中國(guó)hp共識(shí)熱點(diǎn)解讀

1、,第 五 次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告熱點(diǎn)解讀,,,,?自2012年第四次全國(guó)HP共識(shí)發(fā)布后，近年發(fā)表了《HP胃炎京都全球共識(shí)》、《多倫多成人HP感染治療共識(shí)》和《HP感染處理的馬斯特里赫特-5共識(shí)》,?其主要觀點(diǎn)需要結(jié)合國(guó)情進(jìn)行審視；,我國(guó)第五次共識(shí)制訂的背景,?過去4年中幽門螺桿菌感染處理最大挑戰(zhàn)是耐藥,率顯著增加，需要對(duì)推薦的根除方案作補(bǔ)充；,?更多研究顯示了胃癌一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的可行性。,,,,第五次共識(shí)內(nèi)容,我國(guó)第五

2、次共識(shí)? 根除指征（14個(gè)陳述）? 診斷(9個(gè)陳述）? 治療(11個(gè)陳述）? Hp與胃癌 (9個(gè)陳述）? 特殊人群的治療（(2個(gè)陳述）? Hp和胃腸道微生態(tài)(3個(gè)陳述）總共48個(gè)陳述,Maastricht-V? 適應(yīng)證/相關(guān)性(12個(gè)陳述）? 診斷(11個(gè)陳述）? 治療(20個(gè)陳述）? 預(yù)防和公共衛(wèi)生 (17個(gè)陳述）? Hp和胃微生物群(10個(gè)陳述）

3、總共70個(gè)陳述,,第 五 次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共 識(shí) 報(bào) 告,第一部分 幽門螺桿菌根除指征,,,,,,炎是一種感染性疾病。,證據(jù)水平: 高；推薦級(jí)別:強(qiáng),對(duì)《Hp胃炎京都全球共識(shí)》觀點(diǎn)的重申【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，幽門螺桿菌胃,Sugano K, et al. Gut. 2015;64:1353-67,,,,,,保留了第四次共識(shí)的根除指征，在原有的基礎(chǔ)上增加了一條,我國(guó)第五次共識(shí)Hp的根除

4、指征,?,幽門螺桿菌感染相關(guān)消化不良－重申了京都共識(shí)的觀點(diǎn),【陳述 4】 H.pylori 胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀。證據(jù)質(zhì)量： 高； 推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)； 共識(shí)水平： 100%?！娟愂?5】 在做出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除 H.pylori 相關(guān)消化不良。證據(jù)質(zhì)量： 高； 推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)； 共識(shí)水平： 100%?！娟愂?6】 H.pylori 胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除 H.pylori 后可使部分患

5、者的癥狀獲得長(zhǎng)期緩解，是優(yōu)選選擇。證據(jù)質(zhì)量： 中； 推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)； 共識(shí)水平： 100%。,,,,,,,,根除治療,癥狀改善,癥狀無改善,功能性消化不良,幽門螺桿菌相關(guān)消化不良,癥狀復(fù)發(fā),持久緩解（6-12月后）,幽門螺桿菌感染與功能性消化不良,?,?,?,將根除幽門螺桿菌后消化不良癥狀持久緩解者作為幽門螺桿菌相關(guān)性消化不良。癥狀無改善或短暫改善者仍應(yīng)作為功能性消化不良。,Sugano K. Gut. 2015;64:13

6、53-67,幽門螺桿菌相關(guān)消化不良屬器質(zhì)性消化不良,,第 五 次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共 識(shí) 報(bào) 告,第二部分 幽門螺桿菌的診斷,,,侵入性方法,非侵入性方法,內(nèi)鏡觀察診斷快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢測(cè)培養(yǎng)分子生物學(xué)方法,尿素呼氣試驗(yàn)糞便抗原試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)分子生物學(xué)方法,,幽門螺桿菌檢測(cè)方法,Atkinson NS, et al.Dig Dis Sci 2016:61:19–24,Wang YK, et al.

7、World J Gastroenterol. 2015;21:11221-35,,【陳述1】 臨床應(yīng)用的非侵入性幽門螺桿菌檢測(cè)方法中，尿素呼氣試驗(yàn)是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗(yàn)可作為備選，血清學(xué)試驗(yàn)限于一些特定情況（消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、嚴(yán)重胃黏膜萎縮）。,證據(jù)質(zhì)量:中推薦強(qiáng)度:條件共識(shí)水平:100%,,幽門螺桿菌感染診斷,,尿素呼氣試驗(yàn):優(yōu)點(diǎn),是最好的非侵入性方法，準(zhǔn)確度高，易于操作。

8、可反映全胃幽門螺桿菌感染狀況，克服細(xì)菌“灶性”分布差異、活檢取材的影響。,Ferwana M,et al. World J Gastroenterol. 2015;21:1305-14,Atkinson NS, et al.Dig Dis Sci 2016:61:19–24,Liu WZ, et al. J Dig Dis. 2013;14:211-21.,13C-尿素呼氣試驗(yàn)是診斷幽門螺桿菌感染的最佳方法，具有高度敏感性和特

9、異性。 14C-尿素呼氣試驗(yàn)也被建議，因?yàn)槠涑杀据^低，但它有放射性，不能用于兒童和孕婦。 －－馬V共識(shí)推薦,,,,排除假陽性和假陰性的重要措施,嚴(yán)格控制呼氣收集時(shí)間,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,Graham DY, et al.

10、 Gastroenterol Clin North Am. 2000;29:885-93,試餐中檸檬酸的作用,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,Graham DY, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94:1214-7,Leodolter A,et al. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:10

11、57-62.,Tian XY, et al. J Clin Gastroenterol 2012;46:285–292,,尿素呼氣試驗(yàn):注意事項(xiàng),部分胃切除患者,,,,活檢部位活檢塊數(shù)活檢大小,觀察時(shí)溫度:低觀察時(shí)間:不夠,105細(xì)菌,嚴(yán)重萎縮/腸化生:不利細(xì)菌定植膽汁、血液抑制細(xì)菌, 干擾檢測(cè)抗生素、鉍劑或PPI等抑制細(xì)菌,,,導(dǎo)致快速尿素酶試驗(yàn)假陰性因素,胃竇/胃體各1塊標(biāo)本足夠大,保溫在20-37℃觀察至少30分鐘,

12、檢測(cè)前停藥或用其他方法檢測(cè),?,?,?,,,,Uotani T, Graham DY. Ann Transl Med. 2015;3:9,,【陳述8】 幽門螺桿菌根除治療后，其是否根除應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行評(píng)估。,證據(jù)質(zhì)量:中推薦強(qiáng)度:強(qiáng) 共識(shí)水平:100%,,幽門螺桿菌感染診斷,,,治療后是否根除成功需進(jìn)行評(píng)估,?幽門螺桿菌根除率在下降,?未根除者仍存在相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn),?有簡(jiǎn)單、可靠的非侵入性評(píng)估方法,Sugano K,et

13、al. Gut. 2015;64:1353-67,,【陳述9】 評(píng)估根除治療后結(jié)果的最佳方法是尿素呼氣試驗(yàn)，糞便抗原試驗(yàn)可作為備選。評(píng)估應(yīng)在治療完成后不少于4周進(jìn)行。,證據(jù)質(zhì)量:高推薦強(qiáng)度:強(qiáng) 共識(shí)水平:100%,,幽門螺桿菌感染診斷,,臨床常用幽門螺桿菌檢測(cè)方法推薦,檢測(cè)方法的選擇取決于臨床情況、成本/效益比、陽性測(cè)試可能性和試驗(yàn)可獲得性等因素。,Patel SK，et al. World J Gastroenter

14、ol. 2014;20:12847-59.,Atkinson NS, et al.Dig Dis Sci 2016:61:19–24,注: 一般不推薦快速尿素酶用于治療后復(fù)查,,第 五 次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共 識(shí) 報(bào) 告,第三部分 幽門螺桿菌根除治療,【陳述1】,幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）在增加中；耐藥率有一定的地區(qū)差異。,證據(jù)質(zhì)量:中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)，共識(shí)水平:100%,幽

15、門螺桿菌感染的治療,【陳述2】,幽門螺桿菌對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率,目前仍很低。,證據(jù)質(zhì)量:中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)，共識(shí)水平:100%,,,,,,我國(guó)人群中感染的幽門螺桿菌耐藥率幽門螺桿菌耐藥率,?克拉霉素:20-50%?甲硝唑:40-65%?左氧氟沙星: 20-50%?阿莫西林:0-5%?四環(huán)素:0-5%?呋喃唑酮:0-1%Zhang YX, et al. Worl

16、d J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41Hong J, et al. J Antimicrob

17、 Chemother. 2016 Apr 21（in press）,?缺乏權(quán)威機(jī)構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)資料?總體上很高?存在地區(qū)差異Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter

18、. 2016 Jan 25. [in press],Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,,,,,,【陳述4】,目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+ 鉍劑+2 種抗生素）作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除幽門螺桿菌方案（推薦7種方案）。,?證據(jù)質(zhì)量:低?推薦強(qiáng)度:強(qiáng),?共識(shí)水平:100%,幽門螺桿菌感染的治療,【陳述6】,除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一線、二線，,應(yīng)盡

19、可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。,幽門螺桿菌感染的治療,證據(jù)質(zhì)量:中，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)，共識(shí)水平:100%,【陳述7】,含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ),救治療的備選方案。,證據(jù)質(zhì)量:很低，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)，共識(shí)水平:100%,,,,?,?,?,?,?,?,?,補(bǔ)救治療(1) : 7-1補(bǔ)救治療(2) : 7-2再次應(yīng)用甲硝唑劑量需優(yōu)化（增加）,初次治療和

20、補(bǔ)救治療舉例初次治療 : 7-1,,,,,,【陳述8】,補(bǔ)救治療方案的選擇應(yīng)參考以前用過的方案，原則上不重復(fù)原方案。如方案中已應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星則應(yīng)避免使用。,?證據(jù)質(zhì)量:低?推薦強(qiáng)度:強(qiáng),?共識(shí)水平:100%,幽門螺桿菌感染的治療,,,?,?,?,?,?,?,?,補(bǔ)救治療方案選擇原則,?應(yīng)參考以前用過的方案?不重復(fù)原方案?不重復(fù)用克拉霉素或左氧氟沙星?重復(fù)應(yīng)用甲硝唑需優(yōu)化劑量,,,,,【陳述9】

21、,推薦的經(jīng)驗(yàn)治療鉍劑四聯(lián)方案療程為10天,或14天。,?證據(jù)質(zhì)量:低?推薦強(qiáng)度:強(qiáng),?共識(shí)水平:100%,幽門螺桿菌感染的治療,,,,,,【陳述11】,抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。,?證據(jù)質(zhì)量:低,?推薦強(qiáng)度:條件?共識(shí)水平:100%,幽門螺桿菌感染的治療,,,,,,【陳述12】,青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為:①四環(huán)素+

22、甲硝唑;②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。,?證據(jù)質(zhì)量:低,?推薦強(qiáng)度:條件?共識(shí)水平:100%,幽門螺桿菌感染的治療,,,Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2017;112:212-239.,ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infe

23、ction,Most patients with a history of penicillin allergy do not have true penicillinhypersensitivity. After failure of first-line therapy, such patients should beconsidered for referral for allergy testing since the va

24、st majority can ultimately besafely given amoxicillin-containing salvage regimens(strong recommendation; Low quality of evidence).,美國(guó)消化病學(xué)院臨床指南:幽門螺桿菌感染的治療,有青霉素過敏史的大多數(shù)患者并沒有真正的青霉素超敏反應(yīng)。一線治療失敗后，這類患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介他們接受過敏測(cè)試，因?yàn)榻^大

25、多數(shù)最終可以安全地給予含阿莫西林的補(bǔ)救方案。,（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）,青霉素過敏者的處理,,第 五 次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共 識(shí) 報(bào) 告,第四部分 幽門螺桿菌感染與胃癌,京都共識(shí)報(bào)告(2015):降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的程度取決于根除治療時(shí)胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程　　　　　　　度和范圍。在胃黏膜處于非萎縮階段時(shí)，根除 Hp 可有最大獲益MaastrchtⅤ (2016） :Hp感染已被接受為胃癌的主要病因。根除 Hp降

26、 低胃癌發(fā)生率,根除 Hp 是胃癌的一級(jí)預(yù)防措施,,2012年全球胃癌新發(fā)和死亡病例及區(qū)域比例,估計(jì)胃癌新發(fā)病例數(shù)952000,估計(jì)胃癌死亡人數(shù)723000,42.6%中 國(guó),世界其他國(guó)家、地區(qū),世界其他國(guó)家、地區(qū),WHO. World cancer report 2014,45.0%中 國(guó),估計(jì)的新發(fā)病例,估計(jì)的死亡病例,,【陳述1】 目前認(rèn)為幽門螺桿菌感染是預(yù)防胃癌最重要

27、的可控的危險(xiǎn)因素。,證據(jù)質(zhì)量:高推薦強(qiáng)度:強(qiáng) 共識(shí)水平:95.2%,,幽門螺桿菌感染與胃癌,強(qiáng) 調(diào) 最重要的可控的危險(xiǎn)因素,,胃癌發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,不可控,可控,可控,,環(huán)境因素作用次于幽門螺桿菌感染。,Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,,【陳述2】 胃黏膜萎縮/腸化生發(fā)生前實(shí)施幽門螺桿菌

28、根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,證據(jù)質(zhì)量:中推薦強(qiáng)度:強(qiáng) 共識(shí)水平:100%,,幽門螺桿菌感染與胃癌,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,根除幽門螺桿菌降低腸型胃癌發(fā)生率,,第 五 次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共

29、 識(shí) 報(bào) 告,第五、六部分 特殊人群幽門螺桿菌感染處理幽門螺桿菌感染與胃腸道微生態(tài),,,,,,【陳述1】,不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)檢測(cè)幽門螺桿菌。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行幽門螺桿菌檢測(cè)和治療。因消化不良行內(nèi)鏡檢查兒童建議行幽門螺桿菌檢測(cè)與治療。,特殊人群幽門螺桿菌感染的處理,證據(jù)質(zhì)量:低，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)，共識(shí)水平:100%,,,兒童根除幽門螺桿菌的不利因素,?依從性差,?對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性低?再感染率可能比成人高

30、?發(fā)生嚴(yán)重疾病幾率低?有一定“自發(fā)清除”率,（10%）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2016,36:53-57,Razavi A, et al. J Immunol Res. 2015,315957.,Malaty HM, et al. Clin Infect Dis. 1999;28(2):279-82.Sivapalasingam S. Helicobacter. 2014;19:343-8,Van

31、derpas J. Epidemiol Infect. 2014 Apr;142(4):767-75.,,,?阿莫西林?克拉霉素?甲硝唑,?克拉霉素?甲硝唑?四環(huán)素?左氧氟沙星,推薦用于兒童根除幽門螺桿菌的抗生素少第四、五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)?阿莫西林,?呋喃唑酮考慮到每次應(yīng)用2種, 組合后差異更大（3:15）,,,,,,【陳述1】,老年人根除幽門螺桿菌治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，

32、因此對(duì)老年人根除幽門螺桿菌治療應(yīng)該進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。,特殊人群幽門螺桿菌感染的處理,證據(jù)質(zhì)量:低，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)，共識(shí)水平:100%,,,,,,年,齡,~ 18歲,>70歲？,成人幽門螺桿菌感染處理共識(shí),兒童HP共 識(shí),WHO：>65歲缺乏專門的共識(shí)/指南,老年人的定義？老年人HP感染的處理？,老年人中常見的問題已在成人共識(shí)中推薦/建議：? 服用阿斯匹林/NSAID? V

33、it B12缺乏? 預(yù)防胃癌,獲益可能會(huì)下降,根除治療風(fēng)險(xiǎn)增加,? 藥物不良反應(yīng)? 長(zhǎng)期腸道菌群紊亂,需個(gè)體化評(píng)估根除治療獲益-風(fēng)險(xiǎn)老年人根除幽門螺桿菌治療,輕度萎縮性胃炎或非萎縮性胃炎發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)很低有必要預(yù)防嗎？,消化不良處理對(duì)癥處理多數(shù)有效有必要根除治療嗎？,,,關(guān)于益生菌的治療作用,,,,,,【陳述1】,根除幽門螺桿菌治療可短期影響腸

34、道菌群，,其遠(yuǎn)期影響尚不明確。,?證據(jù)質(zhì)量:低,?推薦強(qiáng)度:條件,?共識(shí)水平: 95.2%,幽門螺桿菌感染與胃腸道微生態(tài),,,,,,【陳述2】,某些益生菌在一定程度上降低幽門螺桿菌,根除治療引起的胃腸道不良反應(yīng)。,?證據(jù)質(zhì)量:中?推薦強(qiáng)度:強(qiáng),?共識(shí)水平:95.2%,幽門螺桿菌感染與胃腸道微生態(tài),,,,,,【陳述3】,益生菌是否可提高幽門螺桿菌根除率尚有,待更多研究。,?證據(jù)質(zhì)量:低,?推薦強(qiáng)度:條件?共識(shí)水平:100%,幽門螺

35、桿菌感染與胃腸道微生態(tài),,,??,選擇耐藥率低的抗生素，減少耐藥率選擇高效,受基因多態(tài)性影響小的PPI,? 提高首次 Hp 根除率,總 結(jié)? 更新觀念，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)? 遵循共識(shí)，規(guī)范治療? 重視根除方案的選擇,,,,? 能否規(guī)范的根除幽門螺桿菌,? 是我國(guó)面臨的重大挑戰(zhàn),? 如何有效的根除幽門螺桿菌,? 是我國(guó)耐藥的應(yīng)對(duì)策略,當(dāng)務(wù)之急：規(guī)范有效的根除 Hp,現(xiàn)階段我國(guó)仍需要根除幽門螺桿菌的指征,,,,愿人人有一健康