胃大部切除術(shù)手術(shù)配合

1、胃的解剖,胃：在腹腔左上方 二門 ： 上連食管－－賁門 下接十二指腸－－幽門 二壁 ：前壁 后壁 二緣： 上緣偏右凹而短－－胃小彎 下緣位左凸而長(zhǎng)－－胃大彎 三部分： 胃底 胃體 胃竇 胃壁四層： 粘膜層、粘膜下層、肌層、 漿膜層,胃及十二指腸周圍動(dòng)脈分布圖,胃及十二指腸周圍靜脈分布圖,,胃及周圍的淋巴組織,胃左

2、、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左右淋巴結(jié)賁門淋巴結(jié)幽門上、下淋巴結(jié)脾淋巴結(jié)其它途徑,胃大部切除術(shù) Gastrectomy,定義：是切除胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部，然后行胃腸道重建。①切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌②切除胃體大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體減少；③切除潰瘍本身；④切除了潰瘍好發(fā)部位。從而使出血、穿孔、癌變和慢性潰瘍得到治療。,胃大部切除術(shù) Gastrectomy,手

3、術(shù)指征：1.頑固性十二指腸潰瘍2.慢性胃潰瘍3.消化形潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血4.消化形潰瘍合并疤痕性幽門梗阻5.消化形潰瘍合并急性穿孔,胃潰瘍的形態(tài),什么原因會(huì)得胃潰瘍呢？,1.arshall和Warren因1983年成功培養(yǎng)出幽門螺桿菌，并提出其感染在消化性潰瘍發(fā)病中起作用而獲得2005年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。大量研究充分證明，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要原因。2.胃酸和胃蛋白酶：消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白

4、酶自身消化所致，胃酸是潰瘍發(fā)生的決定性因素。壁細(xì)胞膜具有毒蕈堿樣（M）、胃泌素（G）、組胺（H2）等三種受體，相應(yīng)的興奮刺激是：①副交感神經(jīng)興奮時(shí)產(chǎn)生的乙酰膽堿；②胃泌素細(xì)胞（G細(xì)胞）分泌的胃泌素；③鄰近的肥大細(xì)胞產(chǎn)生的組胺，這些刺激的增加，都是重要的致潰瘍因素。3.藥物及飲食因素：長(zhǎng)期服用阿司匹林、皮質(zhì)類固醇等藥物易致此病發(fā)生，此外長(zhǎng)期吸煙，長(zhǎng)期飲酒和飲用濃茶、咖啡似亦有一定關(guān)系。（1）各種阿司匹林制劑 （2）激素替代藥 （3）解

5、熱鎮(zhèn)痛藥 4）治療冠心病的藥物 （5）消炎藥 （6）抗癌藥及其他 各類化療藥物往往造成胃腸刺激。4.應(yīng)激精神因素：急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍。長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍。5.遺傳因素：在一些罕見的遺傳綜合征中，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺腺瘤I型、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥等，消化性潰瘍?yōu)槠渑R床表現(xiàn)一部分。6.胃運(yùn)動(dòng)異常：部分胃潰瘍患者存在胃運(yùn)動(dòng)障礙，如胃排空延緩所致胃酸分泌增加和十二指腸-胃反流所致膽汁、胰液和溶血卵磷脂對(duì)胃黏

6、膜的損傷。7.其他因素,胃潰瘍的好發(fā)部位,,壁細(xì)胞分布規(guī)律,,胃小彎側(cè)的一條狹窄區(qū)約有75%為壁細(xì)胞,幽門部幾乎不含（0~1%）壁細(xì)胞,胃底部的腺體約有50%是壁細(xì)胞,胃體部的腺體幾乎100%是由壁細(xì)胞構(gòu)成,為什么要講壁細(xì)胞分布呢？,胃的壁細(xì)胞分布存在以上規(guī)律，因此潰瘍時(shí)需要切除胃遠(yuǎn)端的75%左右。但我國(guó)大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)證明，國(guó)人與外國(guó)人不同，即使是十二指腸潰瘍，只要切除60%即可，術(shù)后不會(huì)導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。,麻醉及體位的擺放,麻醉：連續(xù)硬膜

7、外阻滯麻醉或氣管 內(nèi)插管全身麻醉。體位：仰臥位,術(shù)前用物準(zhǔn)備,器械的準(zhǔn)備： 剖腹器械包、鞍勾或肝勾加件、胃腸加件、大彎 加件、荷包鉗等。物品準(zhǔn)備： 一次性手術(shù)敷料包、靜脈輸液材料、鼻飼包、導(dǎo) 尿包、吸引器裝置、長(zhǎng)頭電刀筆、超聲刀、147# 線束、蒸餾水、一次性直線切割器、一次性胃腸 吻合器、可吸收線等,選定術(shù)式,由于胃腸道重建方式不同分二類：1.Bill

8、rothⅠ式：1881年。 胃殘端直接與十二指腸吻合。2.BillrothⅡ式：1885年。胃殘端與空腸吻合。,BillrothⅡ式又因吻合口的全口或半口、位于結(jié)腸前或結(jié)腸后、輸入段對(duì)大彎或小彎而分很多術(shù)式。常用的有以下4種。,⑴Hofmeister 法：結(jié)腸后，輸入段對(duì)小彎，半口吻合,⑵Polya 法：結(jié)腸后，輸入段對(duì)小彎，全口吻合,,⑶Moynihan 法：結(jié)腸前，輸入段對(duì)大彎，全口吻合,,⑷V.Eiselsberg 法：結(jié)

9、腸前，輸入段對(duì)小彎，半口吻合,,術(shù)式圖解,,BillrothⅠ式,⑴優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。 ⑵缺點(diǎn)：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時(shí)，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 ⑶適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。,BillrothⅡ式,⑴優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過(guò)十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍

10、也能愈合。 ⑵缺點(diǎn)：操作較畢Ⅰ式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。 ⑶適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。,手術(shù)步驟,,BillrothⅠ式,手術(shù)野常規(guī)消毒，鋪巾。體位及切口 仰臥、上腹正中切口可繞臍。常規(guī)進(jìn)腹，先探查病變情況，確定胃潰瘍的部位，了解有無(wú)炎癥、水腫及與鄰近臟器的關(guān)系。分離胃大彎 在胃結(jié)腸韌帶左側(cè)的無(wú)血管區(qū)，用電刀向左分離結(jié)扎切斷自胃網(wǎng)膜向胃的各

11、個(gè)分支，胃近端至胃網(wǎng)膜左血管弓在大彎的起點(diǎn)，遠(yuǎn)端超過(guò)十二指腸壺腹部。分離胃小彎 先于幽門上緣近胃壁結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈雙重結(jié)扎。在胃近端擬切斷處放一9.0cm的直線型閉合器，對(duì)合后擊發(fā)縫合器，在平行閉合器的遠(yuǎn)端鉗夾胃鉗，貼近閉合器切斷胃。在十二指腸球部擬切斷處鉗夾荷包縫合鉗，穿入荷包線，緊貼荷包鉗，夾一大腸鉗，兩者之間切斷十二指腸。用碘伏棉球消毒斷面。用電刀在殘胃前壁正中切開胃壁3~4 cm，該開口距胃斷端3 cm。,Billrot

12、hⅠ式,確定胃后壁吻合口位置，用組織鉗抓起擬作吻合口的胃后壁全層，以荷包鉗夾住其基底部，穿荷包縫合線，貼近荷包鉗將突起于荷包鉗的胃壁剪除。經(jīng)殘端胃前壁造口插入部帶抵釘座和中心桿的管狀消化道吻合器，帶抵釘座的中心桿通過(guò)胃后壁荷包縫合口插入胃內(nèi)與管狀吻合器對(duì)合，收緊胃后壁荷包縫合線并打緊于中心桿上。在十二指腸第二部外側(cè)做切口，游離并提吊起十二指腸這邊斷端，將抵釘座放入十二指腸內(nèi)，收緊十二指腸殘端的荷包縫合線，打結(jié)于中心桿上。對(duì)合并擊發(fā)

13、吻合器，必要時(shí)在吻合口訂合線外周的漿肌層做6~8針間斷縫合，輕柔地轉(zhuǎn)動(dòng)并緩慢退出吻合器，完成胃十二指腸端側(cè)吻合。胃前壁造口閉合 。,BillrothⅡ式（管型吻合器胃空腸吻合術(shù)）,胃的分離和切除如前述，用電刀或側(cè)側(cè)吻合器在胃前壁做一胃造口，確定胃后壁的吻合部位，使其離胃斷端釘合線3~4 cm，并離胃大彎最少3~4 cm。用組織鉗鉗夾擬吻合的胃后壁全層，在其基底置一把荷包縫合器，穿荷包縫合線，貼近荷包縫合器將突起的胃壁組織剪除。不帶抵