胃癌及胃其它占美位病變

1、胃癌及胃其它占位病變,天鐵醫(yī)院放射中心 王獻(xiàn)忠,內(nèi)容,要求掌握的內(nèi)容 胃癌 胃良性腫瘤（平滑肌瘤） 胃息肉 了解的內(nèi)容胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤） 胃底靜脈曲張（靜脈瘤） 胃石等,胃癌,概述胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。 男：女＝2：1。一般發(fā)病年齡在40~60歲，青壯年發(fā)病并不少見。 早期癥狀并不明顯特異，上腹部隱痛不適、食欲不振、惡心嘔吐，常吐出棕褐色食物殘?jiān)?。晚期出現(xiàn)貧血、上腹腫塊、惡病質(zhì)、糞便

2、潛血持續(xù)陽性等。 胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，以胃小彎胃竇部最常見，賁門胃底區(qū)占第二位。,,胃癌的影像檢查長(zhǎng)期以來胃癌診斷主要依靠上消化道鋇餐及胃鏡和胃鏡下活檢，但這兩種方法在顯示病變的腔外擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移方面存在局限性。 橫斷面CT圖象可清晰顯示胃的解剖區(qū)域、前后壁和大小彎等，尤其與鄰近器官的比鄰關(guān)系非常清晰，具有獨(dú)特的顯示胃腔內(nèi)面、胃壁本身和腔外情況的能力。胃癌的CT檢查從80年代逐步開展起來，近些年隨著高分辨率CT、多層

3、螺旋CT的出現(xiàn)及新的掃描方法及多種重建技術(shù)的使用，CT在胃癌的診斷、分期、術(shù)前評(píng)估等方面體現(xiàn)出暫新的價(jià)值。,早期胃癌,癌組織的浸潤深度僅限于粘膜層及粘膜下層，不管腫瘤范圍及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ⅰ型：隆起型—腫瘤呈類圓形突向胃腔，高度超過5mm，邊界清楚，基底寬，表面粗糙，表現(xiàn)為小而不規(guī)則的充盈缺損，邊界清楚 Ⅱ型：表面型—三個(gè)亞型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超出5mm，見胃小區(qū)和胃小溝破壞呈不規(guī)則的顆粒狀雜

4、亂影，有輕微的凹陷和僵直，多數(shù)界限較清楚 Ⅲ型：凹陷型—凹陷超過5mm，顯示形態(tài)不整、邊界清的龕影，周圍粘膜皺襞截?cái)唷㈣茽?、融?早期胃癌的異常影像學(xué)表現(xiàn),形態(tài)異常：限局性變形，胃角切跡開大 邊緣異常： 邊緣突出 邊緣呈直線狀 邊緣凹陷 邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀 張縮性異常 胃壁硬化,早期胃癌的異常影像學(xué)表現(xiàn),粘膜面的異常：-- 表淺凹陷 限局性隆起 --胃小區(qū)紊亂粗大不整，破壞消失，顯示顆粒狀凹凸 --粘

5、膜皺襞集中中斷，尖端變細(xì)、變粗、融合等,,,m 粘膜層 mm粘膜肌層 sm 粘膜下層,pm 肌層 ss 漿膜下層 s 漿膜,,,賁門胃底早期癌（Ⅰ型）,,,,Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌,,,早期胃癌I+IIa型,,,早期胃癌 Ⅰ型,,,早期胃癌Ⅰ型,,,胃底部早期癌 Ⅲ型,,,胃角前壁早期癌Ⅱc型,,,胃角小彎的Ⅱc型早癌。薄層法顯示病變的淺鋇斑和周邊粘膜

6、狀態(tài)和胃小區(qū)的消失。,,胃體上中部后壁近小彎側(cè)大范圍的Ⅱb型早期胃癌。 薄層法顯示出粘膜面的凹凸不平和胃小區(qū)的消失。 可以顯示出病變的范圍。,,,,,,,,Ⅱc型早期胃癌,進(jìn)展期胃癌,肉眼形態(tài)表現(xiàn)：分為腫塊形成、浸潤硬化、惡性潰瘍 X線分型： 蕈傘型：相當(dāng)于BorrmannⅠ型 潰瘍型：相當(dāng)于BorrmannⅢ型 浸潤型：相當(dāng)于BorrmannⅣ型,進(jìn)展期胃癌,Borrmann分型 Ⅰ型：(隆

7、起型) 結(jié)節(jié)狀、蕈傘狀、息肉狀腫塊，表面凹凸不平，基底部與周圍胃壁分界清楚 Ⅱ型：(局限潰瘍型) 癌腫形成明顯的腔內(nèi)潰瘍，周邊隆起環(huán)堤與周圍胃壁分界清 Ⅲ型：(浸潤潰瘍型) 潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，與周圍胃壁分界不清，外緣呈斜坡狀外侵 Ⅳ型：(浸潤型) 胃腔狹窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形態(tài)不規(guī)則,,Borrmann I型限局性充盈缺損。外形不整，分葉狀。 表面不光滑，其中的潰瘍或糜爛可形成較小的龕影。 基底多

8、呈山田Ⅱ、Ⅲ型。 基底周圍胃壁柔軟，與腫瘤有明顯分界,,,進(jìn)展期胃癌（BorrmannⅠ）,,Borrmann Ⅱ型正面觀：不規(guī)則龕影，周邊可見指壓痕狀凹入和裂隙征。潰瘍底有大小不等的結(jié)節(jié)。 切線位：環(huán)堤外緣銳利，雙對(duì)比相表現(xiàn)為環(huán)形的細(xì)白線；加壓相可以顯示清楚的環(huán)堤外緣。周圍粘膜糾集，其尖端中斷于此處。環(huán)堤與正常胃壁境界清楚，呈直角或銳角。 “半月綜合征”。,半月綜合征,側(cè)面觀所見 大而淺的龕影呈半月形，內(nèi)緣顯示多個(gè)尖角及

9、特征性的指壓跡征和裂隙征 潰瘍位于胃腔輪廓內(nèi) 周圍不規(guī)則癌性隆起呈環(huán)堤環(huán)繞，境界銳利 是潰瘍型胃癌的典型征象。,,,Borrmann Ⅱ型胃癌進(jìn)展期,,Borrmann Ⅲ型潰瘍形狀與Ⅱ型者相似。 此型胃癌環(huán)堤外緣呈斜坡狀隆起，寬窄不均，甚至有部分破壞，x線檢查無論正面觀或側(cè)面觀，均不能顯示銳利的環(huán)堤外緣。 少數(shù)病例加壓檢查也可顯示半月征，但出現(xiàn)率較低，環(huán)堤與胃壁呈鈍角。 因腫瘤附近的胃壁常有癌組織浸潤，表現(xiàn)僵硬并與正常胃

10、壁境界不清。,,,胃角后壁的浸潤潰瘍型癌 BorrmannⅢ型）,,,進(jìn)展期胃癌,,,進(jìn)展期胃癌（BorrmannⅢ）,,Borrmann Ⅳ 型分為局限和彌漫兩型。 胃壁不規(guī)則增厚，胃壁僵硬，邊緣不整。局限或彌漫性胃腔狹窄、變形。 彌漫型者呈典型的革囊胃。 粘膜皺襞增寬、挺直、結(jié)節(jié)狀，加壓不變形。粘膜面有小潰瘍，無明顯的隆起或凹陷。 癌組織侵及粘膜層，則粘膜皺襞和胃小區(qū)廣泛破壞或消失，在雙對(duì)比像上，表現(xiàn)為粗細(xì)不等裂隙和極

11、不規(guī)則溝槽陰影。,,,進(jìn)展期胃癌 （局限性BorrmannⅣ）,,,進(jìn)展期胃癌 （彌漫性BorrmannⅣ型）,胃癌CT表現(xiàn),胃壁增厚： 局限或彌漫，粘膜面凹凸不平 腔內(nèi)腫塊：表面不光滑，分葉、結(jié)節(jié)或菜花狀，表面可有潰瘍 潰瘍：腔內(nèi)潰瘍形成的凹陷邊緣不規(guī)則，底部不光滑，周邊胃壁增厚向胃腔內(nèi)突出 環(huán)堤 ：環(huán)繞癌性潰瘍周圍的堤狀隆起，外緣可銳利或不清楚，需要判斷環(huán)堤與胃壁關(guān)系 胃腔狹窄：胃壁增厚基礎(chǔ)上的胃腔狹窄，非對(duì)稱性狹

12、窄，胃壁僵硬且不規(guī)則,胃癌CT表現(xiàn),粘膜皺襞改變：粘膜皺襞在CT橫斷面圖象上表現(xiàn)為類似小山嵴狀的粘膜面隆起，連續(xù)層面顯示嵴狀隆起間距和形態(tài)出現(xiàn)變化，間距逐漸變窄、融合、消失標(biāo)志著粘膜皺襞的集中、中斷和破壞等改變。 胃壁異常強(qiáng)化： 粘膜面病灶在注射造影劑35-45s即可明顯強(qiáng)化，而侵及肌層的病變，強(qiáng)化高峰時(shí)間在50-60s 之后出現(xiàn)，較正常胃壁強(qiáng)化明顯且時(shí)間延長(zhǎng)。,,,,,,,,,,,,,,,胃癌術(shù)后復(fù)發(fā),胃良、惡性潰瘍鑒別,龕影本身形態(tài)

13、、潰瘍底部形態(tài)鑒別 環(huán)堤（癌堤）與水腫帶 黏膜糾集與黏膜集中 到達(dá)潰瘍口部與截?cái)嗥茐?黏膜皺襞尖端形態(tài) 周圍病變范圍大小,胃癌的鑒別診斷,滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底靜脈曲張 惡性淋巴瘤：Ⅱc樣淺凹陷、不規(guī)則的多發(fā)潰瘍、巨大皺襞與隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸潤對(duì)胃壁的柔軟性影響不重。類癌：X線具有粘膜下腫瘤的特征，其形態(tài)演變過程為：山田Ⅰ型隆起→類似早癌Ⅰ、Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc型隆起→類似進(jìn)展期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的潰瘍

14、。轉(zhuǎn)移瘤：典型表現(xiàn)為“牛眼征” ，需要與BorrmannⅡ、Ⅲ型進(jìn)展期胃癌相鑒別。異位胰腺腺：多發(fā)生于胃竇部大彎側(cè)，X線具有粘膜下腫瘤的特點(diǎn):半圓形隆起或盤形隆起，中心凹陷。 急性胃潰瘍：頗似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌。,胃良性腫瘤,,胃平滑肌瘤,概述平滑肌瘤是胃部最常見的良性腫瘤，為胃壁膨脹性生長(zhǎng)的腫塊。 占非上皮性良性腫瘤60~70%，大小不等，從米粒大小到10cm以上，多數(shù)<5cm男多于女，好發(fā)于50~

15、60歲。多發(fā)生于固有肌層，少數(shù)發(fā)生于粘膜肌層、胃血管壁平滑肌 分為胃內(nèi)型、壁內(nèi)型、胃外型，以前兩者為多。 惡變率3~6%。,,造影表現(xiàn)X線表現(xiàn)為粘膜下腫瘤的特點(diǎn)，典型者為半圓形邊緣光滑的山田Ⅰ型隆起，可有橋形皺襞。 胃內(nèi)型可為山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少數(shù)胃內(nèi)生長(zhǎng)者形成帶蒂的隆起。胃外型僅僅表現(xiàn)為胃外壓迫性改變。,,ＣＴ表現(xiàn)平滑肌瘤均為發(fā)生于胃壁并向胃腔內(nèi)或/和腔外突出的腫塊，邊界清楚，密度均勻，胃粘膜受推壓變薄，

16、但其完整性良好。 增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊內(nèi)側(cè)胃粘膜面形成連續(xù)的弧線性強(qiáng)化征為其特征性ＣＴ表現(xiàn)。,,,胃平滑肌瘤 （腔內(nèi)外型）,,,胃平滑肌瘤 （胃外型）,,,胃平滑肌瘤,胃息肉分類,胃息肉是一組起源于粘膜的隆起性病變，常見者可有以下各種： 增生性患肉：也叫炎性息肉。直徑10mm，基底較寬或帶蒂。表面呈顆粒狀。多見于胃竇偏小彎側(cè)。直徑大于20mm時(shí)可有癌變。男性多于女性，多見于50一70歲，常伴有低酸。,,,多發(fā)胃息肉,,,

17、胃息肉CT,,,,胃息肉CT重建,,,,,胃腸道息肉病,,,胃腸道息肉病,,,胃腸道息肉病,,,胃腸道息肉病,,,,,胃腸道息肉病病理圖片,胃腸道息肉病,家族性息肉?。憾嘁娪谖傅缀臀阁w。直徑在5mm以下，無蒂半圓形，密集多發(fā)。多見于學(xué)齡兒童和青年。無癌變。 Peutz—Jeghers綜合征: 約25％胃內(nèi)可見息肉。小者數(shù)毫米．大者30mm左右，較大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型。表面有顆粒或帶分葉。常見于青少年，易癌變。 Cronk

18、hite—Canada綜合征：結(jié)腸之外胃內(nèi)比較多見。直徑多在20mm左右。帶蒂或無蒂。多發(fā)、散在。本癥除胃息肉外，胃粘膜可有不規(guī)則的粗大變形。 青年息肉?。?胃內(nèi)可有大小不等的息肉，直徑2—3mm至30一40mm。帶蒂或無蒂，多密集存在，或呈較大的隆起病變。,,,家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）,,,家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）,,,家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）,,,家族性胃息肉

19、（Peutz-Jeghers綜合征）,胃肉瘤,,胃平滑肌肉瘤,病因病理胃平滑肌肉瘤病理上起源于平滑肌，除多數(shù)病例系由平滑肌瘤轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為原發(fā)惡性。 可分為胃內(nèi)型、胃外型及胃壁型。 胃內(nèi)型主要發(fā)生于粘膜下，向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)；胃外型位于漿膜下，主要向胃外生長(zhǎng)；胃壁型則部分在胃內(nèi)粘膜下，部分在漿膜下，向胃內(nèi)、外生長(zhǎng)，呈啞鈴狀。表面粘膜可發(fā)生潰瘍。,,臨床表現(xiàn)   男女之比為2:1，中老年人多見。 常見的癥狀有惡心、

20、嘔吐、上腹痛、貧血、腫塊與上消化道出血等,,鋇餐X線表現(xiàn)胃內(nèi)型： 粘膜下圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，鄰近粘膜柔軟。 腫瘤表面粘膜皺襞撐平消失，粘膜皺襞可直達(dá)腫塊附近。 蠕動(dòng)達(dá)腫瘤邊緣。 腫瘤基底較寬。 個(gè)別病例見大小不等的潰瘍。,,鋇餐X線表現(xiàn)胃壁型：腫瘤同時(shí)向腔內(nèi)、外生長(zhǎng)，其同內(nèi)外腫塊相連呈啞鈴狀。 胃外型： 1.腫塊向腔外生長(zhǎng)較大時(shí)，胃輪廓呈外壓性凹陷，變形移位及腔內(nèi)充盈缺損或龕影形成。 2.若有胃外巨大腫塊同龕影并存，

21、應(yīng)考慮本型，因胃癌很少有胃外腫塊。胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡內(nèi)見半弧形軟組織腫塊，即使病變靠近賁門也很少累及食管下端。,,CT表現(xiàn)胃腔內(nèi)或向腔外生長(zhǎng)的軟組織腫塊，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則 腫瘤內(nèi)可見出血、壞死、囊性變、潰瘍形成和鈣化 增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，腫瘤還可直接向周圍侵犯胰、結(jié)腸、脾等,,,胃平滑肌肉瘤,,,鑒別診斷   胃底部平滑肌肉瘤與賁門癌的鑒別：   （1）胃底部平滑肌

22、肉瘤胃泡內(nèi)有軟組織腫塊，與賁門癌相同；   （2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近賁門部也很少累及食管，而賁門癌累及食管下端，為診斷賁門癌的依據(jù)。 良惡性平滑肌瘤的鑒別：   （1）如腫塊超過10cm，則惡性可能性較大；   （2）如龕影大而不規(guī)則．或在瘤體中心部位有特征性竇道形成，多為平滑肌肉瘤。   （3）腫瘤在短期內(nèi)發(fā)展快應(yīng)考慮為惡性。,胃淋巴瘤G

23、astric lymphoma,,胃惡性淋巴瘤,病因病理 胃惡性淋巴瘤系指原發(fā)于胃而起源于粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，也可為全身惡性淋巴瘤的一部分。 何杰金病與非何杰金淋巴瘤的影像學(xué)診斷不盡相同，但兩者鑒別困難。,,臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)為有上腹痛、惡心、嘔吐、厭食、上胃腸道出血及上腹部捫及腫塊。 繼發(fā)的胃淋巴瘤則可出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、肝、脾腫大等全身癥狀。,,X線鋇餐表現(xiàn)浸潤型：多數(shù)侵犯胃體及胃竇部，胃腔正?；蜃冃。?/p>

24、胃輪廓光滑或不規(guī)則，有的如浸潤型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定擴(kuò)張能力，與胃癌不同。粘膜較巨大，走行紊亂，類似慢性胃炎，但加壓后粘膜皺襞的形態(tài)固定不變。 腫塊型：其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相似，以菜花狀充盈缺損為主，邊緣清楚，粘膜皺襞粗大、扭曲、交叉，胃的輪廓較光滑完整。 潰瘍型：巨大潰瘍常見，多位于中心，周圍環(huán)堤光滑整齊，酷似潰瘍型胃癌，但后者的環(huán)堤周圍有明顯的指壓跡。粘膜中斷、不規(guī)則,,CT表現(xiàn)胃壁廣泛性或節(jié)段性浸潤增厚，平均可達(dá)4-5cm

25、。胃壁內(nèi)、外緣均不整，內(nèi)緣受侵使胃腔變形、變小，但在胃不同的充盈情況下，其大小、形態(tài)可有改變，提示胃壁尚具有一定的柔軟性。 增厚的胃壁密度均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化一致，其強(qiáng)化程度較皮革樣胃癌CT值低10-20HU。 繼發(fā)性胃淋巴瘤還可發(fā)現(xiàn)腸系膜、后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大等。,,總結(jié)當(dāng)有下列臨床和X線表現(xiàn)存在時(shí)，提示病變可能為 惡性淋巴瘤： 病變廣泛，但蠕動(dòng)和收縮尚存在。 胃部充盈缺損病變，類似蕈傘型胃癌，但臨床一般情況較好。 類似浸潤型胃

26、癌的“皮革胃”，但胃腔并不縮小，而有一定的擴(kuò)張能力。 胃粘膜皺襞廣泛增粗、扭曲，類似慢性胃炎，但加壓后粘膜皺襞形態(tài)固定不變。 胃內(nèi)多發(fā)或廣泛腫塊，可伴有潰瘍，臨床上有其他部位的惡性淋巴瘤。,,胃淋巴瘤（腫塊型）,,,胃淋巴瘤（粗大皺襞型）,,,胃淋巴瘤CT,胃底靜脈曲張 （靜脈瘤）,,胃靜脈曲張,臨床和病理胃靜脈曲張是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常與食管靜脈曲張并存，也可單獨(dú)發(fā)生于胃部，多見于賁門區(qū)和胃底部，少見于胃竇部和胃體部

27、。 病理上無論肝內(nèi)性或肝外性門靜脈高壓，凡門靜脈系統(tǒng)血流進(jìn)肝受阻或肝靜脈血流出肝受阻，皆可導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，首先發(fā)生胃靜脈曲張，然后才發(fā)生食管靜脈曲張。因而診斷胃靜脈曲張，有重要臨床價(jià)值。,,臨床表現(xiàn)因引起門靜脈及其分支阻塞的病因不同，表現(xiàn)各異。 除原發(fā)病變的癥狀外，主要為門靜脈高壓表現(xiàn)，如肝脾腫大、腹水、腹壁靜脈擴(kuò)張等。 如胃底靜脈破裂，則有突發(fā)的嘔血和黑便。,,影像表現(xiàn)造影檢查：胃底至賁門區(qū)粘膜迂曲擴(kuò)張、直徑1—2cm的結(jié)節(jié)狀

28、影，甚至呈邊緣光滑、境界清楚分葉狀的瘤樣隆起。因胃底充氣量不同，形狀可變，表明質(zhì)地柔軟。 血管造影：顯示側(cè)支循環(huán)的范圍和程度。采用經(jīng)胃左動(dòng)脈門靜脈造影法，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，則造影劑可大量進(jìn)入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，胃和食管靜脈曲張可更清晰地顯示出來。,,,胃底靜脈曲張（靜脈瘤）,胃 石,,胃石,概述胃石分為植物性結(jié)石和毛發(fā)結(jié)石 植物性結(jié)石由于水果或蔬菜一次吃入過多，胃酸作用導(dǎo)致凝集、沉積 毛發(fā)結(jié)石多見于兒童或精神不正常者，長(zhǎng)期吞食