對(duì)危重病預(yù)后的評(píng)分估價(jià)

1、對(duì)危重病預(yù)后的評(píng)分估價(jià),疾病危重程度的評(píng)估對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)而言非常重要。目的在于確定那些病情極為嚴(yán)重以致無法從治療中獲益的患者。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估直至最近才出現(xiàn)，尤其是在近20年。,一．疾病評(píng)分系統(tǒng)的分類,疾病特異性評(píng)分 疾病非特異性評(píng)分,疾病特異性評(píng)分： 如急性胰腺炎的Ranson評(píng)分，Murray的肺損傷評(píng)分等，特點(diǎn)是針對(duì)單一的疾病，各種不同疾病的評(píng)分系統(tǒng)之間無法作相互比較。,疾病非特異性評(píng)分： 其特點(diǎn)是可廣泛用于多種不同疾

2、病的評(píng)估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較。 對(duì)于新采用的疾病非特異性評(píng)分系統(tǒng)，如急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE），對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的估計(jì)與疾病特異性評(píng)分大致相似。,二．疾病的總體嚴(yán)重程度,靜態(tài)評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)分,與動(dòng)態(tài)評(píng)分相比，靜態(tài)評(píng)分更多，且在臨床應(yīng)用更為廣泛。最重要的靜態(tài)評(píng)分包括治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS），急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE），簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（SAPS）和死亡概率模型（MPM）。,1、治

3、療干預(yù)評(píng)分（TISS）,第一個(gè)總體評(píng)分系統(tǒng)目的在于評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，ICU中醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度和護(hù)理資源的分配。需要每日對(duì)76個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行搜集。是護(hù)理和醫(yī)療工作很好的反映，但不能反映疾病的嚴(yán)重程度。記錄治療費(fèi)用。,1、治療干預(yù)評(píng)分（TISS）,TISS評(píng)分對(duì)于76個(gè)治療干預(yù)項(xiàng)目分別給予1~4分。反映了對(duì)醫(yī)療的依賴程度，可作為轉(zhuǎn)出ICU的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。,2、APACHEⅡ,于1985年發(fā)表，替代了原始的APACHE系統(tǒng)。APACH

4、EⅡ是目前最廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)。APACHEⅡ評(píng)分為三個(gè)部分的總和，包括十二個(gè)參數(shù)的急性生理評(píng)分，慢性健康評(píng)分和患者年齡評(píng)分。,2、APACHEⅡ,多項(xiàng)研究表明APACHEП能夠很好地預(yù)測(cè)患者的住院死亡率。有些研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ的預(yù)后評(píng)價(jià)不能另人滿意，其研究對(duì)象通常是最初的數(shù)據(jù)庫中患者人群很少或根本無關(guān)的患者，如AIDS 患者，手術(shù)后即刻和創(chuàng)傷患者。,3、APACHEⅢ,發(fā)表APACHEⅢ的目的如下：通過重新估價(jià)生理指標(biāo)的選擇

5、和權(quán)重，改進(jìn)評(píng)分的預(yù)后評(píng)估；增加參考數(shù)據(jù)庫的容量；檢驗(yàn)ICU收治患者的選擇極其時(shí)機(jī)與患者預(yù)后的相關(guān)性；澄清應(yīng)用APACHE評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)特殊患者人群死亡率的危險(xiǎn)性對(duì)患者進(jìn)行劃分，以及使用APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)單一患者死亡率進(jìn)行評(píng)價(jià)的差別。,APACHEⅡ與APACHEⅢ比較,APACHEⅡ與APACHEⅢ的特異性分別為85.5%和88.1，敏感性分別為47%和50.4%，而ROC曲線下面積分別為0.863和0.90。當(dāng)疾病分類更多時(shí)

6、，由于診斷編碼的一致性較差所導(dǎo)致的偏差會(huì)增大。,APACHEⅡ與APACHEⅢ比較,如果診斷分組更多，那么就需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。APACHEⅢ仍然代表了評(píng)分系統(tǒng)的顯著進(jìn)步，并且成功地解決了APACHEⅡ的某些重要問題。,4、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（SAPS）Ⅱ,SAPS在評(píng)估預(yù)后時(shí)不需要考慮患者的診斷。小于18歲的患者，燒傷患者，CCU的患者和心臟手術(shù)后患者均被除外。評(píng)分包含對(duì)于慢性健康狀況如AIDS，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，肝硬化和轉(zhuǎn)移瘤

7、等的評(píng)分。住院死亡率可以很容易計(jì)算得到。盡管非常簡(jiǎn)單，SAPSⅡ卻很準(zhǔn)確。,5、死亡概率模型（MPM）,這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)包括了四個(gè)模型，分別根據(jù)ICU患者在入院時(shí)（MPMO），入院后24，48和72小時(shí)的情況對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。燒傷，CCU和心臟手術(shù)患者被除外。入ICU時(shí)及24小時(shí)后MPM的指標(biāo)見附錄。MPMⅡ與APACHE系統(tǒng)之間存在著許多重要的差別，MPMO最大的優(yōu)點(diǎn)是在患者入ICU時(shí)（而非24小時(shí)后）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。,三．危重病

8、評(píng)分系統(tǒng)的用途,限制低?；颊咿D(zhuǎn)入ICU； 限制那些不可能得益與ICU治療的患者轉(zhuǎn)入ICU或在ICU內(nèi)長(zhǎng)期住院； 尋求不斷改進(jìn)護(hù)理，監(jiān)測(cè)和醫(yī)療資源利用的措施。,總結(jié)：,有關(guān)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)最重要的問題就是這些系統(tǒng)如何能夠幫助他們對(duì)個(gè)體病人的治療作出決定。這些共性的分析能夠使我們估計(jì)患者的治療反應(yīng)極其可能的預(yù)后。當(dāng)我們對(duì)不同的措施進(jìn)行選擇時(shí)，實(shí)際上就是借助過去的經(jīng)驗(yàn)，而且我們常常根據(jù)某些治療對(duì)某個(gè)患者可能有效的概率作出決定。,總結(jié)：,在

9、ICU治療后的最初24小時(shí)內(nèi)若患者評(píng)分得以改善，與評(píng)分惡化的患者相比較，其存活的機(jī)會(huì)顯然更大。預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者預(yù)后的估計(jì)至少與臨床預(yù)計(jì)結(jié)果同樣精確。而多數(shù)情況下則更為可靠。,評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介,一．急性生理和慢性健康評(píng)分,APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)最大的局限性：并非用于估計(jì)個(gè)體病人的死亡率，故大約有15%的誤差。 APACHEⅡ存在患者的選擇誤差，如對(duì)于充血性心力衰竭和多臟器功能衰竭綜合癥（MODS）的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。,二．治療干預(yù)評(píng)分,