中國ibd共識意見解讀cd

1、中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見,,炎癥性腸?。↖BD）,是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病包括 克羅恩病 Crohn’s disease 潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis,病因和發(fā)病機制,本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素。,流行病學,UC：男女之比 1.0：1到1.3：1 20～49歲青年

2、男性多見CD：男女之比 1.5：1. 18到35歲青年多發(fā)亞洲IBD發(fā)病率低于西方國家，但近10年有上升趨勢。,環(huán)境因素,發(fā)達國家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預防UC的作用。快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)。,遺傳因素 hereditary factors,種族差異家族多發(fā)單卵雙胎發(fā)病一致性HLA-DR2：患者頻率＞普通人,感染因素,多數(shù)學者認為

3、細菌感染可能為其促發(fā)因素。IBD是針對自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。,異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢）,動物模型和試驗證實：無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細菌密集高的部位，該處細菌移居，陽性率達60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。 因此IBD病人可能存在對正常菌群免疫耐受缺損。,IBD發(fā)病機制,作用 腸道菌群參與 環(huán)境因

4、素 遺傳易感者 啟動 腸道天然免疫 及 獲得性免疫反應(yīng) 組織損傷 臨床癥狀,一、診斷標準 二、疾病評估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五

5、、診斷舉例 六、療效標準,克羅恩?。?CD ）的診斷,CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。,腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。,一、診斷標準,腸外表現(xiàn),口腔潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑,膿皮病,,肛周病變,肛瘺,肛周膿腫,縱形潰瘍/鵝卵石外觀,結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢

6、查，鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調(diào)，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。,CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的

7、常規(guī)檢查。,小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。,小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實。,氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現(xiàn)小腸病

8、變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。,膠囊內(nèi)鏡(CE)與CD,CD時的CE下發(fā)現(xiàn)：- 高價值：多處黏膜破損（3-10）、大潰瘍、狹窄；- 低價值：小潰瘍、糜爛、水腫敏感性75-83%；特異性38-50%；正常人群的CE下發(fā)現(xiàn)糜爛、水腫的比例13.8%；容易產(chǎn)生過度診斷（overdiagnosis）CE對“CD”的診斷率(diagnostic

9、 yield)：15-71%；,Glen A, et al. Gastroent & Hepato 2009; 5:331-337Alfredo JL, et al. W J Gastrointest Endosc 2011;16:23-29,小腸CD？: CE下的非特異改變,診斷要點 在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進一步檢查；同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者

10、) 特征以及影像學(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；如有手術(shù)切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標準作出病理確診；對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據(jù)對治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8～12周，再行鑒別。,CD 還是TB?

11、,,小腸白塞氏病,二、疾病評估,臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型,表2 CD的蒙特利爾分型,* L4可與L1至L3同時存在；**B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；***p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；,聯(lián)合應(yīng)用：DBE“-”；小腸CT+CE診斷：空腸中段CD,膠囊在激素治療后4天后排出,疾病活動性評估： 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。Harvey和Bradsho

12、w的簡化CDAI計算法（表3）較為簡便。Best的CDAI計算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。,內(nèi)鏡下病變的嚴重程度及炎癥標志物如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標。,與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。,對結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammator

13、y bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者[8]。,三、鑒別診斷,四、診斷步驟,病史和體檢； 常規(guī)實驗室檢查； 內(nèi)鏡及影像學檢查； 排除腸結(jié)核相關(guān)檢查；,克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度）,克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛瘺,2007年版,五、診斷舉例,與藥物治療相

14、關(guān)的療效評價：將CDAI作為療效判斷的標準。疾病活動：CDAI≥150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標準）。,六、療效標準,與激素治療相關(guān)的特定療效評價 激素無效和激素依賴的定義與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。,與手術(shù)相關(guān)的療效評價術(shù)后復發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復發(fā)評估通常采

15、用Rutgeerts評分 臨床復發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復發(fā)伴內(nèi)鏡下復發(fā)。,,,,,,癥狀,,CRP,,內(nèi)鏡,,組織學,,緩解,,,復發(fā),,,復發(fā),,IBD復發(fā)的不同順序與特征,Rutgeerts內(nèi)鏡評分,Rutgeerts: Gastroenterology 1990;99:956-63,0,1,2,3,4,粘膜愈合（mucosal healing, MH）近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標，粘膜愈合與CD

16、的臨床復發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無公認的內(nèi)鏡標準，多數(shù)研究以潰瘍消失為標準，也有以CDEIS評分為標準。,MH：觀察對應(yīng)性,治療14個月,,MH：判斷標準的主觀性,,6m,,11m,,MH：不同部位的非同步性,治療后8m,治療后23m,治療后38m,治療后53m,一、治療目標 二、活動期的治療 三、藥物誘導緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復發(fā)的預防七、癌變的監(jiān)測,克羅恩病

17、（ CD ）的治療,一、治療目標,誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。,二、活動期的治療,治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。治療過程中根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。,必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復發(fā)率,根據(jù)疾病活動嚴重程度及對治療反應(yīng)選擇治療方案,輕度活動性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸

18、型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對上述治療無效的輕度活動性CD病人視為中度活動性CD，按中度活動性CD處理。,中度活動性CD的治療 糖皮質(zhì)激素是治療的首選。 激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者,,Faubion et al. GASTROENTEROLOGY 121, 255-260, 2001,激素

19、治療IBD的臨床應(yīng)答類型,,,完全緩解CD (n=43) (58%)UC (n=34) (54%),部分應(yīng)答CD (n=19) (26%)UC (n=19) (30%),無應(yīng)答CD (n=12) (16%)UC (n=10) (16%),重度活動性CD的治療 確定是否存在并發(fā)癥：強調(diào)通過細致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當潑尼松0.75～1mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在

20、激素無效時應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療：激素治療無效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時機的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。,根據(jù)對病情預后估計制定治療方案（降階治療或加速升階治療）,目前較為認同的預測〝病情難以控制〞高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計病變累及腸段＞100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等?？紤]予早期積極治療：對于有2個或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過

21、看，接受過激素治療而復發(fā)頻繁（一般指每年≥2次復發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨用或與AZA聯(lián)用）。,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導緩解的CD病人往往需要繼續(xù)長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX

22、誘導緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復發(fā)者，改用IFX誘導緩解并繼以英夫利西維持治療。,三、藥物誘導緩解后的維持治療,激素的應(yīng)用：潑尼松0.75～1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對提高療效不會有多大幫助，反會增加不良反應(yīng)。達到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會導致早期復發(fā)。,四、治療藥物的使用方法,免疫抑制劑：AZA的目標劑量：歐洲共識意見推薦范圍

23、是1.5～2.5mg/Kg/d。對此，我國尚未有共識。有認為，對于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴密監(jiān)測AZA的不良反應(yīng)。 TPMT基因型檢查預測骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。,甲氨蝶呤（MTX） 國外推薦在誘導緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達到臨床緩解后，可改為15mg/

24、W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識。國人的劑量和療程尚無共識。,英夫利西單抗：英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。 維持治療期間復發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達木（目前我國未批準）。 注意事項：禁忌癥和不良反應(yīng)詳見本學會于2011年制定

25、的《英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案》（中華消化雜志 2011；31（12）：822-824）。,首先要通過癥狀和體檢，并結(jié)合影像學檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案。結(jié)腸鏡檢查了解直腸乙狀結(jié)腸病變的存在及嚴重程度有助指導治療。,如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗生素治療。無癥狀的單純性肛瘺無需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復雜性肛瘺首選抗生素如環(huán)丙沙星或/

26、及甲硝唑治療。并以AZA或6-MP維持治療。已有證據(jù)證實IFX對肛瘺的療效。 存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD。應(yīng)由肛腸外科醫(yī)師根據(jù)病情決定是否需要手術(shù)以及術(shù)式的選擇,五、肛瘺的處理,盡管相當部分CD病人最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復發(fā)率高，CD的治療仍以內(nèi)科治療為主。因此，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在CD治療全過程中慎重評估手術(shù)的價值和風險，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術(shù)。,六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復發(fā)的預防,腸

27、梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術(shù)或狹窄成形術(shù)。短段狹窄腸管（一般指＜4cm）可行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)。炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。,腹腔膿腫：先行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術(shù)處理病變腸段。,外科手術(shù)時機： 需要手術(shù)的CD病人往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用糖皮質(zhì)激素，因而存在巨大手術(shù)風險。內(nèi)科醫(yī)師對此應(yīng)有足夠認識，以避免盲目的無效治療而貽誤手術(shù)時機、增加手術(shù)風險。而圍