正確選擇胃癌胃切除的重建術(shù)

1、淺議胃癌的治療策略,河南省腫瘤醫(yī)院普外科謝建國(guó),現(xiàn)代外科治療概念,病人的全身狀態(tài)病期早晚腫瘤生物學(xué)特點(diǎn),合理治療方案+規(guī)范術(shù)式(D2●D3手術(shù)),,制定合理方案的依據(jù),全身狀態(tài)—手術(shù)安全的基礎(chǔ)病期早晚—制定方案的原則生物學(xué)特點(diǎn)—個(gè)體化治療的條件,胃癌現(xiàn)代外科治療的特點(diǎn),一般的胃大部切除術(shù)→以清除淋巴結(jié)為目的的根治術(shù)以解剖為基礎(chǔ)的手術(shù)→以解剖學(xué)+腫瘤生物學(xué)+免疫學(xué)只重視手術(shù)的安全性→根治性、安全性、機(jī)能性統(tǒng)一只重視切

2、除腫瘤→切除腫瘤+清除淋巴結(jié)+消滅ECC單一的手術(shù)→以手術(shù)為主的綜合治療,手術(shù)分類（日本胃癌研究會(huì)）,絕對(duì)性治愈：沒(méi)有腹膜和肝轉(zhuǎn)移，沒(méi)有累及漿膜，淋巴清掃超出轉(zhuǎn)移范圍。相對(duì)性治愈：同上，淋巴清掃與轉(zhuǎn)移相同。相對(duì)性非治愈：完全切除所見(jiàn)腫瘤，但未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。絕對(duì)非治愈：有癌殘留。,胃癌現(xiàn)代外科治療的進(jìn)步,手術(shù)切除率↑根治切除率↑ 5年生存率 ↑,手術(shù)死亡率↓術(shù)后并發(fā)癥↓,胃癌治療成績(jī)的時(shí)代性變化,1881-1950年胃大部切

3、除術(shù)階段。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,術(shù)后死亡率很高,1950年后日本開(kāi)展了胃癌規(guī)范化手術(shù),胃癌治療成績(jī)發(fā)生了時(shí)代性變化,早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及手術(shù)的擴(kuò)大與縮小,早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,日本10.8%(全國(guó)）,我國(guó)12.4%（1147例）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與 相關(guān),病變類型病變部位,類型,{,隆起型20.8%凹陷型10.1%,sm癌,{,隆起型33.3%凹陷型14.7%,m癌,{,隆起型 0%凹陷型 3.9

4、%,部位,{,體部→大彎淋巴結(jié)下部→大小彎No⑥,→No⑦、⑧、⑨,},△,早期胃癌,Pen型（穿鑿型）→sm癌 →血、淋巴轉(zhuǎn)移↑ →擴(kuò)大手術(shù)super型（淺表擴(kuò)大型）→m癌 →血、淋巴轉(zhuǎn)移↓ →切除范圍,早期胃癌基本術(shù)式：D1+No.⑦,,,,進(jìn)展期胃癌的生物學(xué)特點(diǎn)及治療方案的設(shè)計(jì),過(guò)去，臨床醫(yī)生僅能根據(jù)術(shù)后病理

5、報(bào)告分型，無(wú)益指導(dǎo)外科治療。40年來(lái)，我們一直從事胃癌生物學(xué)行為的研究，力圖使外科醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中能判斷胃癌類型，選擇合理術(shù)式。,Borrmann（1923）為病理分型。,外科分型是適用于臨床應(yīng)用的分型,Borrmann 分型,外科分型,限局型,浸潤(rùn)型,1,2,3,4,5,胃癌類型,1.胃癌外科分型,,,胃癌浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式分型,1964年張蔭昌等提出團(tuán)塊狀、巢狀、彌漫1977年Ming提出膨脹型、浸潤(rùn)型,團(tuán)塊狀＝膨脹型彌漫狀＝浸潤(rùn)型,

6、※ ※ ※,是當(dāng)今國(guó)際上公認(rèn)的 反映胃癌病理生物學(xué)特性的良好分型,外科分型與生長(zhǎng)方式分型結(jié)合， 能更好地反映胃癌的生物學(xué)行為,胃癌漿膜分型,基于癌腫前沿生長(zhǎng)活躍，能代表其生物學(xué)特性的原理通過(guò)術(shù)中大體觀察、術(shù)后掃描電鏡、病理形態(tài)學(xué)、生長(zhǎng)方式與臨床應(yīng)用的研究，確立了六種類型： 正 常 型 反 應(yīng) 型 突出結(jié)節(jié)型

7、 扁平結(jié)節(jié)型,多彩彌漫型,腱 狀 型,},漿膜型,掃描電鏡,大體型,生長(zhǎng)方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,反應(yīng),突出結(jié)節(jié),扁平結(jié)節(jié),腱狀,多彩彌漫,,臨床意義,縮小手術(shù),標(biāo)準(zhǔn)根治（效 佳）,標(biāo)準(zhǔn)根治（效 佳）,擴(kuò)大手術(shù),根 治+殺滅ECC+綜 合（效 差）,根治性手術(shù)的基本原則,充分切除原發(fā)病變徹底清除胃周淋巴結(jié)完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞,胃下部癌手術(shù)方案的設(shè)計(jì),Ⅰb

8、 D2手術(shù) 5年生存率 80%↑（日本）Ⅱ D2手術(shù) 5年生存率 80%（日本）Ⅲa D3手術(shù) 5年生存率 50% （日本）Ⅲb D3手術(shù) 限局型較浸潤(rùn)型好Ⅳ 聯(lián)合切除 療效差,↓,胃底賁門(mén)癌：,全胃切除5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中國(guó)醫(yī)大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除2

9、9.2%.（福建醫(yī)大）,周圍臟器聯(lián)合切除,1.大、小網(wǎng)膜的切除價(jià)值：早期沒(méi)有必要，T3進(jìn)展期為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在爭(zhēng)議。3.胰腺遠(yuǎn)端切除：近1/3胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至脾動(dòng)脈周圍，脾臟+胰腺切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留胰腺，切除脾臟。,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃,單獨(dú)D2淋巴結(jié)切除與加主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)比較結(jié)論：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。 2008新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

10、日本國(guó)立癌癥中心 胃外科。,胃切除造成解剖與消化功能的損害,1. 胃容減小或無(wú)胃 食管-賁門(mén)直線化、His角（圖1）變鈍或消失，膈肌食 道韌帶切斷、消失或損害了防止食道-胃逆蠕動(dòng)功能； 胃蛋白酶↓或（－）； 鐵、鈣吸收不良（貧血、骨代謝）。,圖1 胃His角,,2. 食物通過(guò)非生理結(jié)構(gòu)與途徑 小腸曠置或切除 胃、十二指腸內(nèi)胃泌素分泌區(qū)損傷或喪失 食物排出變快 鹽酸、胰液

11、、膽汁分泌↓，與食物混合欠佳 （促進(jìn)膽石癥形成）3. 胃周神經(jīng)被切除或損傷 迷走神經(jīng)肝支受損→膽汁淤積→膽囊炎→膽石癥 腹腔支受損→腸道功能紊亂（腹瀉、腹脹等）4. 聯(lián)合切除胃周臟器,胃切除后常見(jiàn)并發(fā)癥,1. 傾倒綜合征 早期：飯后30′以內(nèi)發(fā)生，常見(jiàn)，占10~40% （血容量↓） 原因：綜合因素——胃排出快，腸蠕動(dòng)快，擴(kuò)張

12、 循環(huán)血量減少 體液因素 神經(jīng)因素 晚期：飯后2~3h，5% ↓ （血糖↓） 原因：高血糖食物迅速入腸→一時(shí)性高血糖 →胰島素↑→低血糖,2. 返流性食管炎 發(fā)病率：全胃切除（Schlatter術(shù)）

13、 30~40% 遠(yuǎn)側(cè)大部胃切除 20~30% 近側(cè)部分胃切除，對(duì)端吻合 80%↑ Roux-y型，空腸間置 明顯減少，且輕 原因：遠(yuǎn)側(cè)大部胃切除 賁門(mén)切跡鈍化，胃泌素減少 全胃切除

14、 賁門(mén)切跡消失，切除食管下 近側(cè)胃切除 皺襞、括約肌、食管周圍韌帶 結(jié)果形成： 消化液返流入食管內(nèi)（主） 返流物排出延遲（次）,,3. 殘胃炎、殘胃癌 原因：Billroth Ⅱ式重建

15、術(shù)（Polya, Moynihan, Eiselsberg法）后，80~100%膽汁、胰液等明顯返 流入殘胃內(nèi)。旋繞后進(jìn)入空腸，部分滯留于殘胃內(nèi)。 檢測(cè)：殘胃內(nèi)24h PH 7.0↑ 食道內(nèi)24h PH 4.0↓ HP（+）率高

16、 病理：粘膜鮮紅、水腫、肥厚，呈“旭日狀”； 繼之，粘膜萎縮、糜爛、隆起、出血、潰瘍等； 久之，腸化、中、重度不典型增生、息肉、 腺瘤、殘胃癌。,胃癌切除選擇重建術(shù)的三原則,1. 把癌的根治性放在首位， 避免切除不充分、癌殘留 切斷緣癌殘留原因

17、：癌腫廣泛，估計(jì)不足， 便于重建，切除不充分。2. 預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量 預(yù)防 近期 傾倒綜合征、返流性食管炎 遠(yuǎn)期 殘胃炎、殘胃癌、膽囊炎、膽石癥 骨代謝紊亂、貧血,3. 重建術(shù)結(jié)構(gòu)與操作方法不應(yīng)貪求過(guò)簡(jiǎn)，

18、 亦應(yīng)避免過(guò)繁 如全胃切除：食管-十二指腸吻合術(shù)，過(guò)簡(jiǎn)（圖1）。 食管炎發(fā)生率極高且嚴(yán)重。 Dziadeck’s代胃術(shù)，過(guò)繁（圖2）。 三腔代胃術(shù)，過(guò)繁（圖3）。 遠(yuǎn)側(cè)大部胃切除術(shù)：Moynihan等，簡(jiǎn)化，弊大。,圖1 食管-十二指腸吻合術(shù)

19、 圖2 Dziadeck’s代胃術(shù) 圖3 三腔代胃術(shù),推薦幾種重建術(shù),1. 胃體部節(jié)段切除，胃對(duì)端吻合術(shù)（圖5） 適應(yīng)證：胃體部較大（>4cm）M癌,圖4 胃節(jié)段切除術(shù),a. Roux-y法,適應(yīng)證：癌近或侵及幽門(mén)，橫結(jié)腸系膜短縮，胃切除4/5↑,結(jié)腸前Roux-en-Y端側(cè)吻合法,Roux-en-Y對(duì)端吻合法,結(jié)腸后Roux-Y吻合法,,,,a. 食管-空腸吻合，雙Braun吻合，