糖尿病與皮膚病

1、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科,糖尿病與皮膚病,普 雄 明,糖尿病引起的皮膚改變,皮膚增厚 糖尿病患者的皮膚較正常人明顯增厚，主要分3 個(gè)發(fā)展階：第一階段皮膚增厚不明顯，患者及醫(yī)生均未注意到。第二階段皮膚明顯增厚，累及手指、手部，表現(xiàn)為皮膚粗糙及硬皮病樣改變；從指關(guān)節(jié)的單個(gè)鵝卵石樣改變到糖尿病手部綜合征，即指背特別是指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚增厚，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；糖尿病手、足背皮膚增厚如手指硬化（皮膚極度增厚）可能預(yù)示視網(wǎng)膜疾病的存在

2、。第三階段為糖尿病性硬皮病，這一階段比較少見(jiàn)，表現(xiàn)為背部皮膚明顯增厚。,糖尿病性皮膚病,糖尿病引起的皮膚改變糖尿病引起的血管癥狀糖尿病引起的其他皮膚癥,糖尿病引起的皮膚損害常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多種多樣。如果僅考慮微循環(huán)代謝障礙及其對(duì)皮膚膠原蛋白的影響，幾乎所有糖尿病患者均有皮膚受累。糖與蛋白質(zhì)連接使得蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變是其臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)，這些皮膚改變是糖尿病患者代謝障礙的反映。,黃皮膚：糖尿病患者常有黃皮膚，但患者血中胡蘿卜素水

3、平并不升高。黃皮膚可能由蛋白質(zhì)糖基化終產(chǎn)物引起,糖尿病引起的皮膚改變,大血管病變：糖尿病患者大血管病變的發(fā)生率很高，比非糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及腦卒中更早。大血管動(dòng)脈粥樣硬化也可出現(xiàn)在下肢，引起皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、足趾溫度降低、趾甲營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚蒼白伴有色素斑。,糖尿病引起的血管癥狀,微血管病變：是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一。累及視網(wǎng)膜和腎血管的微血管病變可引起失明和腎功能不全。糖尿病患者的神經(jīng)病變（如糖尿病足）可能主要是由微血管組織病

4、理改變引起。糖尿病患者的皮膚組織病理改變表現(xiàn)為毛細(xì)血管基膜增厚，該處PAS 染色陽(yáng)性，功能性微血管病變主要是微循環(huán)速度遲緩，引起微靜脈擴(kuò)張，隨著糖尿病的控制可逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，面部發(fā)紅和甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張，是糖尿病的早期癥狀。,糖尿病引起的血管癥狀,與微血管病變有關(guān)的皮膚癥狀,糖尿病皮膚病：糖尿病患者脛前的萎縮性色素沉著斑稱(chēng)為糖尿病皮膚病是糖尿病患者最常見(jiàn)的皮膚癥狀，50%的患者出現(xiàn)該癥狀，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。通常表現(xiàn)為不

5、規(guī)則的圓形、卵圓形、境界清楚的淺表?yè)p害，數(shù)目不等，累及雙側(cè)，不對(duì)稱(chēng)，無(wú)自覺(jué)癥狀，常被忽略。急性損害的組織病理學(xué)特點(diǎn)是表皮和真皮乳頭水腫，紅細(xì)胞外滲和輕度淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性損害的特點(diǎn)是真皮上部毛細(xì)血管壁增厚，伴紅細(xì)胞滲出或含鐵血黃素沉積，鐵染色陽(yáng)性，血管周?chē)捎袧{細(xì)胞浸潤(rùn)。,皮膚色素性脛前斑,色素性紫癜性皮?。菏怯捎谙轮つw淺表血管叢紅細(xì)胞滲出引起的一種病變。其特點(diǎn)為多發(fā)性棕、紅色小斑疹（胡椒粉樣），也可融合為棕、橙色斑片。,與

6、微血管病變有關(guān)的皮膚癥狀,紅皮膚和面部潮紅：紅皮膚和面部潮紅屬典型的微血管功能改變，面部皮膚發(fā)紅的程度取決于淺表靜脈叢功能性擴(kuò)張的程度。高血糖癥易致微循環(huán)流速遲緩，受累的個(gè)體發(fā)生微血管功能性病變，表現(xiàn)為靜脈擴(kuò)張。眼底和皮膚均可見(jiàn)到靜脈擴(kuò)張。新發(fā)病者血糖控制后，擴(kuò)張的血管可以恢復(fù)正常。,與微血管病變有關(guān)的皮膚癥狀,與微血管病變有關(guān)的皮膚癥狀,甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張：與結(jié)締組織病引起的甲周血管改變不同，糖尿病患者為孤立的靜脈擴(kuò)張，而結(jié)締組織病引起

7、者為巨大的毛細(xì)血管或不規(guī)則擴(kuò)大環(huán)。,與微血管病變有關(guān)的皮膚癥狀,丹毒樣紅斑：糖尿病患者下肢和足背出現(xiàn)境界清楚的紅斑，稱(chēng)為丹毒樣紅斑。無(wú)發(fā)熱、血沉增快和白細(xì)胞增多。這可能是局部微循環(huán)受累引起的微血管功能性改變。,糖尿病引起的其他皮膚癥狀,黃甲：糖尿病患者易患黃甲，而正常人中僅偶見(jiàn)于老年人。糖尿病患者的黃甲通常不是足癬所致，與糖尿病患者皮膚發(fā)黃相似，黃甲可能也是蛋白質(zhì)糖基化的結(jié)果。表皮的角蛋白僅1個(gè)月后即脫落，而甲板的更替需要1 年的時(shí)間。

8、臨床上如要觀察黃甲是否由糖尿病引起最好觀察趾甲，因?yàn)榇蠖鄶?shù)糖尿病患者有這種改變。最輕的改變?yōu)榧啄┒俗凕S或大拇趾甲呈黃褐色。明顯的改變?yōu)?0 甲均呈淡黃色。,糖尿病引起的其他皮膚癥狀,糖尿病性水皰：糖尿病性水皰是極為罕見(jiàn)的皮膚癥狀，發(fā)生率約為糖尿病患者的0.5%，僅見(jiàn)發(fā)生于成人(40～77 歲)的文獻(xiàn)報(bào)道，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)和伴有腎病的男性患者。患者可在無(wú)炎癥的基礎(chǔ)上突然發(fā)生無(wú)痛性水皰，直徑約為數(shù)毫米至數(shù)厘米，好發(fā)于小腿伸側(cè)和足背，也可同時(shí)發(fā)

9、生于手部和前臂，或單獨(dú)發(fā)生于手部。根據(jù)裂隙發(fā)生的部位，水皰分為3種類(lèi)型。,最常見(jiàn)的為自發(fā)產(chǎn)生的非瘢痕性水皰，常表現(xiàn)為指（趾）端內(nèi)容清亮的無(wú)菌性水皰，少數(shù)發(fā)生在手足部、下肢和前臂伸側(cè)及側(cè)面，2～5 周后自愈，但可在原發(fā)部位或其他部位重復(fù)發(fā)生。第2 種包括糖尿病性出血性水皰，愈后留有瘢痕和萎縮，其裂隙發(fā)生在真、表皮交界處。第3 種水皰為發(fā)生在日光暴露部位及日曬后的深色皮膚手部、下肢和手臂的多發(fā)性非瘢痕性水皰，免疫熒光和卟啉檢測(cè)為陰性，電

10、鏡檢查示裂隙位于透明板。,糖尿病引起的其他皮膚癥狀,類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（NLD）： 可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于20～50 歲，80%為女性患者。糖尿病患者中的發(fā)生率為0.3%～1.6%，而非糖尿病患者則極罕見(jiàn)。NLD 患者60%～65%確診為糖尿病，其余患者中約50%表現(xiàn)為糖耐量試驗(yàn)及其他常規(guī)檢查異常，另外25%的患者有明確的糖尿病家族史，僅10%患者與糖尿病無(wú)明確相關(guān)性。NLD 可先于糖尿病發(fā)生。因此凡有NLD 者均應(yīng)排除糖尿病。,糖尿病

11、引起的其他皮膚癥狀,獲得性穿通性皮膚病：糖尿病患者特別是伴腎病者可發(fā)生獲得性穿通性皮膚?。ˋPD），表現(xiàn)為具有穿通表皮的變性膠原和彈性蛋白的過(guò)度角化性丘疹，皮損直徑為2～10 mm，常有一角栓，可發(fā)生同形反應(yīng)，伴劇烈的瘙癢。皮損主要發(fā)生于腿部，也可見(jiàn)于軀干和面部。組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮過(guò)度增生，有明顯的海綿水腫，部分表皮呈杯形凹陷，內(nèi)有大的柱狀角質(zhì)栓，這種角質(zhì)栓由含膠原和彈性纖維的顆粒狀物質(zhì)及核碎片組成。,糖尿病性黃色瘤：多見(jiàn)于重癥及控制

12、不良的糖尿病患者，數(shù)日內(nèi)以四肢神側(cè)、臀部為中心，迅速出現(xiàn)5～10毫米略帶紅黃色的小結(jié)節(jié)，與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)。,糖尿病引起的其他皮膚癥狀,,,糖尿病相關(guān)性皮膚病,黑棘皮病 皮膚感染,黑棘皮病,黑棘皮病是糖尿病患者的常見(jiàn)癥狀，其特點(diǎn)為對(duì)稱(chēng)性、疣狀天鵝絨樣過(guò)度角化的斑片伴色素沉著，好發(fā)于腋窩、頸側(cè)及身體其他部位的屈側(cè)，受累程度輕重不一，可從個(gè)別部位的輕度色素沉著和乳頭狀增厚，到整個(gè)體表包括黏膜、掌跖重度色素沉著和疣狀改變。黑棘皮病的發(fā)生主要

13、是由于血漿胰島素水平升高所致的胰島素受體相對(duì)缺乏所致。,皮膚感染,糖尿病患者易并發(fā)感染主要是由于血糖控制不良、局部皮膚脫水、中性粒細(xì)胞功能障礙、皮膚細(xì)小血管損害、神經(jīng)受累，以及抗體和補(bǔ)體功能低下所致，體液因素的參與，尤其在高血糖和酮癥酸中毒的情況下更易發(fā)生感染。,細(xì)菌感染：在胰島素發(fā)現(xiàn)之前，糖尿病患者的膿皮病諸如癤病、癰、丹毒發(fā)病率明顯高于正常人群。目前，糖尿病患者的常見(jiàn)感染如下呼吸道感染、尿路感染、皮膚和黏膜感染的機(jī)率仍高于正常人。,

14、念珠菌感染：酵母菌感染最常見(jiàn)，2 型糖尿病患者中陰莖龜頭及女陰受累很常見(jiàn)，陰道念珠菌病在女性糖尿病患者中非常常見(jiàn)。酵母菌感染可以是糖尿病患者的主要表現(xiàn)。,陰道念珠菌感染：是女性糖尿病患者最為常見(jiàn)的癥狀，外陰皮膚可有紅斑、抓痕，也可見(jiàn)膿皰；念珠菌性口角炎是糖尿病患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥，偶見(jiàn)于成人，表現(xiàn)為口角皸裂，紅斑上有白色凝乳狀物質(zhì)或口腔黏膜、上腭的白斑；手、足白念珠菌感染的發(fā)病率與非糖尿病患者無(wú)明顯差異，表現(xiàn)為手、足甲溝炎；指（趾）間白念珠

15、菌感染通常累及3、4 指間或4、5 趾間，因這些部位常處于潮濕狀態(tài)；肢端念珠菌感染可表現(xiàn)為趾甲感染，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端甲呈黃色或白色，指甲增厚。,龜頭念珠菌病,藻狀菌感染：糖尿病患者下肢潰瘍，或手術(shù)傷口特別是下肢不愈合的傷口，可能有藻狀菌感染。當(dāng)下肢潰瘍或傷口對(duì)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮該菌感染，通過(guò)培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)侵及血管的真菌。因糖尿病引起酮癥酸中毒的患者更易發(fā)生深部真菌感染，如少見(jiàn)而嚴(yán)重的毛霉菌病。其特征性表現(xiàn)為鼻甲骨、鼻中隔及黏膜上

16、的黑色痂或膿痂，未經(jīng)治療者感染會(huì)蔓延至上頜骨、篩骨及眼眶，2/3 患者會(huì)累及大腦。,銅綠假單胞菌感染：銅綠假單胞菌引起的惡性外耳炎是一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的外耳道感染。其特征性表現(xiàn)為老年糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的外耳道疼痛和溢膿。起病時(shí)常診斷為外耳道蜂窩織炎，但感染會(huì)沿著骨及軟骨間隙蔓延。腦神經(jīng)也可受累，特別是面神經(jīng)。50%感染者死亡。,皮膚上的癬病也是由于霉菌感染造成的。糖尿病病人容易發(fā)生手癬、體癬、股癬、足癬等癬病。 糖尿病患者中足癬的發(fā)

17、病率升高并不顯著，但須注意趾間的炎癥和糜爛易并發(fā)細(xì)菌感染，因此應(yīng)積極治療足癬。老年糖尿病患者中甲癬很常見(jiàn)，但治療更困難。,,糖尿病性神經(jīng)病變與皮膚,自主神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變,自主神經(jīng)病變,無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維諸如自主神經(jīng)在糖尿病患者體內(nèi)可能首先受累。自主神經(jīng)病變常表現(xiàn)為足部出汗障礙（通常為缺汗癥），偶爾伴有其他部位出汗過(guò)多。糖尿病出汗異常表現(xiàn)為雙下肢皮膚干燥，無(wú)汗或少汗，當(dāng)環(huán)境溫度升高時(shí)，面部及上半身代償性出汗增多。甚至表

18、現(xiàn)為交感神經(jīng)截除綜合征，全身皮膚不出汗，充血發(fā)紅，有時(shí)咀嚼食物數(shù)秒后，頭面出汗，稱(chēng)味覺(jué)性出汗。,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,糖尿病性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變最常累及足部。臨床表現(xiàn)為骨間肌肉消耗引起的兩個(gè)主要運(yùn)動(dòng)問(wèn)題：足部因負(fù)重而變寬、足趾向上，跖部的脂肪墊向前運(yùn)動(dòng)而使跖骨只有皮膚覆蓋。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可突然發(fā)生，也可在數(shù)年內(nèi)緩慢出現(xiàn)。糖尿病性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變幾乎均伴有感覺(jué)神經(jīng)受累。隨著肌肉組織的不均衡及穿不合適的鞋類(lèi)，足部的形狀會(huì)發(fā)生改變。,,感覺(jué)神經(jīng)病變,糖尿病患者常

19、發(fā)生足部感覺(jué)神經(jīng)病變，特別是長(zhǎng)期站立者。臨床表現(xiàn)為從足趾開(kāi)始的麻木及刺痛感，可以為趾末端的輕度麻木到嚴(yán)重的感覺(jué)缺失及神經(jīng)性潰瘍，熱敏感度也下降?；颊叱Ｖ髟V有刺痛，感覺(jué)缺失?？梢鹜鈧鬂?，其治療極為棘手。糖尿病性神經(jīng)病變是糖基化終產(chǎn)物進(jìn)行性堆積的結(jié)果。,其他與糖尿病有關(guān)的皮膚病變還有如磺脲類(lèi)藥物誘發(fā)的大皰性類(lèi)天皰瘡、脂質(zhì)異常所致的暴發(fā)性黃瘤病（Ⅰ型高脂血癥）、黃斑瘤、反復(fù)應(yīng)用胰島素所致的脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮、環(huán)狀肉芽腫、扁平苔蘚等。