acc高血壓精粹與臨床實(shí)踐蔡軍2016

1、ACC 2016 高血壓精粹與臨床實(shí)踐,蔡 軍中國(guó)科學(xué)院阜外醫(yī)院,L.CN.MKT.GM.05.2016.5418,2016年中國(guó)慢性病前瞻性研究 ：我國(guó)高血壓的防控任務(wù)依然嚴(yán)峻,JAMA Intern Med. 2016 Apr 1;176(4):524-32,該研究納入全國(guó)10個(gè)?。▍^(qū)）的500223名35~74歲的成人。中國(guó)成年人中高血壓患病率高達(dá)32.5%，控制率僅為4.2%。還有39.5%為高血壓前期。估計(jì)患病人數(shù)達(dá)

2、3.3億，45 萬(wàn)人死于高血壓。,阜外醫(yī)院李衛(wèi)教授 —— PURE研究,本研究納入全國(guó)12個(gè)省市的70個(gè)農(nóng)村和45個(gè)城市社區(qū)的35~70歲的45108名受試者。 總體上，該人群高血壓患病率達(dá)41.9%，知曉率達(dá)到了41.6%，高血壓治療率達(dá)到了34.4%，控制率僅為8.2%（農(nóng)村4.4%，城市為10.8%）。研究中有44.7%的患者應(yīng)用降壓0號(hào)和復(fù)方降壓片等藥物，這些藥物中含噻嗪類(lèi)利尿劑、肼苯噠嗪或利血平等藥物，有20.6%的患者應(yīng)

3、用了ACEI/ARB，42.7%應(yīng)用了鈣拮抗劑，8.1%應(yīng)用的β受體阻滯劑，4.6%應(yīng)用了利尿劑。,J Hypertens. 2016, 34: 39-46.,290萬(wàn)人Meta分析：全國(guó)高血壓患病率、治療率及控制率：28.9%, 35.3%, 13.4%,男性高于女性：30.5% vs.27.7%農(nóng)村高于城市： 30.8% vs.26.9%治療率：上海64.2%，甘肅18.2%,根據(jù)第六次人口普查結(jié)果進(jìn)行年齡標(biāo)化，患病人數(shù)2.0

4、6億！期待高潤(rùn)霖院士牽頭的全國(guó)50萬(wàn)人高血壓橫斷面調(diào)查結(jié)果。,2015年最新國(guó)人心血管疾病終生風(fēng)險(xiǎn)因素模型血壓是區(qū)分CVD終身風(fēng)險(xiǎn)的首位危險(xiǎn)因素,Eur J Prev Cardiol.2015 Mar;22(3):380-8.,血壓不同，心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)存在明顯差異,校正后累積發(fā)生率（%）,校正后累積發(fā)生率（%）,年齡

5、 年齡,研究樣本來(lái)源于中國(guó)多省隊(duì)列研究（CMCS），21953參與者，年齡在35到84歲，無(wú)心血管病選取六個(gè)指標(biāo)：血壓，非HDL-C、HDL-C、BMI、吸煙和糖尿病，觀察對(duì)心血管病的預(yù)測(cè)作用高血壓導(dǎo)致70%的腦卒中、50%心梗、50%房顫,高血壓的態(tài)度、觀點(diǎn)和需求（HAPPEN）的研究報(bào)告治療惰性是中國(guó)血壓控制率的重要因素,Journal of Hypertension. 2015;33:e

6、 Supplement 1: e128,大多數(shù)醫(yī)生和患者期望能在藥物起始治療的2周內(nèi)使血壓控制達(dá)標(biāo)；中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生和患者主觀高估了血壓控制率：大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其治療的高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)比例表示滿意；絕大多數(shù)患者對(duì)目前的治療表示滿意，不論是否達(dá)標(biāo)。自我認(rèn)為的控制率和實(shí)際血壓控制率之間的巨大差異可能是導(dǎo)致治療惰性和血壓控制差的重要因素。,醫(yī)生高估了患者對(duì)自身血壓目標(biāo)的了解,醫(yī)生和患者均高估了血壓達(dá)標(biāo)率,,當(dāng)前中國(guó)高血壓防治中存在的問(wèn)題

7、,法國(guó)：血壓控制率50%,法國(guó)高血壓聯(lián)盟和高血壓學(xué)會(huì)提出血壓控制率達(dá)到70%，實(shí)施下列7要點(diǎn)：,ACC 2016 為中國(guó)血壓管理帶來(lái)的新啟示：血壓管理的量化：早期達(dá)標(biāo)血壓管理的質(zhì)化：平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，全天候改善異常血壓節(jié)律血壓管理的理念: 長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)難治性高血壓的治療,HOPE-3心臟結(jié)局預(yù)防評(píng)估-3,N Engl J Med.2016 Apr 2. [Epub ahead of print],研究共納入了來(lái)自21個(gè)國(guó)家228中心的1

8、2705名無(wú)CVD的參與者，平均年齡65.8歲，54%為男性，29%的參與者來(lái)自中國(guó)。平均隨訪5.6年。主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管相關(guān)死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲小４我獜?fù)合終點(diǎn)在主要復(fù)合終點(diǎn)基礎(chǔ)上增加了心衰、心臟驟?；蜓\(yùn)重建,HOPE-3研究血壓>143.5mmHg進(jìn)行降壓治療可顯著獲益,對(duì)較高基線血壓（SBP>143.5 mmHg，mSBP為154.1 mmHg）患者，降壓治療可減少第一和第二主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)

9、27%和24%降壓聯(lián)合降脂治療組相比雙安慰劑組，可顯著降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,,N Engl J Med.2016 Apr 2. [Epub ahead of print],極高危：糖尿病100%、心血管疾病38%，腦血管疾病25%平均血壓：139.4/77.8 mmHg平均年齡：67.4歲,病史及疾病：無(wú)糖尿病、無(wú)腦卒中、心血管疾病20%平均血壓：139.7/78.1 mmHg平均年齡：67.9歲， >75

10、歲 28.2%,2009年ACCORD 研究,2015SPRINT 研究,目標(biāo)血壓：SBP <120 vs <140 mmHg,回顧ACCORD與SPRINT研究,ACCORD – 主要終點(diǎn)非致死性心肌梗死, 非致死性卒中或 心血管死亡事件,SPRINT – 主要終點(diǎn)心肌梗死, 非心肌梗死所致急性冠狀動(dòng)脈綜合征, 卒中, 心衰, 心血管死亡事件,針對(duì)ACCORD研究患者的長(zhǎng)期隨訪，稱(chēng)為ACCORDION研究。將

11、3957例患者繼續(xù)隨訪54~60個(gè)月，強(qiáng)化降壓治療組不再追求更低的血壓目標(biāo)值，因此兩組患者間的收縮壓差值逐漸縮小，從14.5 mmHg縮小至4.2 mmHg。ACCORDION研究結(jié)果顯示，共計(jì)平均隨訪8.8年，強(qiáng)化降壓治療組的主要終點(diǎn)（主要心血管事件）降低9%，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,中國(guó)老年高血壓患者降壓靶目標(biāo)的干預(yù)策略研究(Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly

12、Hypertensive Patients, STEP),前瞻性、全國(guó)多臨床中心、隨機(jī)、開(kāi)放的臨床試驗(yàn)研究，盲終點(diǎn)評(píng)估（終點(diǎn)委員會(huì)成員對(duì)病人的治療分組狀況全盲）。評(píng)價(jià)中國(guó)60-79歲老年高血壓患者治療的靶目標(biāo)血壓?jiǎn)栴}。 在患者能耐受的情況下逐步降壓達(dá)標(biāo)，將收縮壓調(diào)整到隨機(jī)入組的靶目標(biāo)范圍內(nèi)（強(qiáng)化降壓組SBP＜130mmHg；標(biāo)準(zhǔn)降壓組SBP130-149 mmHg），給予免費(fèi)提供的降壓藥物包括奧美沙坦、氨氯地平、氫氯噻嗪（雙克），平均

13、隨訪4年，比較2個(gè)靶目標(biāo)SBP<130 mmHg v.s. 130-149 mmHg，哪個(gè)靶目標(biāo)可以有更多心腦獲益及風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)費(fèi)投入：8000萬(wàn),綜述:心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著受降壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間影響,,J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Jan;10(1 Suppl 1):13-9.,世界高血壓聯(lián)盟官方雜志,VALUE、Syst-Eur、SCOPE等多項(xiàng)臨床研究顯示：降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)

14、,延遲有效降壓（1.4月）顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)回顧性研究納入1986–2010年間共納入88756例成人高血壓患者，評(píng)估收縮壓目標(biāo)值延遲強(qiáng)化降壓及隨訪與心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,Xu W et al. BMJ 2015;350:h158.,所有CV事件,所有卒中,所有死亡,心肌梗死,心衰住院,Lancet 2004; 363: 2049–51,*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個(gè)月時(shí)，既往治療過(guò)的患者血壓未升高或未治

15、療過(guò)的患者SBP降幅≥10mmHg **P < 0.05; *P < 0.01.,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者 9336例，非早期降壓有效患者n = 5663例。,*,**,**,早期（1個(gè)月內(nèi)）有效降壓，顯著降低各類(lèi)心腦血管事件更多,與非早期有效降壓組相比事件發(fā)生率（％）,國(guó)內(nèi)外指南推薦：一個(gè)月不達(dá)標(biāo)應(yīng)及時(shí)更換用藥

16、,硝苯地平控釋片單藥或聯(lián)合治療2~4周達(dá)標(biāo),拜新同®治療1/2級(jí)高血壓患者，4周平均血壓即可達(dá)標(biāo)1,TALENT研究：拜新同®聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周平均血壓降至140/90mmHg以下2,血壓值(mmHg),一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)雙盲研究，納入91例1、2級(jí)原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg 起始治療，4周未控制者加量至60mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療

17、4周平均血壓即可達(dá)標(biāo),血壓值(mmHg),TALENT研究：一項(xiàng)為期8周的多中心、隨機(jī)雙盲研究，納入327例SBP ≥ 135mmHg，伴合并癥的高危高血壓患者，隨機(jī)分為3組：硝苯地平控釋片20mg + 替米沙坦80mg 聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周降至140/90mmHg以下,,,,,,,1.J Hum Hypertens. 2002,

18、 Suppl 1:S156-60.2.J Hypertens. 2011, 29(3):600-9.,ACC 2016:夜間平均血壓預(yù)測(cè)靶器官損害更靈敏,,Session #1119 The Clinical Physiology of Systemic Hypertension-372,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示硝苯地平控釋片24小時(shí)平穩(wěn)降壓,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,平均血壓（mmHg）,時(shí)間（h）,

19、研究入選126例輕中度高血壓患者，隨機(jī)分配到三個(gè)試驗(yàn)組：硝苯地平控釋片30mg/d（n=42），硝苯地平控釋片60mg/d（n=42）， 安慰劑（n=42），治療4周后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（間隔15分鐘）最后一次服藥后24至36小時(shí)的血壓變化。,T/P：109.3％,T/P：98.6％,硝苯地平控釋片（60mg）,基線,最后一次服藥后,,硝苯地平控釋片治療非杓型原發(fā)性高血壓患者4周恢復(fù)收縮壓及舒張壓杓型節(jié)律,上海醫(yī)藥， 2002,23（6）：2

20、50-251,血壓晝夜變異率（％）,血壓的晝夜變異率(BPF)=(白晝均值-夜間均值)/白晝均值×100%BPF≥10%為杓型血壓節(jié)律 BPF<10%為非杓型血壓節(jié)律,研究鈣拮抗劑對(duì)非杓型原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化的影響191例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分成5組, 每組連續(xù)服用一種鈣拮抗劑4周, 服藥前后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè), 觀察每種藥物對(duì)血壓晝夜變異率的影響,376例患者入組，隨機(jī)分配到低劑量組，硝苯地平控釋片

21、（N30mg):184例；纈沙坦（V80mg):183例，治療4周后203例血壓未達(dá)標(biāo)的患者再次隨機(jī)分配到低劑量聯(lián)合或高劑量單藥組:N60mg\V160mg\N30+V80mg，治療4周；測(cè)量患者血壓、脈壓及Aix,P<0.001,P=0.0012,中心動(dòng)脈壓下降幅度（mmHg）,Blood Press Monit. 2014 Oct;19(5):294-301,FOCUS研究：硝苯地平控釋片60mg單藥降低中心血壓顯著優(yōu)于纈

22、沙坦加量，與聯(lián)合組相當(dāng),患者藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率（僅納入每個(gè)治療組中出現(xiàn)＞1例的不良反應(yīng)）,與藥物相關(guān)的不良事件發(fā)生率低（ 60 mg組3.2%； 30-60 mg劑量組2.0%），常見(jiàn)的為外周水腫和頭疼，極少受試者因不良事件而停藥（分別為0.6%和1.0%），未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。,,Clin Exp Hypertens. 2015 Sep 2:1-10,AdADOSE研究：加量至60mg或直接聯(lián)合，患者安全性相當(dāng),難治性高血壓的

23、原因,白大衣高血壓藥物選擇少/臨床治療惰性依從性差繼發(fā)性高血壓（原醛/OSA）升壓藥(例如：非甾體抗炎藥、感冒藥)高鹽飲食/容量負(fù)荷過(guò)重酒精過(guò)量 仔細(xì)的篩查原因非常重要！,中國(guó)高血壓人群原醛癥患病率調(diào)查（PA-China）,高血壓患者中約5-10%為原醛按高血壓患者中5-10%的原醛比例推算，在中國(guó)3億高血壓患者中1000-2000萬(wàn)應(yīng)屬于原醛病人。被忽略的常見(jiàn)病!（1/10或1/20高血壓）國(guó)

24、內(nèi)雖有少數(shù)研究對(duì)原醛的患病率進(jìn)行了報(bào)道，但這些研究尚存在一些問(wèn)題：1、住院或門(mén)診病人，或難治性高血壓；未隨機(jī)抽樣，不能很好代表高血壓患者中的原醛比例；2、多為單中心回顧性研究。3、各研究采用的篩查切點(diǎn)不一致；4、各研究選擇的確診試驗(yàn)不同；主要目標(biāo)：了解我國(guó)高血壓人群中原醛的比例。 次要目標(biāo)：我國(guó)原醛患者的分型狀態(tài)；年齡對(duì)原醛發(fā)生的影響；,1.明確中國(guó)高血壓患者中原醛的患病率。

25、 2. 優(yōu)化原醛規(guī)范化診斷流程。3. 建立原醛診斷的適宜技術(shù)，提高原醛的診斷水平。4. 制定專(zhuān)家共識(shí)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。,PATHWAY-2研究：難治性高血壓的藥物治療,12個(gè)月、雙盲、安慰劑對(duì)照的難治性高血壓的臨床研究，在A+C+D的基礎(chǔ)上，對(duì)于第四種降壓藥物的選擇。證實(shí)了螺內(nèi)酯(25~50mg/d)在治療難治性高血壓方面相對(duì)于其他藥物的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于難治性高血壓的控制率幾乎達(dá)到60%，顯著高于其他幾組，且其耐受性良好，未增加

26、不良事件的發(fā)生。,Lancet, 2015, S0140-6736(15)00257-3.,Nature Genetics：鑒別出44個(gè)和高血壓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的新型基因位點(diǎn),研究者利用外顯子組芯片對(duì)超過(guò)32.7萬(wàn)名個(gè)體的基因數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)了31個(gè)新型的基因位點(diǎn)同高血壓直接相關(guān)；還利用了Cardio-Metabochip的技術(shù)對(duì)73項(xiàng)研究中超過(guò)34.5萬(wàn)名個(gè)體的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，最終得到了44個(gè)新的高血壓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的基因位點(diǎn)。,Nature

27、Medicine：治療高血壓的新靶點(diǎn),英國(guó)布里斯托大學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)嘌呤P2X3受體在高血壓大鼠的頸動(dòng)脈體中水平是正常大鼠的5倍。嘌呤P2X3受體是以ATP為配體的離子通道，能夠調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)的敏感度。給高血壓大鼠服用特異性的P2X3抑制劑后，大鼠頸動(dòng)脈體的興奮程度降低，交感神經(jīng)活系統(tǒng)的活性下降，大鼠的血壓也顯著下降 。在高血壓患者身上，同樣發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈體中P2X3水平顯著上升。這意味著，以P2X3為靶點(diǎn)的抑制劑可能在高血壓患者身上起到降低血壓

28、的作用。,Chem & Biol：治療高血壓的新靶點(diǎn),佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)了一種特殊分子，cGMP的靶點(diǎn)蛋白激酶1α（PKG 1α）而且可以被一系列經(jīng)過(guò)仔細(xì)設(shè)計(jì)的合成肽所調(diào)節(jié)，隨后研究者證實(shí)了短鏈合成肽（S-tides）可以有效調(diào)節(jié)PKG的活性，S-tides可以激活和PKG 1α激活相關(guān)的生物信號(hào)組分，從而抑制促進(jìn)高血壓發(fā)生的壓力誘導(dǎo)所引發(fā)的血管收縮。1α cGMP依賴(lài)的PKG和癌癥、肥胖、慢阻肺以及多種形式的心血管

29、疾病直接相關(guān)，而且涉及該機(jī)制的信號(hào)通路或許可以作為一種藥物開(kāi)發(fā)的靶點(diǎn)。,Molecular cell：ERp44治療高血壓的新靶點(diǎn),日本理化研究所的研究人員發(fā)現(xiàn)一個(gè)定位在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的多功能蛋白--ERp44缺失小鼠血壓低于正常血壓，由于ERp44缺失，幾乎所有的ERAP1都釋放入血，隨后對(duì)血管緊張素II進(jìn)行切割，導(dǎo)致敲除小鼠的血壓低于正常水平。該項(xiàng)研究為高血壓治療提供了新的線索，靶向類(lèi)似ERAP1和ERp44的蛋白活性也可達(dá)到控制血壓的目的

30、。,新型降壓藥物,腎素抑制劑內(nèi)皮素受體拮抗劑新型短效二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑新一代選擇性AT1亞型血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs）具有血管擴(kuò)張作用的β阻滯劑醛固酮受體抑制劑多巴胺受體激動(dòng)劑其他,新型降壓藥物,International Journal of Cardiology：20分鐘超聲波療法治療頑固性高血壓,日本東北大學(xué)的研究人員近日通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性高血壓(treatment-r

31、esistant hypertension)的2型糖尿病患者而言，對(duì)患者前臂進(jìn)行20分鐘的超聲波治療或可明顯降低患者的血壓，分子機(jī)制目前尚不清楚，但推測(cè)，超聲波輻射治療或許可以抑制患者機(jī)體交感神經(jīng)的活性，從而依靠前臂到機(jī)體心血管系統(tǒng)的神經(jīng)通路來(lái)幫助患者降低血壓。,阜外醫(yī)院“Hypertension 1000”,37,高血壓基因診斷Panel:高血壓基因診斷、個(gè)體化用藥指導(dǎo)的平臺(tái)！,項(xiàng)目進(jìn)展：目前到樣總數(shù)1010人,第一批樣本檢測(cè)結(jié)果,

32、高血壓 panel包含基因總數(shù)：108個(gè)大?。?06k疾病亞型：14類(lèi)31種藥物：5大類(lèi)19種下一版 panel 優(yōu)化：1、CYP11B1、CYP11B2基因融合區(qū)段部分未覆蓋，需補(bǔ)充2、華法林、氯吡格雷、阿司匹林3藥位點(diǎn)未覆蓋，需補(bǔ)充3、覆蓋度盡量提高4、增加遺傳性心血管疾病致病基因171個(gè)：長(zhǎng)QT綜合征、 Brugada 綜合征 、致心律失常型右室心肌病、肥厚型心肌病等,第一批樣本檢測(cè)結(jié)果,一、樣本總數(shù)：9