糖尿病的預(yù)防與治療

1、糖尿病的社區(qū)管理,內(nèi) 容,為什么糖尿病那樣重要糖尿病和代謝綜合征糖尿病能預(yù)防嗎糖尿病的社區(qū)管理,糖尿病的診斷（1999WHO）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 空腹血糖≥ 7.0mmol/L（126mg/dl），至少2次 75gOGTT 2。血糖≥ 11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血糖受損（IFG）： 空腹血糖≥ 6.1~7.0mmol/L（110~126mg/dl），至少2次。服糖后2小時(shí)血糖&

2、lt;7.8mmol/L（140mg/dl）糖耐量低減（IGT）： 空腹血糖<7.0mmol/L（126mg/dl） 75gOGTT 2。血糖≥ 7.8~11.1mmol/L（140~200mg/dl）,Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,189 million people in 2003324 million projected

3、 for 202572% increase,糖尿?。阂呀?jīng)成為全球21世紀(jì)的流行病,,糖尿病患者最多的國(guó)家,百萬(wàn),糖尿病—全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,全球成年人糖尿病患病率1995年：4.0%2025年：5.4%成年人糖尿病患者1995年：1.18億2010年：2.2億2025年：3.0億,糖尿病并發(fā)癥,WHO(2000)糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變占30%~45%，糖尿病腎病占10%~20%，糖尿病神經(jīng)病變占20%~35%，心

4、血管病變占10%~25%北京、上海、天津、重慶10家醫(yī)院(1991-2000)年住院的糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變占31.5%，糖尿病腎病占39.7%，糖尿病神經(jīng)病變占51.1%，高血壓占41.8%，冠心病占25.1%，腦血管病占17.3%，下肢血管病占9.3%,我國(guó)糖尿病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),陳興寶(2002)北京、上海、廣州、成都等11個(gè)大城市4,225例糖尿病患者的處方跟蹤調(diào)查對(duì)北京、上海、廣州、成都等7個(gè)大城市815例有并發(fā)癥

5、和296例無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者的調(diào)查在醫(yī)院接受治療的患者中，僅46.7%的2型糖尿病患者無(wú)任何并發(fā)癥；53.3%的患者至少伴有一種并發(fā)癥，其中僅有大血管并發(fā)癥的患者占13.3%，僅有微血管并發(fā)癥的患者占22.3%，同時(shí)伴有大、小血管并發(fā)癥的患者占17.7%,2型糖尿病患者多數(shù)伴肥胖、代謝綜合征,90%,,2型糖尿病伴肥胖者,70%,30%,,2型糖尿病伴代謝綜合征者,,2型糖尿病無(wú)代謝綜合征者,,2型糖尿病無(wú)肥胖者,10%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)

6、糖尿病分會(huì)（CDS）建議代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下四個(gè)組成成分中的三個(gè)或全部者： 超重或肥胖 體重指數(shù)(BMI)≥25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: ≥110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖負(fù)荷后血漿糖≥140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已確診為糖尿病并治療者高血壓 收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及/或 已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG≥15

7、0mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 ＜35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 ＜39 mg/dl (1.0 mmol/L),WHO:世界衛(wèi)生組織EGIR:歐洲胰島素抵抗研究組 NCEP ATP III:美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃－－成人治療指南III,2005國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）關(guān)于代謝綜合征定義的全球共識(shí),中心性肥胖——代謝綜合征的核心因素,心臟病和糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因

8、素增加猝死風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于體重或體重指數(shù)的疾病預(yù)測(cè)指標(biāo),中心性肥胖,中心性肥胖 腰圍：男性≥90厘米 女性≥80厘米,International Diabetes Federation. Available from http://www.idf.org,研究表明,糖尿病是可以預(yù)防的,大慶IGT干預(yù)研究,1986年在大慶對(duì)糖尿病調(diào)查診斷的577例糖耐量低減者經(jīng)過(guò)6年隨訪干預(yù)，取得了

9、有效減少糖尿病發(fā)病(46%)的效果證明了控制飲食和/或增加鍛煉的一級(jí)預(yù)防措施可以有效防止高危人群發(fā)展成為糖尿病,我國(guó)糖尿病管理情況不理想60%-70%%患者不知已患病。治療者只占20%-30% ,治療達(dá)標(biāo)者低于10%-15%中國(guó)糖尿病人醫(yī)療費(fèi)833億/年。 （社區(qū)管理的重要性）,社 區(qū) 管 理,一. 健康人群管理,,,健康教育合理飲食合理鍛煉控制體重,健康教育原則： 1.針對(duì)社區(qū)評(píng)估或診斷中收集的健康問(wèn)題制定適合

10、轄區(qū)人群的教育計(jì)劃； 2.計(jì)劃應(yīng)針對(duì)不同生命周期的健康問(wèn)題； 3.計(jì)劃應(yīng)保證可行性； 4.內(nèi)容應(yīng)以建立健康行為，改善環(huán)境為主。,建立網(wǎng)絡(luò)： 充分利用社區(qū)各類(lèi)資源，建立社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，形成目標(biāo)一致的團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展不同形式的教育。,群 體 管 理,與社區(qū)診斷密切結(jié)合分別健康人群、高危人群、患病人群體現(xiàn)社區(qū)特色,教育效果評(píng)價(jià)（與上一年比較） 1.人群健康知、信、行,改善情況 2.醫(yī)療資

11、源利用及費(fèi)用控制 3.根據(jù)指標(biāo)完善修正計(jì)劃,健康教育內(nèi)容,健康教育目標(biāo),健康教育原則,建立網(wǎng)絡(luò),健康教育效果評(píng)價(jià)（比上一年比較）,有潛在危險(xiǎn)因素人群，進(jìn)入高危人群健康教育流程,,,,,,,,,,,,,,社區(qū)健康人群糖尿病健康教育流程圖,二. 高危人群管理,高危人群定義（至少有一項(xiàng)） 1.肥胖 2.家族史 3.老年人(＞45歲) 4.高血壓史 5.血脂異常 6.

12、有妊娠糖尿病史 7.IGT或IFG者,（1）健康教育（2）區(qū)別高危因素為可變與不可變（如年齡為不可變因素）（3）對(duì)可變因素積極干預(yù),明確健康教育目的：提高對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)；行為干預(yù)，降低危險(xiǎn)因素，使之不成為糖尿病病人；提高依從性，主動(dòng)進(jìn)行篩查，使早期輕型病人能及時(shí)得到干預(yù)。,有潛在危險(xiǎn)因素人群,明確健康教育目的,健康評(píng)價(jià)與臨床篩查,,,社區(qū)高危人群,健康教育效果評(píng)價(jià),超標(biāo)者轉(zhuǎn)入病人管理,,,,,,社區(qū)高危

13、人群健康教育流程圖,三.社區(qū)糖尿病病例管理流程,篩查糖尿病人書(shū)寫(xiě)健康檔案（或糖尿病管理表格）檢查 診斷 治療 評(píng)估 隨訪,,,,,,,糖尿病患者就診程序,（1）個(gè)體化管理（2）專(zhuān)科、全科互動(dòng) 糖尿病雙向轉(zhuǎn)診,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測(cè) 掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件,糖尿病教育的意義,Give you a fis

14、h and feed you for a day.Teach you to fish and feed you all your life.授人以魚(yú)可供一日食用;授人以漁,終生享用無(wú)窮“高質(zhì)量的糖尿病管理及其并發(fā)癥的防治取決于對(duì)糖尿病人的教育” 。 （P. Assal),糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,1. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b)

15、60;脂肪和油： 25%~30% c)  蛋白質(zhì)： 15%~20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食2.限制飲酒 3. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑4. 食鹽<6g/天 5. 盡量少吃堅(jiān)果類(lèi)食物6. 血糖控制較滿(mǎn)意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋(píng)果、梨、柚子等,,飲食治療,作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂

16、 增強(qiáng)體質(zhì),注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）切忌空腹運(yùn)動(dòng) 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）,,運(yùn)動(dòng)治療,①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)）雙胍類(lèi)藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類(lèi)藥物) ②胰島素,,藥物治療,（一）促胰島素分泌劑,1、磺脲類(lèi)藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類(lèi)藥物種類(lèi)、常用劑量及范圍

17、： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d格列齊特(達(dá)美康) 80mg bid 320mg/d格列齊特緩釋片 30mg QD 90mgQD格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30

18、mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亞莫利、萬(wàn)蘇平)1mg Qd 6mg/d除長(zhǎng)效磺尿類(lèi)(棕色)外，均為餐前30分鐘口服,,2、非磺脲類(lèi)促分泌劑-格列奈類(lèi),類(lèi)似磺脲類(lèi)藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力） 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用

19、單獨(dú)使用較少引起低血糖,（二）雙胍類(lèi)藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。二甲雙胍(格華止、二甲雙胍) 0.25g～0.5g tid，最大劑量2g/d 注意事項(xiàng) 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過(guò)程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用,草稿,格華止的作用機(jī)制,Stumvoll et al.

20、Lancet 2005;365:1333-1346,格華止主要作用,格華止作用弱,格華止作用弱,口服降糖藥物,標(biāo)準(zhǔn)治療OA1 當(dāng)單純生活方式干預(yù)不能維持血糖在目標(biāo)水平時(shí)開(kāi)始口服降糖藥物水平（參考血糖控制目標(biāo)）。 在整個(gè)藥物使用期間仍需堅(jiān)持生活方式干預(yù)。OA2 除非有腎損壞的證據(jù)或風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)一開(kāi)始就使用二甲雙胍治療,最初的數(shù)周應(yīng)使用較小劑量以防止胃腸道不能耐受而中止使用。,,格華止®有效控制血糖顯著

21、改善心血管危險(xiǎn)因素,1格華止®有效改善糖化血紅蛋白，優(yōu)于其他治療,格華止®v安慰劑,格華止®v飲食,標(biāo)準(zhǔn)均差（95%CI）,- 0.97 [ -1.25, -0.69 ],-1.06 [ -1.89, -0.22 ],,,,,,-2.0,-1.0,0,利于格華止®,利于對(duì)照治療,,,,P值,P＝0.04,P＝0.03,,4.0,格華止®v磺脲類(lèi),-0.14 [ -0.28, -0.01

22、],,,格華止®v噻唑烷二酮類(lèi),-0.28 [ -0.52, -0.03 ],,,P<0.00001,P＝0.01,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,,,UKPDS 34:二甲雙胍（格華止），唯一有充分證據(jù)證明具有大血管保護(hù)作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet,

23、 1998,,糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件32%0.00237%NS糖尿病相關(guān)死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS,二甲雙胍,磺脲類(lèi)/胰島素,危險(xiǎn)變化 p值,危險(xiǎn)變化 p值,,,,,,,,,,,,,（三）α-糖苷酶抑制劑,主要作用在腸道,抑制碳水

24、化合物分解,使之緩慢吸收,從而降低餐后高血糖，是糖尿病治療 的常用藥物。,阿卡波糖(拜唐蘋(píng)、卡博平) 50mg tid [100mg tid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。,（五）胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M(mǎn)意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴(yán)

25、重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài),診 斷,生活方式干預(yù)+二甲雙胍,HbA1c≥7,+加基礎(chǔ)胰島素最有效,+加磺脲類(lèi) 最便宜,+加TZDs 沒(méi)有低血糖,HbA1c≥7,HbA1c≥7,HbA1c≥7,胰島素強(qiáng)化,+TZDs,+基礎(chǔ)胰島素,+磺脲類(lèi),HbA1c≥7,HbA1c≥7,加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化,胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類(lèi),第一步,第二步,第三步,持續(xù)生活方式干預(yù)和二甲雙胍,在二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合

26、用其他藥物,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,四、患者血糖的自我監(jiān)測(cè),必要性：,1. 提高治療安全性和有效性的必要措施 2.  血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式 3.  應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目 的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括： 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在無(wú)法檢測(cè)血糖的情

27、況下進(jìn)行)，并記錄。,五、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件,（一）、社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn),初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查,分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū),,,,向社區(qū)轉(zhuǎn),向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科轉(zhuǎn),上級(jí)醫(yī)院,社區(qū),2型

28、糖尿病控制目標(biāo),良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白(％) 7.5血壓(mmHg) 130/80～

29、 >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi),,,,結(jié)束語(yǔ),糖尿病是終生的疾病,又是復(fù)雜的可防可治的疾病.其社區(qū)管理顯得更為重要.糖尿病必須突出“預(yù)防為主”，預(yù)防切點(diǎn)的年齡應(yīng)前移.  應(yīng)在糖尿病前