兒科開展臨床藥學(xué)的體會

1、開展臨床藥學(xué)的體會,,藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量 。,……《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》 2002年1月21日,,,,,2005年3月,,HospitalPharmacy,Clinical Pharmacy,PharmaceuticalCare,,一、醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展,60’s以前 60’s~80’s

2、90’s以后,臨床藥學(xué),以病人為對象,研究安全、有效、合理用藥，醫(yī)藥結(jié)合型的綜合性藥學(xué)分支學(xué)科?；A(chǔ)理論：生物藥劑學(xué)和藥物動力學(xué)研究內(nèi)容：合理用藥為核心方法：通過藥師參與臨床，探討藥物應(yīng)用規(guī) 律，保證臨床病人合理用藥，提高藥 物治療水平目的：藥物使用安全、有效、經(jīng)濟,臨床藥學(xué),藥師在臨床的工作四個階段最低階段處方病例回顧性總結(jié)分析與醫(yī)師共同研討并決定用藥方案有限的藥療決定權(quán)：如外

3、科手術(shù)的抗感染、止痛等,臨床藥師工作成績獲得承認(rèn)的三個指標(biāo)對病人醫(yī)療質(zhì)量的提高對降低醫(yī)療費用的影響受臨床醫(yī)師采納、支持及好評的程度,藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù),藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥師與醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)技人員共同以病人為中心所進(jìn)行的與用藥相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)全過程,藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù),負(fù)責(zé)提供患者安全、最佳費用效果比、經(jīng)濟有效的藥物治療，保證確實有益的效果并改善患者的生活質(zhì)量，使臨床藥學(xué)提高到一個新的水平。,藥劑師的作用,在幫助醫(yī)生合理處方上起著關(guān)鍵作用的人。

4、它能幫助醫(yī)生在正確的時機為正確的患者處方正確的藥物，并規(guī)定正確的劑量，同時在選擇上考慮價格的因素。 能夠教育患者是他們知道怎樣、什么時候和為什么使用這些藥物來治療他們的疾病。,藥劑師,一個受過高度訓(xùn)練的關(guān)于藥物制品方面的專家，并且有最好的機會熟悉藥品方面的最新進(jìn)展，因此可以服務(wù)于臨床醫(yī)師和患者作為藥物知識的顧問。 是在防止藥物錯用、濫用和不合理處方上起關(guān)鍵作用的人。,我國開展的情況,治療藥物監(jiān)測 藥動學(xué)、藥效學(xué)研究

5、生物等效性、藥物相互作用等研究 藥學(xué)信息咨詢服務(wù) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作 靜脈營養(yǎng)液、抗腫瘤藥等配制問題：直接面向病人服務(wù)的工作開展 很少，始終難于突破,藥師難以深入臨床的原因,缺乏一支能適應(yīng)直接面向病人提供 藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的臨床藥師隊伍臨床藥師面對病人直接進(jìn)行藥學(xué)技 術(shù)服務(wù)的環(huán)境還不成熟缺乏統(tǒng)一的臨床藥學(xué)工作模式和規(guī) 范以及相關(guān)的法規(guī)與制度臨床藥學(xué)研究不足,臨床藥學(xué)強調(diào)的是“臨床”，藥學(xué)監(jiān)護(hù)突出

6、的是“病人利益”藥師深入臨床必須做到知難而進(jìn)與堅持不懈面向患者，面向臨床,二、美國臨床藥學(xué)發(fā)展史,20世紀(jì)60年代以前 ——醞釀階段,1954年 氯霉素血液系統(tǒng)、造血器官的ADR， 設(shè)立監(jiān)測藥物引起惡心血液疾病的委員會 1957年 第一個“學(xué)士學(xué)位后Pharm.D.教學(xué)大綱”在Michigan大學(xué)建立。,20世紀(jì)60年代

7、 —— 起步,1962年 在Kentucky大學(xué)醫(yī)療中心成立了藥物情報中心，引起專業(yè)人員的共識1966年 “波斯頓聯(lián)合藥物監(jiān)察計劃”開始建立, 導(dǎo)致不良反應(yīng)監(jiān)察產(chǎn)生。1969年 衛(wèi)生教育福利部作出“臨床藥學(xué)”的介紹,Kentucky大學(xué)藥物情報中心主任Charlie Walton著文簡要述明其專業(yè)的任務(wù)以及必要的臨床藥師的教育和培訓(xùn)。,20世紀(jì)70—80年代 —— 深化,1971

8、年 國家衛(wèi)生工作研究發(fā)展中心發(fā)表了一篇文件,闡述了在衛(wèi)生保健機構(gòu)藥師的臨床任務(wù)。 1974年 美國藥學(xué)教育委員會發(fā)出新的標(biāo)準(zhǔn),Pharm.D.學(xué)位須按臨床藥學(xué)大綱規(guī)定,并需1500h的“臨床實習(xí)生”訓(xùn)練。 1985年 頒布了“臨床藥學(xué)專家準(zhǔn)則” 1989年以后 藥師應(yīng)進(jìn)行臨床實踐達(dá)成共識,20世紀(jì)90年代以后 Pharmaceutical Care,1990年 Hepler及Strand明確提出Phar

9、maceutical Care是藥學(xué)實踐的宗旨。更是臨床藥學(xué)面向患者更好為患者服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。 1993年12月 美國醫(yī)院藥師協(xié)會ASHP主辦“實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)”研討會，與會者的認(rèn)同率95.7%。2000年,美國臨床藥學(xué)會(American College of Clinical Pharmacy,ACCP)發(fā)表一份白皮書強調(diào)藥學(xué)教育必須關(guān)注患者和患者保健,藥學(xué)實踐的建議性內(nèi)容,參加臨床科室的藥療工作；病人用藥的查訪工作;完成藥

10、歷并評估病人的順從性;對用藥者提供有效咨詢;確定藥物監(jiān)測參數(shù)項目及有效用藥的治療學(xué)終點;評述病歷及收集藥療信息;藥品的療效、ADR、藥物相互作用作前瞻性監(jiān)測;按藥療目的、伴隨癥、藥動學(xué)、病情、藥價，對個體化治療方案作出系統(tǒng)說明;與醫(yī)生、護(hù)士、病人及其他科室工作人員的有效的聯(lián)系;制定安全、有效的用藥標(biāo)準(zhǔn)，與用藥調(diào)研、醫(yī)療質(zhì)量評價工作相協(xié)調(diào)。,美國臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀,Pharm.D.學(xué)位教育 美國臨床藥師已占醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

11、的 38% 以上，并制定有臨床藥師的標(biāo)準(zhǔn)州立大學(xué)擁有 1000 張床位的教學(xué)醫(yī)院中，設(shè)有專職臨床藥師 15 名，約占該院全部藥師的1/3臨床藥師主要是在醫(yī)院或社區(qū)以開展臨床藥學(xué)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)為主，工作已專業(yè)化,臨床藥師的任務(wù),參加查房、治療會診, 與醫(yī)護(hù)人員合作,共同為“患者監(jiān)護(hù)”服務(wù)。開展教育及咨詢服務(wù)。 藥物情報信息交流及咨詢服務(wù)腸外營養(yǎng)液配制和大輸液中配伍藥物根據(jù)治療需要開展科研工作,臨床藥理學(xué),臨床藥動學(xué),藥物治療學(xué),治

12、療用藥,個體給藥方案,,協(xié)同臨床,療效?,不良反應(yīng)?,費用?,藥 師 職 責(zé),三、實踐與體會,①藥物咨詢②治療藥物的監(jiān)測（TDM）③藥物不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)察④下臨床，直接參與對患者的 用藥,每一項工作開展都可以找到下臨床的切入點注意病例和經(jīng)驗的積累、分析、總結(jié)、回顧作有心人，充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)，快速地對現(xiàn)代醫(yī)藥的發(fā)展做出反應(yīng),抗感染治療進(jìn)展,血藥濃度與MIC比值劑量依賴和時間依賴抗菌藥物后效應(yīng)細(xì)

13、菌生物被膜（bacterial biofilm,BF）病的概念MPC- MSW理論：防突變濃度（mutant prevention concentration ,MPC）和突變選擇窗（ mutant selection window,MSW）,直接為臨床服務(wù)，要求準(zhǔn)確，迅速 咨詢問題小而雜，要求實用 多種文獻(xiàn)綜合使用，如藥學(xué)領(lǐng)域，臨床醫(yī)學(xué),藥物咨詢服務(wù)(drug information),?？贫c，參與查房初期以做

14、好臨床與藥劑科的紐帶為主 以學(xué)習(xí)為主，多聽多看，了解和熟悉臨床治療和用藥的過程學(xué)習(xí)詢問用藥史，做好咨詢記錄,結(jié)合ADR監(jiān)測深入臨床TDM監(jiān)測結(jié)果解釋與利用 參加危重病人的討論和藥學(xué)監(jiān)護(hù),臨床抗感染治療,抗感染藥物是使用面廣、涉及 問題多且費用消耗最高的一大類藥物藥學(xué)服務(wù)為臨床抗感染藥物治療 提供藥學(xué)技術(shù)支持 , 促進(jìn)合理用藥是一項有意義的重要工作,抗菌藥應(yīng)用有四大“亂象”2005.07.27  健康報

15、60;1版,預(yù)防用藥太多 使用時間過長 用藥檔次過高 聯(lián)合用藥過多衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng),實 例(ADR),頭孢拉定、頭孢哌酮引起消化道出血嚴(yán)重別嘌呤醇過敏頭孢曲松致發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)用頭孢曲松、甲硝唑致白細(xì)胞下降1例 1例血透病人的阿米卡星血藥濃度監(jiān)測報告參與四例細(xì)菌性心內(nèi)膜炎抗菌治療的回顧分析 1例癌癥患者的用藥跟蹤復(fù)方丹參注射液致藥物熱的原因探討,1例血透病人的阿米卡星血藥濃度監(jiān)測報告,收到腎內(nèi)科監(jiān)測阿

16、米卡星血藥濃度監(jiān)測的申請，測定結(jié)果，血藥濃度超出TDX儀器響應(yīng)值。,監(jiān)察原由,患者情況,男，41歲，病例號 41950，腎衰，維持血透治療，每周3次。本次，因肺部感染，入院治療，化驗室檢查，病原菌為銅綠假單胞菌，對阿米卡星高度敏感。用藥情況：3月8日，0.2g，QD； 3.9~3.13，0.4g，QD,監(jiān)測情況及結(jié)果,3.15 透析前 32.60μg/ml 透析后 8.37μg/ml （

17、下降24.23μg/ml，約排出75%）3.16 用藥1次 ，0.2g，峰濃度 32.33μg/ml3.18 透析前 21.37μg/ml（56h下降10.96μg/ml，33.9%） 透析后 6.10μg/ml（下降15.27μg/ml，約71.45% 3.18 2.00pm 用藥 0.1g ,峰濃度，18.23μg/ml3.21 透析前 6.04μg/ml,確定劑量,每

18、次透析后用藥 1 次，劑量為0.1g。1周后，肺片示感染控制，停藥。,分析,①氨基糖苷90%從腎臟排泄消除，腎功能衰竭時，藥物的T1/2增加。 文獻(xiàn)資料表明，阿米卡星的T1/2正常為2.2~2.5h，尿毒癥時為56~150h，本病例T1/2計算為83.05h。②透析作為人工腎可排出70%左右的阿米卡星，給藥間隔以透析為定。整個透析周期在透析前給藥1次，可保持治療藥物濃度，達(dá)到治療效果。,循證醫(yī)學(xué)是國際臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方

19、向,從廣義上講，循證醫(yī)學(xué)即遵循客觀證據(jù)的醫(yī)學(xué)，認(rèn)為任何臨床診療決策、政府衛(wèi)生政策的制定都應(yīng)基于客觀的依據(jù)。 從臨床實踐的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別：經(jīng)驗診治（建立在非試驗的基礎(chǔ)，以及發(fā)病機制和病理生理知識理解的基礎(chǔ)上）Vs.科學(xué)研究證據(jù)（臨床試驗）來做出臨床決策。核心概念:要充分利用現(xiàn)有的臨床科研成果,最佳臨床決策＝實踐經(jīng)驗＋臨床證據(jù),忽視臨床實踐經(jīng)驗，最好的科研證據(jù)也可能被錯用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個具體病人時，必須

20、因人而異，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍。,缺乏最好、最新的外部臨床研究證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時的舊方法，給病人造成損害。,,,,,,,,,循證醫(yī)學(xué)在國外開展的現(xiàn)狀,循證醫(yī)學(xué)教育已深入臨床和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，在國外許多醫(yī)學(xué)院校中成為必修課程循證醫(yī)學(xué)在日常醫(yī)療實踐中得以應(yīng)用：查房、會診、病例討論、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究等過程中實施循證實踐。循證醫(yī)學(xué)信息資源大量涌現(xiàn)：Cochrane library, evidence-based medicine

21、, ACP Journal club, Clinical evidence,循證醫(yī)學(xué)的研究步驟,提出所要解決的問題對文獻(xiàn)中的證據(jù)進(jìn)行檢索，收集證據(jù)證據(jù)的評價將證據(jù)與患者的個體因素結(jié)合做出醫(yī)療決策并予以實施對整個醫(yī)療過程的總體評價以提高下一次循證醫(yī)療的水平,循證藥學(xué),以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床藥物治療學(xué)即循證藥學(xué)(Evidence-based Pharmacy)循證是指遵循科學(xué)的證據(jù),它是貫穿科學(xué)研究和科學(xué)實踐的方法學(xué)。循證藥學(xué)是90

22、年代醫(yī)藥學(xué)信息領(lǐng)域的重大進(jìn)展,是臨床藥學(xué)實踐的決策方法之一,循證藥學(xué)關(guān)于資料的研究方法和結(jié)果報告的評價原則臨床上通常采用等形式評價藥物療效,病案報告隊列研究病例-對照研究隨機對照試驗(RTC),輔助RTCs研究或提出假設(shè) 金標(biāo)準(zhǔn)，試驗中獲得的證據(jù)被作為臨床實踐指南,醫(yī)師角度看藥學(xué)倡導(dǎo)的服務(wù)理論與目前的實踐水平之間還有差距藥師要通過承擔(dān)更多的藥物治療責(zé)任以提高醫(yī)師對藥師的信任度藥師需要作出努力以縮小現(xiàn)實與醫(yī)師期