血因子 X, 并且不能用部分凝血或酶時(shí)間監(jiān)測(cè)。一段時(shí)間以來歐洲的專家認(rèn)為圍手術(shù)期使用并不增加脊麻的潛在的危險(xiǎn)性，但美國則有不同的意見

45、，（自從1993年使用以來已有40例的血腫的報(bào)告）可能與美國的用量大和使用頻繁有關(guān)。 使用的指南是：至少在脊麻24小時(shí)后給與LMWH ，如果病人已經(jīng)使用 LMWH, 在脊麻前至少停用高劑量的LMWH (e.g., 1 mg/kg enoxzparin twice daily)12-24小時(shí)。,謝謝大家,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我