糖尿病共同照護(hù)殘障的限制與復(fù)健

1、1,糖尿病共同照護(hù)：殘障的限制與復(fù)健,季瑋珠,2,選取糖尿病為例,糖尿病是影響多重器官的全身性疾病三段五級的預(yù)防在糖尿病均可應(yīng)用其他慢性疾病都有類似的性質(zhì)慢性病的治療可以減少個(gè)人的殘障減輕家庭社會(huì)的負(fù)擔(dān)傳染性疾病的治療還可保護(hù)社區(qū)不受感染,3,疾病自然史與病態(tài)生理,1. 胰臟的內(nèi)分泌功能：藍(lán)氏小島、alpha-cell (glucagon), beta-cell (insulin) sugar metabolism and

2、 other effect2. 糖尿病不只是糖份：由危險(xiǎn)因子的出現(xiàn)到發(fā)生各種合併癥3. 第一型與第二型糖尿病,4,糖尿病的合併癥,糖尿病之所以可怕在於合併癥1. 急性合併癥：較早年治療效果不佳時(shí)常見(1) 酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)(2) 高滲透壓昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma)(3) 低血糖 (hypoglycemia)

3、(4) 乳酸中毒 較少在臺灣因控制不佳者多 仍然十分常見,5,糖尿病的合併癥,2. 慢性合併癥：近代治療較佳，病人存活較長，漸趨重要(1) 大血管病變：心血管、腦血管、末稍血管(2) 小血管病變：視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)(3) 其他相關(guān)病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽已開發(fā)家醫(yī)療發(fā)達(dá)國地區(qū)常見,6,糖尿病的治療/生活形態(tài),0. 治療目標(biāo)與整體健康評估：treat the patient, not the sugar1.

4、 生活型態(tài)(1) 飲食：糖尿病飲食治療原則的變化；糖尿病飲食是最健康的飲食！原則：carbohydrate 40-55%, protein 12-24%, fat 25-35%; cholesterol <= 300-400 mg, saturated fat 1/3, water-soluble “fiber“.最大挑戰(zhàn)：外食、逢年過節(jié)、應(yīng)酬,7,糖尿病的治療/生活形態(tài),(2) 運(yùn)動(dòng)及其它體能活動(dòng)(3) 日常活動(dòng)與自我照

5、顧：血糖監(jiān)測、體重控制、足部護(hù)理、居家設(shè)計(jì)、外出與旅遊安全、藥物及糖的攜帶與保存、合併癥知識與緊急身份認(rèn)定（糖尿病項(xiàng)鍊）,8,糖尿病的治療/藥物,(1) 口服降糖劑：NIDDM (type 2 DM)a. 磺胺尿素劑 sulfonyl urea -- 刺激 beta-cell 分泌更多胰島素, 減低末稍胰島素阻抗降低飯前血糖；新型藥物亦可改善高胰島素血癥hyperinsulinemia。肝毒性。b. 雙瓜類 big

6、uanide -- 降低小腸吸收和肝臟葡萄糖新生, 改善末稍無氧分解和細(xì)胞對胰島素的敏感性降低飯後血糖腎毒性。,9,糖尿病的治療/藥物,新開發(fā)藥物c. alpha-glucosidase inhibitor – 抑制雙醣轉(zhuǎn)化為單糖。腸胃不適。d. insulin sensitizers – 改善末稍對胰島素的敏感性肝毒性。,10,糖尿病的治療/胰島素,(2) 注射胰島素：IDDM & late NIDDM, gesta

7、tional DM, surgery, DKA, ...a. short-acting（清）b. medium or long-acting（濁）c. mixed d. insulin pump發(fā)展及使用趨勢：human insulin, physiological use研究中的方法：胰島（藍(lán)氏小島）移植 臍帶血幹細(xì)胞等,11,合併癥的篩檢與預(yù)防/大血管病變：,心血管：冠心癥篩檢—癥狀、運(yùn)動(dòng)心電圖（不一定有意義）預(yù)

8、防—控制血糖、嚴(yán)格血脂標(biāo)準(zhǔn)，控制血脂、血壓、禁菸過去糖尿病僅被視為冠心癥的一個(gè)危險(xiǎn)因子，在2001年美國National Cholesterol Educational Program （NCEP）Adult Treatment Panel（ATP）III中，將糖尿病患者歸類為冠心癥患者等同危險(xiǎn)組。低密度脂蛋白LDL目標(biāo)值降為=100mg/dL行為治療，>=130mg/dL藥物治療。較嚴(yán)格復(fù)健—心臟運(yùn)動(dòng)復(fù)健牽涉專科—家醫(yī)

9、、新陳代謝、心血管、復(fù)健,12,合併癥的篩檢與預(yù)防/大血管病變：,腦血管：腦缺血或腦中風(fēng)篩檢—癥狀、頸動(dòng)脈超音波（不一定有意義）預(yù)防—控制血糖、嚴(yán)格血脂標(biāo)準(zhǔn)，控制血脂、血壓、禁菸復(fù)健—腦血管復(fù)健牽涉?？啤裔t(yī)、新陳代謝、心血管、復(fù)健末稍血管：末稍血管疾病，間歇性跛行、壞疽篩檢—癥狀、肢體動(dòng)脈超音波預(yù)防—控制血糖、嚴(yán)格的血脂標(biāo)準(zhǔn)，控制血脂、血壓、禁菸、足部護(hù)理與檢查復(fù)健—義肢復(fù)健牽涉專科—家醫(yī)、新陳代謝、心血管、復(fù)健,

10、13,合併癥的篩檢與預(yù)防/小血管病變：,視網(wǎng)膜：基礎(chǔ)性與增生性視網(wǎng)膜病變篩檢—眼底檢查（散瞳）預(yù)防—控制血糖復(fù)健—弱視及失明重建牽涉?？啤裔t(yī)、新陳代謝、眼科腎臟：微蛋白尿（microalbuminuria）、蛋白尿、腎功能（BUN，creatinine，Ccr）篩檢—尿液檢查、腎功能抽血檢查預(yù)防—控制血糖、減少腎臟負(fù)荷復(fù)健—血液及腹膜透析牽涉?？啤裔t(yī)、新陳代謝、腎臟科,14,合併癥的篩檢與預(yù)防/小血管病變：,神

11、經(jīng)：末稍神經(jīng)與自主神經(jīng)病變篩檢—運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、自主神經(jīng)功能（心律）預(yù)防—控制血糖復(fù)健—末稍及自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)復(fù)健、義肢牽涉?？啤裔t(yī)、新陳代謝、神經(jīng)科、復(fù)健其他相關(guān)病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽篩檢—癥狀、足部檢查、尿液檢查預(yù)防—控制血糖復(fù)健—義肢復(fù)健牽涉?？啤裔t(yī)、新陳代謝、感染科、復(fù)健,15,血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)與基本品質(zhì)要求,患病長短與血糖值，是糖尿病控制好壞及併發(fā)癥出現(xiàn)早晚的關(guān)鍵。前者可藉延後發(fā)病壓縮殘

12、障後者則要在發(fā)病後善加控制對於高危險(xiǎn)群（肥胖、耐糖不良等）加強(qiáng)飲食運(yùn)動(dòng)改變，或給予metformin，可延後（預(yù)防）糖尿病的發(fā)生。,16,Six components of preventive care/U.S.,1) self-management, any use of self-monitoring of blood glucose (SMBG); 2) continuing education, aware of th

13、e term glycoslylated hemoglobin" or hemoglobin A one C" (HbA1c); 3) regular visits for diabetes care, at least one visit to a health care provider for diabetes care in the last year 4) screening for diabetic

14、retinopathy a dilated eye examination in the past year 5) monitoring for glycemic control, at least one HbA1c test during the last year; 6) screening for foot disease, feet inspected at least once in the last year.,17

15、,美國2010年的國家目標(biāo)：,The national health objectives for 2010 in USA include increasing the proportion of persons with diabetes who1) have an annual dilated eye examination to 75%,2) have an annual foot examination to 75%, 3

16、) perform self-monitoring of their blood glucose (SMBG) at least once daily to 60%, 4) have a glycosylated hemoglobin (HbA1C) measurement at least once a year to 50%.,18,共同照護(hù),糖尿病護(hù)照，含記錄與衛(wèi)教，病人保管攜帶結(jié)合不同專業(yè)，以病人為中心進(jìn)行全面照顧與衛(wèi)教團(tuán)