肺復(fù)臨床實(shí)踐

1、肺復(fù)張的臨床實(shí)施,四川大學(xué)華西醫(yī)院PICU 蔡欣怡,目錄,肺復(fù)張的定義肺復(fù)張的生理學(xué)基礎(chǔ)（ARDS）肺塌陷的危害肺復(fù)張的主要操作方式如何分析肺復(fù)張的效果,定義,Recruitment maneuver RM通過短暫的提高跨肺壓來機(jī)械性打開陷閉的肺泡的手法，稱為肺復(fù)張。肺復(fù)張概念擁有20余年的歷史，是隨著ARDS肺保護(hù)性通氣策略發(fā)展起來的，但在肺復(fù)張概念產(chǎn)生以前，機(jī)械通氣實(shí)施者已經(jīng)開始通過設(shè)置參數(shù)來達(dá)到肺復(fù)張的目的。

2、時(shí)至今日，肺復(fù)張已經(jīng)成為中重度ARDS患者一項(xiàng)全球流行的常規(guī)治療，但仍存在很大爭(zhēng)議，且無統(tǒng)一方式，其適應(yīng)癥和禁忌癥也并未完全明確。,肺復(fù)張的生理學(xué)基礎(chǔ),①不均一性病變產(chǎn)生重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)，機(jī)械通氣在不同區(qū)的效應(yīng)存在差異。②肺容積減少：a.肺泡水腫；b.肺泡表面活性物質(zhì)消耗或不足；c.肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管。③肺順應(yīng)性明顯降低④通氣血流比失調(diào)：肺內(nèi)分流和死腔樣通氣,肺復(fù)張的生理學(xué)基礎(chǔ),A：過度通氣區(qū)B：可復(fù)張區(qū)或

3、濕區(qū)C：實(shí)變區(qū),肺泡塌陷的危害,A.低氧血癥PEEP-肺復(fù)張與低氧血癥改善,肺復(fù)張的必要性,單純的增加PEEP不能改善肺充氣,B.容積傷C.剪切力D.感染與肺不張,如何實(shí)施肺復(fù)張呢？？？,肺復(fù)張是壓力依賴性過程,肺復(fù)張的幾種方法,Sustained inflation（SI） 控制性肺膨脹Stepwise recruitment maneuver 壓力遞增法（PEEP遞增）PCV 壓力控制法Prone posit

4、ioning 俯臥位APRV 氣道壓力釋放通氣HFOV 高頻震蕩通氣,持續(xù)肺膨脹法 SI,CPAP模式：PS 0，PEEP 30-40cmH2O，持續(xù)20-50sInsp Hold：吸氣壓力30-40,按吸氣暫停鍵，持續(xù)20-50s,壓力遞增法 SRM,早期的壓力遞增法通過每次使PEEP增加2-5cmH2O來最終使平臺(tái)壓達(dá)到30，后每次降低2-5cmH2O目前壓力遞增法的衍生方式很多，有的研究者已經(jīng)將PEEP增加至45c

5、mH2O最大肺開放法目前較常用，Pi維持15cmH2O不變，PEEP自15cmH2O開始增加至30cmH2O，5-10cmH2O的梯度，每次維持40s左右,壓力控制法,模式：PCV方法：Pi=15cmH2O，PEEP+Pi維持在35-45cmH2O，維持40-2min,俯臥位 prone position,俯臥位增加患者后胸壁順應(yīng)性，背側(cè)及基底段通氣因此改善，開放肺泡增多，患者順應(yīng)性改善俯臥位已被指南推薦為中重度ARDS的常規(guī)治療

6、，每日俯臥位時(shí)長需大于12h俯臥位改善患者通氣血流比，降低分流樣效應(yīng)，改善患者低氧血癥,,不管是俯臥位還是其余手法的肺復(fù)張，都應(yīng)盡早實(shí)施（ 72h以內(nèi)）,APRV,APRV本質(zhì)上屬于嘆氣樣通氣，但因?yàn)樵撃Ｊ揭蕾嚨牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)更為廣闊，較一般的肺復(fù)張具有更好的效果，形式上也更為復(fù)雜。APRV早期也被稱為PCV+，一開始存在于Dräger和PB840，目前幾乎所有有創(chuàng)呼吸機(jī)均可以使用APRV 的高壓和高壓時(shí)間用來復(fù)張肺泡和

7、改善氧和，低壓時(shí)間用來排出交換后的氣體,高頻震蕩通氣 HFOV,高頻震蕩通氣理論上優(yōu)于以上任何手段，可以最大限度的降低VALI的發(fā)生和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但循證醫(yī)學(xué)和真實(shí)世界的結(jié)論都證實(shí)HFOV對(duì)成人的價(jià)值不優(yōu)于常頻通氣，目前幾乎不再使用,終止肺復(fù)張,1.HR>150bpm或<60bpm2.MAP<65mmHg3.SpO2≦88，持續(xù)30s4.新發(fā)房顫、室速、動(dòng)脈異常搏動(dòng),肺復(fù)張后滴定PEEP,1:最佳順應(yīng)性法2

8、:P-V曲線法3:最佳氣體交換法4.肺應(yīng)力指數(shù)法5.食道測(cè)壓法6.可視化圖像（CT、超聲、電阻抗）7.EELV 呼氣末肺容積法,最佳順應(yīng)性法,逐漸降低PEEP，每40-60秒降低2-5cmH2O找到最佳動(dòng)態(tài)順應(yīng)性對(duì)應(yīng)的PEEP（動(dòng)態(tài)順應(yīng)性=Vt/Pi），若兩個(gè)不同的PEEP對(duì)應(yīng)的順應(yīng)性相同，則選擇較低的PEEP值進(jìn)行第二次肺復(fù)張，將PEEP值上調(diào)至與之前肺復(fù)張相同的最高壓力，維持至少40s降低PEEP至最佳動(dòng)