腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南

1、程 謙大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科,腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎病（IMN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,微小病變性腎小球腎炎,概述：,兒童腎病綜合癥的最常見原因,病變特點(diǎn)：,,光鏡：腎小球基本正常,電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)

2、胞足突消失,水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,成人初發(fā)MCD的治療,成人頻繁復(fù)發(fā)（FR）/激素依賴（SD）型MCD的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,糖皮質(zhì)激素抵抗型MCD的治療,*激素抵抗型：潑尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg

3、治療16周失敗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,成人MCD治療流程圖,初發(fā)MCD,潑尼松或潑尼松龍:（2C）1mg/kg/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮質(zhì)激素起始治療（1C）,大劑量激素維持4周（2C）,大劑量激素維持16周（2C）,完全緩解,未完全緩解,對(duì)糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)

4、激素的患者,6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量,FR/SD MCD,復(fù)發(fā),CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治療8周（2C）,希望保留生育能力的患者,CNI：（2C）環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d, bid他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d, bid,穩(wěn)定3個(gè)月后，逐漸減量之維持緩解的最低劑量，維持1-2年（2C）,緩解,對(duì)激素，CTx，CNI不能耐受,MMF：500-1000mg，bid，1-2年（2D）,激素抵抗,重復(fù)腎活

5、檢評(píng)估（未分級(jí)）,（2D）,非頻繁復(fù)發(fā)型MCD（2D）,完全緩解,未緩解,CTx治療復(fù)發(fā)的患者,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎病（IgAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,免疫熒光：病變處

6、有IgM和C3沉積,彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失， 上皮細(xì)胞從GBM剝脫,結(jié)局：,電鏡：,多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好,臨床病理聯(lián)系：,多數(shù):腎病綜合癥,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,FSGS的初始治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,FSGS復(fù)發(fā)的治療,復(fù)發(fā)的定義：完全緩解后，尿蛋白>3.5g/d 或3500mg/g（330 mg/mm

7、ol）,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,激素抵抗型FSGS的治療,激素抵抗型：潑尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg ,治療>4個(gè)月，依然存在蛋白尿,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,FSGS治療流程圖,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬

8、化（FSGS）特發(fā)性膜性腎病（IMN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,,（membranous glomerulonephritis）,概述：,成人腎病綜合癥的最常見原因,膜性腎病,病變特征：毛細(xì)血管基膜彌漫增厚,腎病綜合癥腎小球毛細(xì)血管壁損傷→血漿蛋白濾過增加→大量蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓降低→水腫

9、 ↓肝臟脂蛋白合成增加→高脂血癥,病因、發(fā)病機(jī)制：,抗原(足細(xì)胞膜),原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下,（C5b-C9復(fù)合物）,補(bǔ)體,激活系膜細(xì)胞、足細(xì)胞,氧自由基、蛋白酶,毛細(xì)血管壁損傷,,,,,,+自身抗體,膜性腎病,足細(xì)胞腫脹、足突融合消失,電鏡：,上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積,膜性腎病,基膜增厚,,,,膜性腎病,成人IMN免疫抑制劑的治療時(shí)機(jī),Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 201

10、2;2:139-274.,21,IMN的初始治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,22,IMN初始治療的替代方案：CNI治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,不推薦或建議的初始治療方案,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:

11、139-274.,其他治療推薦,IMN治療流程圖,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,光鏡：,Ⅰ型與Ⅱ型相似

12、,腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多(系膜細(xì)胞）,系膜基質(zhì)增多,基膜增厚,雙軌狀（六胺銀和PAS染色）,膜增生性腎小球腎炎,膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的評(píng)估,,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎

13、?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（輕）,光鏡：,系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變）,血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕）,,,出血,血尿、蛋白尿,,部分病例壁層上皮細(xì)胞增生,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapi

14、llary proliferative glomerulonephritis),,上皮下駝峰狀致密物沉積。,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis),感染相關(guān)性腎小球腎炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,HBV感染相關(guān)牲腎小球腎炎,Eknoyan G, et al. Ki

15、dney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,HCV感染相關(guān)性腎炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎病（IMN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小

16、球腎炎抗GBM腎炎,IgA腎病（IgA nephropathy）,Berger于1968年最先描述，又稱Berger病,血清中半數(shù)有IgA↑,常有上呼吸道感染史,概述：,病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。,輕微的刺激,血液中IgA↑,IgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū),（食物蛋白、細(xì)菌感染）,,→呼吸道分泌IgA↑,,病理變化:,組織學(xué)改變差異很大（無特異性改變）,多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多,少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化,偶爾

17、: 有較多新月體形成,光鏡：,IgA腎?。↖gA nephropathy）,IgAN的初始評(píng)估，包括對(duì)腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN降尿蛋白及降血壓治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN糖皮質(zhì)激素治療,Eknoyan G, et al. K

18、idney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF和CsA）治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN的其他治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,非典型的IgAN治療,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人

19、特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎病（IMN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,LN病理分型,I 型LN,II型LN,LN病理分型,III 型LN,IV型LN,狼瘡性腎炎的臨床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性腎炎型 腎病綜合征型 急進(jìn)性腎炎型 慢性腎炎型

20、 腎小管間質(zhì)損害型 亞臨床型,,狼瘡性腎炎臨床活動(dòng)指標(biāo),活動(dòng)指數(shù) 慢性指數(shù) 腎小球病變 1．細(xì)胞增生 1．腎小球硬化 2．纖維素樣壞死或核碎裂 2．纖維性新月體 3．細(xì)胞性新月體 4．透明血栓．鐵絲圈 5．炎細(xì)胞浸潤(rùn) 腎小管間質(zhì)病變 1．單核細(xì)胞浸潤(rùn)

21、 1．間質(zhì)纖維化 2．腎小管萎縮,LN病理指數(shù)和慢性指數(shù)項(xiàng)目,I型和II型狼瘡性腎炎（LN）的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,III型(局灶型)和IV型(彌漫型)LN的初始治療,Eknoyan

22、 G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,III型和IV型LN的維持治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,V型LN的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,一般治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter

23、., Suppl. 2012;2:139-274.,VI型LN的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,LN復(fù)發(fā)的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,難治性LN的治療,其他治療,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎病（IM

24、N）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎病（IgAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎(rapidly progressive GN),I型：抗GBM腎炎原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光成分：IgG和C3Goodpasture 綜合癥,II型：免疫復(fù)合物性腎炎電鏡：電子致密物沉積免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來源不清我

25、國(guó)多見,III型：免疫反應(yīng)缺乏型電鏡（-）免疫熒光（-）血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+）,光鏡：腎小球壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體原因：基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成,急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎(rapidly progressive GN),寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的初始治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,

26、寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎特殊患者的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的維持治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎復(fù)發(fā)治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter.,

27、 Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎藥物抵抗的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,抗GBM腎炎的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,百令膠囊在腎內(nèi)科的應(yīng)用,一、有效治療慢性腎衰二、防治腎小球硬化三、有效治療慢性腎炎四、促

28、進(jìn)腎小管功能恢復(fù)五、抗纖維化六、提高細(xì)胞免疫功能,百令膠囊適應(yīng)癥,降低尿蛋白，延緩慢性腎病進(jìn)展調(diào)節(jié)免疫功能，防止合并感染,百令膠囊機(jī)理,修復(fù)腎小球損傷,修復(fù)腎小管損傷，減輕間質(zhì)纖維化,調(diào)節(jié)免疫功能,降低尿蛋白降低血清肌酐,防止合并感染,降低激素、免疫抑制劑毒副作用,百令膠囊的榮譽(yù),國(guó)家一類新藥國(guó)家中藥保護(hù)品種全世界唯一的冬蟲夏草的無性型，與天然冬蟲夏草總相似度達(dá)到99% 。1994年到2008年國(guó)家一類醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表的文獻(xiàn)