教學查房課件腸癰病

1、闌尾疾病,主持人： 主任中醫(yī)師 主講人： 主治 醫(yī)師,闌尾疾病教學,,,第一部分：理論教學 第二部分：理論技能實踐 第三部分：教學總結(jié) 第四部分：問答及思考,第一部分：理論教學,,,教學大綱--查房目的,,,熟悉熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥了解特殊類型闌尾炎掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療闌尾炎中醫(yī)辨證分型中醫(yī)治療,目的要求：,教學內(nèi)容,,,

2、,重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則.難點:急性闌尾炎鑒別診斷.,教學對象,,1.見習期學生2.實習期學生3.輪轉(zhuǎn)（規(guī)范化培訓）醫(yī)生4.住院醫(yī)師5.進修人員,什么是腸癰？,,,概念,,腸癰：是指發(fā)生在腸道的癰腫，相當于西醫(yī)的急性闌尾炎。,流行病學,,腸癰：腹部外科常見疾病，是最常見的急腹癥1.發(fā)病率1/1000，住院病人1/100，普外科手術(shù)病人1/10，外科急腹癥第1位，死亡率1-5/1000左右。2.

3、年齡：新生兒到80-90 歲，20 -30 歲約占40％。性別：男：女＝2～3：1。3.職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)：無明顯相關(guān)。,解剖生理概要,,,闌尾是一個盲管（單向通行），包括闌尾及闌尾系膜,長度6—8cm,外徑0.5—1cm解剖多變（回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、回腸位、肝下位、反位、腸系膜內(nèi)、缺如、多重闌尾、闌尾閉鎖等）基底部固定（麥氏點McBurney）----尋找闌尾的關(guān)鍵,解剖生理概要,,,闌尾動脈為終末動脈，栓塞后可

4、致闌尾壞死穿孔。闌尾靜脈最終回流至門靜脈。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期，多為上腹及臍周疼痛。,麥氏點？,,麥氏點,,闌尾根部的體表投影點，通常在右髂前上棘和臍連線的中、外1/3交點處，該點稱為闌尾麥氏點(McBurney點),墨菲氏征？,,墨菲氏征,,檢查方法：檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處 (膽囊點)。首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸. 深吸氣時，發(fā)炎的膽囊觸

5、 及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，又稱Murphy氏征陽性，見于急性膽囊炎。,西醫(yī)病因,,,1.梗阻 obstruction 開口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫 細長盲管 闌尾扭曲 管腔狹窄 異物堵塞：糞石、蛔蟲感染 infection G-桿菌（大腸桿菌）和厭氧菌為主。,中醫(yī)病因病機,,脾胃受損，腸道失調(diào),飲食不節(jié),,糟粕積滯，生濕生熱,,,氣血瘀滯,積于腸道,寒

6、溫不適,外邪侵入腸中,經(jīng)絡(luò)阻塞,,氣血凝滯,郁久化熱,情志不暢,,,肝氣郁結(jié),傳化失職,食積痰凝瘀積,暴急奔走,跌補損傷,,氣血不和,敗血濁氣,壅遏腸中,,,,,,,,,腸,癰,腸癰的病理分型？,,,臨床病理分型,,,1.單純型：炎癥主要位于黏膜及黏膜下層 輕度炎癥、癥狀輕。,2.化膿型：炎癥波及全層 膿性滲出、闌尾腔內(nèi)膿腫形成。,3.壞疽型：闌尾循環(huán)障礙血運阻斷、壞死、穿孔。,4.闌尾周圍膿腫 ：炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成。,疾病轉(zhuǎn)歸

7、,,急性闌尾炎,,疾病轉(zhuǎn)歸,臨床表現(xiàn)及診斷,,局部癥狀： 典型：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持續(xù)性痛 （20%）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉全身癥狀：低熱、乏力,,轉(zhuǎn)移性右下腹痛形成過程？,,解釋,,支配闌尾的內(nèi)臟神經(jīng)（刺激定位不準）出現(xiàn)上腹或臍周痛炎癥加重，刺激腹膜支配腹膜的軀體神經(jīng)（刺激定位精準）出現(xiàn)右下腹疼痛,,,,,體征,,,強迫體位:直立時彎腰，平臥時屈右髖。右下腹固

8、定壓痛點：最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺過敏：Sherren 三角。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。,實驗室檢查,,血常規(guī) WBC及N%比例升高（不絕對）尿常規(guī) 少量的紅細胞，可能系闌尾與輸尿管及膀胱毗鄰所致。,影像學檢查,,腹部立位平片：盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化的糞石和異物影。腹部B超:腫大的闌尾直徑≥6mm或闌尾周圍膿腫。腹部CT：

9、闌尾增粗(管腔直徑> 6 mm)； 闌尾糞石；闌尾周圍脂肪內(nèi)筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫；回盲部積液，壁增厚；周圍小腸及乙狀結(jié)腸腸壁增厚；腸梗阻；腹水。腹腔鏡檢查：,鑒別診斷有哪些？,,,鑒別診斷—外科疾病,,1.右側(cè)輸尿管結(jié)石-----陣發(fā)性絞痛，會陰部放射痛，尿常規(guī)可見大量紅細胞，泌尿系B超及KUB可見結(jié)石影。2.胃十二指腸潰瘍穿孔-----上腹部仍有疼痛，板狀腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可見膈下游離氣體。3.急性腸系膜淋巴

10、結(jié)炎-----多見于兒童，無轉(zhuǎn)移性腹痛，多繼發(fā)于上呼吸道感染。4.Meckel憩室炎。5.急性膽道感染。6.回盲部腫瘤、闌尾類癌等。,鑒別診斷—婦科疾病,,1.黃體破裂2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3.異位妊娠破裂4.盆腔炎,婦科疾病我們可以通過婦科B超及診斷性腹穿或后穹隆穿刺鑒別。,鑒別診斷—內(nèi)科疾病,,,1.胃腸炎2.右下肺炎3.過敏性紫癜（腸型）4.右側(cè)睪丸炎,中醫(yī)辨證要點？,,中醫(yī)辨證要點,,（一）瘀滯型（急性單純性

11、闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期） 主證 初為脘腹悶脹，隨后轉(zhuǎn)至右下腹，痛處拒按，按之痛劇，或可捫及包塊，惡心欲嘔，微寒熱，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊。,（二）濕熱型（相當于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫） 主證 腹痛較劇，右下腹硬滿，腹皮攣急，高熱口干，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短赤，舌紅，苔黃厚膩。脈洪數(shù)或滑數(shù)。,中醫(yī)辨證要點,,,（三）熱毒型（相當于壞疽或穿孔性

12、闌尾炎） 主證 腹痛劇烈，彌漫全腹，腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒，口干面赤，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短少，甚可出現(xiàn)汗出肢冷、舌紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈洪數(shù)或沉細數(shù)。,治療,,一、治療原則 中醫(yī)：六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應(yīng)用可以縮短療程。故本病的治療以通腑瀉熱為主要治療原則，再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治 西醫(yī)：以

13、消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。 中西醫(yī)結(jié)合治療：根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化，嚴格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認識到不能一律取代手術(shù)治療。,治療,,,非手術(shù)治療：頭孢 + 甲硝唑 早期單純性 診斷不肯定 患者情況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術(shù) 形成炎性腫

14、塊手術(shù)治療：開放、 LA（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)） 闌尾切除術(shù) 膿腫切開引流術(shù),中醫(yī)分型治療,,①瘀滯型 治法 行氣活血，通腑瀉熱。 代表方 大黃牡丹湯合紅藤煎加減 ②蘊熱型 治法 通腑瀉熱、利濕解毒。 代表方 復(fù)方大柴胡湯加減③熱毒型（臨床少用） 治法 通腑排膿、養(yǎng)陰清熱。 代表方大黃牡丹湯合透膿散加減,大黃牡丹湯？,,大黃牡丹湯,,歌訣：金匱大黃牡丹湯，桃仁

15、芒硝冬瓜仁，腸癰初起腹按痛，尚未成膿服之消。,組成：大黃、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁,用量：大黃12克(四兩)、牡丹皮3克(一兩)、桃仁9克(五十個)、冬瓜仁30克(半升)、芒硝9克(熔化)。,用法：水煎，芒硝溶服(上藥以水六升，煮取一升，去渣，納芒硝，再煎沸，頓服之)。,功用：瀉熱破結(jié)，散結(jié)消腫,加減：若熱毒較重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草以加強清熱解毒之力;血瘀較重者，加赤芍、乳香、沒藥以活血化瘀,大柴胡湯？,,大柴胡湯,

16、,歌訣：大柴胡湯用大黃，枳實芩夏白芍將， 煎加姜棗表兼里，妙法內(nèi)攻并外攘。,組成： 柴胡（15克） 黃芩（9克） 芍藥（9克） 半夏洗（9克） 生姜 切（15克） 枳實（9克） 大棗 擘（4枚） 大黃（6克）,用法： 水煎2次，去渣，再煎，分兩次溫服。,功用：和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié),加減：兼黃疸者，可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃；脅痛劇烈者，可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛；膽結(jié)石者，可加金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金以化石。,透膿散？,,透膿

17、散,,歌訣：透膿散治毒成膿，芪歸山甲皂刺芎;程氏又加銀蒡芷，更能速奏潰破功。 透膿散內(nèi)用黃芪，山甲芎歸總得宜，加上角針頭自破，何妨膿毒隔千皮。,組成：黃芪 12克 山甲(炒末)3克 川芎9克 當歸6克 皂角針4.5克,功用：治癰疽諸毒，內(nèi)膿已成，不穿破者，服之即破,用法：上藥用水400毫升，煎至200毫升，溫服。,特殊情況,,超過72小時的闌尾炎，手術(shù)難度增加，若手術(shù)指征明確，仍應(yīng)行手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥風險增高。,

18、急性闌尾炎的并發(fā)癥,,1.腹腔膿腫2.內(nèi)、外瘺形成3.門靜脈炎,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,,1.出血2.切口感染3.粘連性腸梗阻4.術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPII）5.闌尾殘株炎（殘端>1cm）6.糞瘺——保守治療有效,特殊類型闌尾炎,,1.新生兒：穿孔率、死亡率高 。盡早手術(shù) 2.小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重 。盡早手術(shù) 3.老人：復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時手術(shù)4.妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異

19、大。盡早手術(shù)5.AIDS/HIV病人：癥狀體征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。應(yīng)盡早手術(shù)。,慢性闌尾炎,,1.由急性闌尾炎遷延轉(zhuǎn)變而來2.臨床表現(xiàn)，有急性闌尾炎病史，反復(fù)發(fā)作，呈不規(guī)則右下腹隱痛或不適，體征：右下腹固定的局限性壓痛。,慢性闌尾炎,,診斷與治療，X線鋇劑灌腸有診斷價值！明確診斷后手術(shù)治療，并行病理檢查，警惕惡變！！,第二部分：理論技能實踐,,,病例1,,略：,第三部分：教學總結(jié),,,診斷治療思路,,一、轉(zhuǎn)移性右

20、下腹疼痛是急性闌尾炎的特點，約有10％~20％的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點。二、急性闌尾炎在診斷時需注意對以下幾個問題作出較準確的判斷：①炎癥的類型；②腹膜炎的范圍；③全身中毒癥狀的嚴重程度；④有否形成闌尾周圍膿腫。三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個體，病理損害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。,診斷治療思路,,四、嚴

21、格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過程中，應(yīng)動態(tài)觀察病人的病情變化， 作為判斷炎癥發(fā)展或消退的參考，也可作為中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的重要依據(jù)。五、急性闌尾炎經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療炎癥消退后，仍有較高復(fù)發(fā)率。因此，對診斷明確的急性闌尾炎，原則上應(yīng)強調(diào)以手術(shù)治療為主，早期的外科手術(shù)治療，既安全又可防止復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是迄今治療急性闌尾炎最重要的手段之一。,注意事項,,1.臨床上的闌尾炎患者就診時的主訴往

22、 往只是一個時間橫斷面的主訴，病史的詢 問非常重要。 2.存在癥狀不典型的闌尾炎。 3.要注意鑒別診斷（如闌尾周圍膿腫）。綜上所述，臨床醫(yī)師在作出闌尾炎診斷時既要慎重，也要果斷，因為診斷決定治療。,第四部分：問答及思考,,,問答及思考,,1.闌尾炎的診斷、鑒別診斷、治療。2.闌尾炎保守治療過程中西醫(yī)療效對比。3.闌尾炎的辨證施治。4.闌尾炎手術(shù)時機的選擇。5.闌尾炎術(shù)后