胰島素知識(shí)學(xué)習(xí)

1、神經(jīng)外科二區(qū)教學(xué)組楊婷,第九〇四醫(yī)院,中國(guó)人民解放軍,聯(lián)勤保障部隊(duì),胰島素知識(shí)學(xué)習(xí),世界上第一例糖尿病應(yīng)用胰島素治療獲成功,1921年5月，Banting和Best：結(jié)扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提取物具降糖作用1922年1月，多倫多總醫(yī)院一名14歲患嚴(yán)重糖尿病的患兒(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取液的治療患兒高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮體消失精神、體力大大好轉(zhuǎn),糖尿病胰島素治療,1922年1月1日

2、，Banting和Best首次給14歲的糖尿病患兒注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平,潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;5.,另一名糖尿病兒童 Ted Ryder 則因之活至76歲,Leonard Thompson,胰島素的發(fā)現(xiàn)與諾貝爾獎(jiǎng)結(jié)緣,潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;5-6.,為紀(jì)念四位科學(xué)家為糖尿病治療做出的杰出貢獻(xiàn)，將班廷（Ba

3、nting）醫(yī)生的生日（11月14日）定為聯(lián)合國(guó)糖尿病日,目錄,胰島素簡(jiǎn)介胰島素的分類,,,中國(guó)糖尿病藥物注射指南（2016版）解讀我院胰島素使用相關(guān)規(guī)定,,,一、胰島素簡(jiǎn)介,什么是胰島素?,胰島素是人體胰腺β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。 是機(jī)體內(nèi)唯一能直接降低血糖的激素。同時(shí)可促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成。,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激

4、素分子量約為5800道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸顯酸性,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)：葡萄糖氧化 葡萄糖代謝 降低血糖氨基酸 脂肪酸 K+ Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白質(zhì)合成抑制：糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,《 糖尿病學(xué)》許曼音, 2004；54－57,二、胰島素分類,1.按生產(chǎn)來(lái)源分,①動(dòng)物源胰島素②人胰島素③胰島素類似

5、物,2.按作用時(shí)間分,①速效（超短效）②短效③中效④長(zhǎng)效⑤預(yù)混,按來(lái)源分類,,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2017年，,豬胰島素、牛胰島素可用于人類；可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；來(lái)源廣泛，價(jià)格便宜,基因重組技術(shù)合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；有峰值，存在變異性，易致血糖波動(dòng)，作用時(shí)間不夠長(zhǎng),基因工程技術(shù)合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生危險(xiǎn)性低,動(dòng)物源胰島素,,

6、人胰島素,,類似物,,,,,,豬/牛胰島素,,速效胰島素類似物-門冬胰島素,長(zhǎng)效胰島素類似物-地特胰島素,,,預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素30,,1990s,2000s,基因合成 人胰島素,,1980s,,,動(dòng)物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,更好的模擬生理- 更安全、更方便,改善免疫原性 減少過敏反應(yīng),補(bǔ)充外源性胰島素- 控制血糖,,,第1代胰島素,第2代胰島素,第3代胰島素,1921,胰島素家族人丁興旺,

7、15,www.themegallery.com,,賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）(速秀霖--國(guó)產(chǎn)）門冬胰島素（諾和銳）（無(wú)色澄清）,普通胰島素（RI）甘舒霖R 優(yōu)必林R諾和靈Ｒ （無(wú)色澄清）,諾和靈N（NPH）甘舒霖N 優(yōu)必林N（白色混懸）,甘精胰島素、地特胰島素（無(wú)色澄清）,諾和銳30 諾和靈30R（50R） 優(yōu)泌林70/30.優(yōu)泌樂25 （50）（白色混懸）,速效胰島素類似物,短效胰島素,中效胰島素,長(zhǎng)效胰島素,預(yù)混胰島素,按作用

8、時(shí)間分類,與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)：,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),餐時(shí)注射，靈活方便 更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 顯著減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 更安全，更少發(fā)生耐藥 胰島素泵中使用更安全,長(zhǎng)效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),與中效人胰島素相比，長(zhǎng)效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)：,降糖作用平穩(wěn)，減少血糖波動(dòng) 作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，一次注射可有效 降低全天血糖水平 控制空腹血糖效果更好 低血糖減少 地特胰島素：唯一具有體重優(yōu)勢(shì)的

9、胰島素,預(yù)混胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),更少的夜間和嚴(yán)重低血糖,餐前立即注射、靈活方便,更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血紅蛋白,常用胰島素及其作用特點(diǎn),,,類別,起效時(shí)間,峰值時(shí)間,作用持續(xù)時(shí)間,,,,短效胰島素（RI）,15-60min,,,,速效胰島素類似物（門冬胰島素）,速效胰島素類似物（賴脯胰島素）,中效胰島素（NPH）,長(zhǎng)效胰島素（PZI）,長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）,長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）,預(yù)混胰島素（

10、HI30R，HI70/30）,預(yù)混胰島素（50R）,預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素30）,預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素25）,預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素50）,10-15min,10-15min,2.5-3h,3-4h,2-3h,3-4h,0.5h,0.5h,10-20min,15min,15min,2-4h,1-2h,1-1.5h,5-7h,8-10h,無(wú)峰,3-14h,2-12h,2-3h,1-4h,30-70mi

11、n,30-70min,16-24h,16-24h,14-24h,10-24h,14-24h,長(zhǎng)達(dá)24h,長(zhǎng)達(dá)30h,長(zhǎng)達(dá)20h,13-16h,4-5h,4-6h,5-8h,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿,,,胰島素與飲食的時(shí)間配合,,,,短效人胰島素,,速效胰島素類似物,餐前30分鐘內(nèi)注射,緊鄰餐前，必要時(shí)餐后立即注射無(wú)需餐前等待,預(yù)混人胰島素,預(yù)混胰島素類似物,忘記注射胰島素該如何處理,21,忘記注射胰島素該如何處理,

12、,,,忘記注射情況,處理方法,使用速效胰島素類似物,餐后即刻注射,,切不能把早晚兩次預(yù)混胰島素合并成一次在晚餐前注射,糖尿病天地.2014.06,,,,,,,,,,三.中國(guó)糖尿病藥物注射指南,,,5,1,2,3,4,5,6,注射部位的選擇,注射部位的輪換,注射部位的消毒和檢查,注射部位的捏皮,針頭留置時(shí)間,進(jìn)針角度,7,注射器材的規(guī)范廢棄針頭重復(fù)使用的危害,注射技術(shù),注射部位的選擇,腹部：恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍

13、周2.5cm以外的雙側(cè)腹部；雙側(cè)大腿前外側(cè)的上1/3；雙側(cè)臀部外上側(cè)；上臂外側(cè)的中1/3。,推薦：1.餐時(shí)注射短效胰島素等，最好選擇腹部。2.希望減緩胰島素的吸收速度時(shí)，可選擇臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風(fēng)險(xiǎn)。3.給兒童患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿。,注射部位的輪換,注射部位不同，其胰島素吸收速率不同。必須嚴(yán)格遵守“每天同一時(shí)間，注射同一部位”“每天不同時(shí)間，注射不同部位”或“左右輪換”,推薦：

14、1.一種已證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將腹部注射部位分為四個(gè)等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域）每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針方向輪換。2.在任何一個(gè)等分區(qū)域注射時(shí)，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1cm（或大約一個(gè)成人手指的寬度）的方式進(jìn)行系統(tǒng)性輪換，以避免重復(fù)組織創(chuàng)傷。,注射部位的檢查和消毒,推薦：1.患者應(yīng)于注射前檢查注射部位。2.患者不可在皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染的部位注射。3.注射時(shí)，應(yīng)保持注射部位的清潔

15、。4.當(dāng)注射部位不潔凈或患者處于感染易于傳播的環(huán)境（如醫(yī)院或療養(yǎng)院）注射前應(yīng)消毒注射部位。5.患者不可隔衣注射。,注射部位的捏皮,推薦：1.應(yīng)當(dāng)分別檢查每個(gè)注射部位，并結(jié)合所用的針頭長(zhǎng)度，以決定是否需要捏皮。2.捏皮時(shí)力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛。3.不能用整只手來(lái)提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起；最佳順序應(yīng)當(dāng)是： 1）捏皮。2）與皮膚表面成90°緩慢注射胰島素。3）拇指按鈕完全推下后（用胰島素筆注

16、射時(shí)），讓針頭在皮膚內(nèi)停留10s。4）以刺入時(shí)的相同角度拔出針頭。5）松開捏皮。,進(jìn)針角度,4mm,5mm,8mm,12.7mm,推薦：1.使用較短（4或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無(wú)需提起皮膚，并可90°進(jìn)針。2.使用較長(zhǎng)（≥6mm）的針頭時(shí)，需要捏皮和（或）45°進(jìn)針以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)。,針頭留置時(shí)間,推薦：1.使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10s，從而確保藥物全部被注入體

17、內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。藥物劑量較大時(shí)，有必要超過10s。2.與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無(wú)需在皮下停留10s即可拔出。,31,推薦：1．醫(yī)護(hù)人員和患者必須熟知國(guó)家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定。2．所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療開始，就應(yīng)教會(huì)患者如何正確廢棄注射器材。3．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務(wù)人員（如垃圾收運(yùn)工和清潔工）的不良事件。4．任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾

18、桶或者垃圾場(chǎng)。,注射器材的規(guī)范廢棄,針頭重復(fù)使用的危害,推薦：1.注射筆用針頭應(yīng)一次性使用。2.應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用和脂肪增生之間及重復(fù)使用與疼痛及出血之間的相關(guān)性。,所有型號(hào)一次性注射筆用針頭僅限一次性使用，在完成注射后應(yīng)立即卸下，當(dāng)患者自我注射時(shí)，套上外針帽后廢棄，而不應(yīng)留置在胰島素筆上。這樣可避免空氣（或其他污染物）進(jìn)入筆芯或筆芯內(nèi)藥液外溢，進(jìn)而影響注射劑量的準(zhǔn)確性，有助于平穩(wěn)控制血糖，并最終減少醫(yī)療費(fèi)用。,考核、評(píng)優(yōu),推薦

19、：1.已開封的瓶裝胰島素筆芯可在室溫（0-25 ℃）下保存（保存期為開啟后1個(gè)月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）2.未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)存在2-8 ℃的環(huán)境中，切勿冷凍,胰島素注射相關(guān)問題胰島素貯存,考核、評(píng)優(yōu),推薦：1.翻轉(zhuǎn)是指將注射筆或筆芯上下充分顛倒，滾動(dòng)是指在手掌之間的水平旋轉(zhuǎn)。一種基于循證的方法是在室溫下5s內(nèi)雙手水平滾動(dòng)胰島素筆芯10次，然后10s內(nèi)上下翻轉(zhuǎn)10次。2.每次滾動(dòng)和翻轉(zhuǎn)后，肉眼檢查確認(rèn)胰島素混懸

20、液是否充分混勻，如果筆芯中仍然有晶狀物存在，則重復(fù)操作。3.應(yīng)當(dāng)避免劇烈搖晃，這會(huì)產(chǎn)生氣泡，降低給藥的準(zhǔn)確性，胰島素應(yīng)避免高溫、光照或劇烈晃動(dòng)。4.如果室溫超過30 ℃，正在使用的胰島素應(yīng)當(dāng)貯存在冰箱中。注射前，應(yīng)當(dāng)使其回暖。比如可在手掌之間滾動(dòng)使其回暖。,胰島素混勻,,胰島素漏液,1.由于針頭和胰島素筆芯之間密封不良導(dǎo)致藥液從注射筆漏出；2.針尖漏液；3.皮膚漏液。,推薦：針尖漏液：從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出需停

21、留10s，以便將按壓力通過所有的注射筆部件傳遞到胰島素筆芯。皮膚漏液：從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出需停留10s。這使這使注射藥物有足夠時(shí)間分散于組織中和或）在組織內(nèi)擴(kuò)散。,規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)步驟（胰島素筆）,小結(jié)--注射部位規(guī)范檢查3要素,一、根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位。推薦：使用短效胰島素或中效混合的胰島素時(shí)，優(yōu)先考慮的注射部位是腹部。對(duì)于中長(zhǎng)效胰島素，例如睡前注射的中效胰島素，最合適的注射部位是臀部或大腿。,

22、二、定期檢查注射部位。推薦方法：每次注射前檢查注射部位，判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、眼膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染部位。如果發(fā)現(xiàn)皮膚硬結(jié)，應(yīng)確認(rèn)硬結(jié)部位及大小，避開硬結(jié)注射。,三、定期輪換注射部位。推薦方法：每天同一時(shí)間注射同一部位。每周左右輪換注射部位。每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)至少相距1cm。避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。,38,我院胰島素使用相關(guān)規(guī)定,床號(hào)、姓名、開啟日期及時(shí)間胰島素標(biāo)簽,39,40,41,42,謝謝