左心室舒張功能指標(biāo)

1、左心室舒張功能異常的評(píng)估和治療進(jìn)展現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到舒張功能異常在心力衰竭的癥狀和體征方面起到主要的作用，約占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。因此，了解和識(shí)別心臟的舒張期充盈異常對(duì)診斷、治療和預(yù)后有非常重要意義。本文主要綜述左心室舒張功能異常的評(píng)估和治療進(jìn)展。1.心室舒張功能與異常相關(guān)概念心室舒張功能與異常相關(guān)概念從力學(xué)上講，心臟舒張起始于左室壓力下降的等容舒張期等容舒張期，大量的心肌細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)入細(xì)胞舒張期，是代謝的活躍期。左室壓力繼續(xù)快

2、速下降，當(dāng)?shù)陀谧蠓繅毫r(shí)，二尖瓣打開，形成快速的早期充盈早期充盈。最后心房收縮心房收縮，完成左心室全部的前負(fù)荷。細(xì)胞水平的舒張功能異常改變了心肌的主動(dòng)松弛和后續(xù)的充盈而心肌纖維化和滲透性的改變增加了左室被動(dòng)充盈時(shí)的僵硬度。松弛或充盈損害的最后結(jié)果是不適當(dāng)?shù)卦黾恿诵膬?nèi)壓力，才能保證下一步心臟收縮完成所需的左心室充盈容量。從臨床上講，這種連續(xù)的過程和階段可簡化為松弛、抽從臨床上講，這種連續(xù)的過程和階段可簡化為松弛、抽吸、充盈和心房收縮。吸、

3、充盈和心房收縮。舒張期功能障礙是一種任何的異常情況，可引起松弛損害、減少心室的抽吸力、充盈不良或無心房收縮。一種或多種異常情況可導(dǎo)致心室壓力升高，來完成足夠的充盈容量。這種轉(zhuǎn)變?yōu)樗^的舒張功能障礙，引起心力衰竭的癥狀和體征。舒張功能受損定義為射血分?jǐn)?shù)大于舒張功能受損定義為射血分?jǐn)?shù)大于40%的心力衰竭的心力衰竭，這一綜合征與正常壓力下左心室不能充分充盈有關(guān)。也存在其它更微細(xì)的舒張功能損害包括運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量不能相應(yīng)增加。因此舒張性心力衰竭是

4、一組臨床綜合癥，具有液體負(fù)荷過重或失代償特征，常導(dǎo)致住院治療，沒有瓣膜性心臟病和左室收縮功能異常（EF≥50%）。但Gibson認(rèn)為心室舒張功能的定義，目前還不簡明、確切，由于缺乏金標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估和鑒別，就具體患者而言，舒張功能受損難以鑒別和量化。2.影響心室舒張的因素影響心室舒張的因素心室舒張包括心室弛張心室舒張包括心室弛張（主動(dòng)耗能過程）和心室順應(yīng)性和心室順應(yīng)性兩部分。馳張功能馳張功能為舒張期單位時(shí)間心腔壓力的變化（dpdt）；順應(yīng)性順

5、應(yīng)性為舒張期單位容積的變化引起的壓力變化（dpdv）。左室舒張期功能障礙分為四級(jí)四級(jí)：松弛異常（松弛異常（1級(jí)）、左室充盈假性正常化（級(jí)）、左室充盈假性正?；?級(jí)）、限制性級(jí)）、限制性充盈異常（充盈異常（3級(jí)）及晚期不可逆限制性充盈異常（級(jí)）及晚期不可逆限制性充盈異常（4級(jí)）級(jí)）。舒張功能的決定因素決定因素：（1）非固有因素非固有因素包括心室激動(dòng)、年齡、收縮功能、心肌動(dòng)作失調(diào)、充盈壓力；（2）固有因素固有因素包括心室的僵硬度、早期的舒

6、張異常。舒張期功能損害的本質(zhì)本質(zhì)是心室壓力減半時(shí)間（心室壓力減半時(shí)間（t12）延長）延長，IVRT不是舒張功能的指標(biāo)，升高與心室病變和升高的充盈壓力有關(guān)，但是明顯縮短是左房壓力升高的可靠信號(hào)明顯縮短是左房壓力升高的可靠信號(hào)，且不受阻滯藥影響。影響舒張的多因素中（表1），3個(gè)基本因素是心室的松弛性、膨脹性和心房的收縮性基本因素是心室的松弛性、膨脹性和心房的收縮性。..........4.評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)和方法評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指

7、標(biāo)和方法返流的患者，應(yīng)用連續(xù)多普勒技術(shù)可測量左室壓力最大下降速率（dpdtmax）和左室心肌松弛時(shí)間常數(shù)（Tau），與心導(dǎo)管測量值高度相關(guān)。肺靜脈血流頻譜（肺靜脈血流頻譜（PVF）。能夠特異地反映左心室舒張性充盈。如果AR間期延長大于MVF的A波間期30ms診斷左室舒張末期壓力升高有高度的特異性。采用TEE測量PVF和MVF等心功能指標(biāo)具有較高準(zhǔn)確性，將PVF和MVF血流頻譜同步分析，可提高測量的準(zhǔn)確性。多普勒組織成像（多普勒組織成像（

8、DTI）。DTI技術(shù)對(duì)左室收縮、舒張功能的判斷更為全面，DTI不受心房壓力影響，但注意心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)障礙、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、二尖瓣鈣化影響DTI的準(zhǔn)確性。Cardim認(rèn)為由DTI速度模式測得的充盈早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度（Ea）和充盈晚期的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度（Aa），共同反映室壁的舒張功能，其敏感性和特異性均較MVF高。因而PCI血運(yùn)重建后，壞死區(qū)冬眠心肌和頓抑心肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，鈣泵活力增加，左室馳緩功能改善，舒張末壓力降低同時(shí)心

9、室肌細(xì)胞的順應(yīng)性增強(qiáng)，牽拉二尖瓣環(huán)作用增強(qiáng)，二尖瓣環(huán)位移增加Ea增高，EEa下降。Gaertner等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)EEa與左室舒張末壓（LVEDP）呈強(qiáng)相關(guān)性。EEa消除了左室弛緩功能的影響。二尖瓣E波與Ea比率（EEa）可預(yù)測左室充盈壓；當(dāng)EEa15表明MLVDP升高，然而8～15時(shí)，應(yīng)考慮充盈壓力的變異性。心臟病患者無論其左室射血分?jǐn)?shù)和心臟節(jié)律狀況Ea與E峰的檢測分析與左心室充盈壓相關(guān)。因此，Ea和EEa均為評(píng)價(jià)冠心病左室舒張功能

10、更敏感的指標(biāo)。MVF難以區(qū)分假性正?；枰C合多譜勒檢測。（1）采用瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前負(fù)荷下降，EA比率下降，而舒張功能正常者E、A波按比例減少。（2）PVF的AR35cms，左心室的血流傳播速度（vp）A波間期。（3）DTI可區(qū)分假性正?；?，預(yù)測舒張功能不全，其心肌舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（Em）15表示左室充盈壓升高。EEa為8～15時(shí)考慮特異性高的多普勒參數(shù)提高甄別閾，若瓦爾薩爾