病理腎小球腎炎

1、腎小球腎炎 ( glomerulonephritis ,GN ),△腎小球腎炎（GN）是一種以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎性疾病(簡稱為腎炎)。,腎小球腎炎,,原發(fā)型,繼發(fā)型,（原發(fā)于腎并以腎小球病變）,（全身疾病，如SLE、高血壓、過敏性紫癜、糖尿病等所并發(fā)的腎小球損害 ）,一、概念,二、腎小球的組織結(jié)構(gòu),（—）腎小球： 主要由毛細血管叢、血管系膜和腎小球囊組成,（二）腎小球毛細血管壁,腎小球毛細血管壁為濾過膜

2、 由毛細血管內(nèi)皮細胞、基膜、球囊臟層上皮細胞（足細胞）組成。,三、病因和發(fā)病機制,（—）病因,⊙內(nèi)源性抗原,⊙外源性抗原：包括細菌、病毒、寄生蟲、異種血清蛋白、重金屬制劑等,,腎性抗原：如基膜抗原、足突抗原,非腎性抗原：如DNA、細胞核、Ig、腫瘤抗原,（二）發(fā)病機制,腎小球腎炎的發(fā)病與免疫復(fù)合物的形成及其激活炎癥介質(zhì)的作用有關(guān)。,1·免疫復(fù)合物的形成方式,2· 引起腎小球損傷的介質(zhì),1·免疫復(fù)合物的形

3、成方式,抗體與非腎小球性可溶性抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，沉積在腎小球內(nèi)，常與補體結(jié)合引起腎小球損害，屬III型超敏反應(yīng)。電鏡下呈高電子密度致密物，可定位于系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下； 免疫熒光顯示沉積物內(nèi)的Ig或補體，呈顆粒性熒光。,（1）循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎,（2） 原位免疫復(fù)合物性腎炎 抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或經(jīng)血液循環(huán)植入腎小球內(nèi)的抗原反應(yīng)，導(dǎo)致原位免疫復(fù)合物形成，引起腎炎。,2· 引起腎小球損傷

4、的介質(zhì),一般認為，免疫復(fù)合物的形成和沉積只是腎小球腎炎的始發(fā)機制，對腎組織無直接損傷作用；在此基礎(chǔ)上只有激活炎細胞及釋放炎癥介質(zhì)才會到會腎小球損傷。,炎細胞：中性粒細胞、單核細胞腎小球固有細胞：如系膜細胞可溶性介質(zhì)：包括補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、多種細胞因子等,四、基本病理改變,☆腎小球腎炎以增生性炎為主要的超敏反應(yīng)性疾病。,（1）壁層上皮細胞,彌慢性增生,腎小囊狹窄、閉鎖,局限性增生,,1、細胞的增生（腎小球固有細胞

5、數(shù)量增加）,,(2)毛細血管內(nèi)皮細胞,增生的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生基膜物質(zhì),基膜增厚,,(3)系膜細胞,系膜細胞增生,系膜區(qū)擴大、系膜硬化,,系膜基質(zhì),,銀黃著色：鞋釘樣,光鏡下表現(xiàn)為毛細血管壁變厚，PAS及PASM等染色可見 增厚及斷裂的基膜。,3、炎性滲出和壞死,發(fā)生急性腎炎的腎小球內(nèi)可有中性粒細胞和纖維 素等滲出，是濾過膜損傷的結(jié)果。毛細血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，伴有血栓形成。,4、玻璃樣變和硬化,光鏡下HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)沉

6、積。硬化的特點是系膜區(qū)和毛細血管袢細胞外膠原數(shù)量增多。,2、基膜增厚和斷裂,,★腎小球玻璃樣變和硬化是各種腎小球病變發(fā)展的最終結(jié)果。,5、腎小管和間質(zhì)的改變,腎小球血流和慮過性狀的改變，管腔出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細胞 或細胞碎片等濃聚成的管型 間質(zhì)充血、水腫、炎細胞浸潤。 腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化時，相應(yīng)腎小管萎縮或消失， 間質(zhì)發(fā)生纖維化。,五、臨床表現(xiàn)及分型,（一）臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿

7、、無尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。,（二）臨床分型,急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（普通型、高血壓型、腎病型、急性發(fā)作型）隱匿性腎小球腎炎,六、腎小球腎炎的病理類型,（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,☆又稱毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 --為臨床上最常見且預(yù)

8、后最好的一型。,概述：起病急，多見于兒童 病因:大多為A族B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株） （腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生）發(fā)病機制：循環(huán)免疫復(fù)合物短時間大量沉積,病理變化,肉眼：,雙腎對稱性彌漫性腫大，被膜緊張，表面光滑充血，呈紅色，故稱大紅腎。,光鏡： 腎小球： ⑴內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生、腫脹—特征性改變 ⑵中性粒細胞、巨噬細胞浸潤 ⑶毛細血管腔狹窄、閉塞→腎小球缺血 ⑷血管壁纖維素樣

9、壞死、出血，腔內(nèi)血栓形成,腎小管：近曲小管上皮細胞水變性；管腔內(nèi)可見蛋白和細胞管型。腎間質(zhì)：充血、水腫，少量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤。,電鏡：在基底膜表面有駝峰狀沉積物；,免疫熒光：基膜和系膜區(qū)IgG和C3沉積，顆粒狀。,臨床病理聯(lián)系： （1）尿的改變：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿 （2）水腫（眼瞼、全身）：水鈉潴留，毛細血 管通透性增高 （3）高血壓：水鈉潴留，血容量增加,結(jié)局：,極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎,多數(shù)痊

10、愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）,少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,（二）急進性（快速進行性）腎小球腎炎 ( rapidly progressive GN，RPGN ),概述：,好發(fā)于青年、中年人,病變特征：,新月體形成（新月體性腎小球腎炎）,壁層上皮細胞增生,,病因、發(fā)病機制：,成分：IgG和C3,I型：抗GBM腎炎,Goodpasture 綜合癥,原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積,免疫熒光：線形熒光,屬于I型抗GBM腎炎,抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)

11、引起 肺泡壁的損傷,臨床除新月體性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血,II型：免疫復(fù)合物性腎炎,免疫熒光：顯示顆粒狀熒光,抗原來源不清,電鏡：電子致密物沉積,我國多見,III型：免疫反應(yīng)缺乏型,免疫熒光（-）,電鏡（-）,血清抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（+）,,病理變化 肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面有點狀出血。切面皮質(zhì)增厚。,光鏡 腎小球形成細胞性新月體、細胞—纖維性新月體、纖維性新月體--囊腔狹窄、閉塞，壓迫血管叢。

12、腎小管上皮重吸收蛋白發(fā)生細胞內(nèi)玻變；病變腎單位所屬腎小管上皮萎縮、消失。間質(zhì)水腫、炎細胞浸潤、纖維化。,,免疫熒光： I型為線性熒光 II型為顆粒狀熒光 III型為陰性。,,電鏡： 可見新月體；GBM損傷，缺損或斷裂,臨床病理聯(lián)系： 快速進行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，晚期腎小球纖維化、玻變，腎單位功能喪失，發(fā)生腎功能衰竭。,結(jié)局： 其預(yù)后與新月體性形成的數(shù)目有關(guān)

13、 （1）少于50%預(yù)后較好； （2）50%-80%可維持或緩解； （3）80%以上則腎功能不能恢復(fù)。,,（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型腎病綜合征可由多種原因引起，15歲以下兒童多因原發(fā)性腎炎引起，成人多可能與系統(tǒng)性疾病有關(guān)（糖尿病、淀粉樣物質(zhì)沉積、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。,,1.膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis） ☆又稱膜性腎病，早期光鏡下腎小球改變不明顯，病變主要在基膜

14、病變特點：上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物，GBM彌漫性顯著增厚臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，成人最常見,腎病綜合征類型,,病理變化大體：大白腎光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚，腎小球內(nèi)炎癥現(xiàn)象不明顯。,,銀染色： 早期GBM外側(cè)釘突狀--釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內(nèi)，使其增厚--沉積物逐漸被溶解，形成“蟲蝕狀”空隙--空隙漸被基膜樣物質(zhì)充填。,銀黃著色：鞋釘樣,,,膜性腎小球腎炎發(fā)展過程,,,免疫熒

15、光：顆粒熒光，GBM內(nèi)有IgG、C3沉積電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積,沉積物之間形成釘突。 (GBM彌漫均勻性增厚),臨床病理聯(lián)系： 腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。結(jié)局： 常緩慢進展，對腎上腺皮質(zhì)激素不敏感； 多數(shù)病人蛋白尿持續(xù)存在，最后演變成慢性腎小球腎炎。,2. 微小病變性腎小球腎炎（minimal change g

16、lomerulonephritis） ☆又稱脂性腎病，指腎小球基本正常，腎小管上皮細胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積。病變特點：彌漫性上皮細胞足突消失。發(fā)病機制 與細胞免疫機制有關(guān)，T細胞功能缺陷 腎小球多聚陰離子減少 →足突融合（足突病）臨床表現(xiàn)：腎病綜合癥，兒童，預(yù)后好,病理特征大體：腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：近曲小管上皮細胞內(nèi)大量脂質(zhì)沉積和玻璃樣小滴。,,電鏡：(腎小球內(nèi)無致密物沉積)

17、臟層上皮細胞足突融合或消失免疫熒光：無Ig或補體沉積。,,臨床病理聯(lián)系： 兒童腎病綜合癥--高度選擇性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血癥；高度水腫；低蛋白血癥。結(jié)局： 90%以上患者對皮質(zhì)類固醇敏感，預(yù)后較好。,,3. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSG）,病變特點：部分腎小球的部分小葉或毛細血管袢發(fā)生硬化。,,免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積。

18、電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失，并有明顯的上皮細胞從GBM剝脫現(xiàn)象。,臨床病理聯(lián)系： 多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見的原因。結(jié)局： 多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預(yù)后較好，成人較差。,,4.膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis ） ☆又稱系膜毛細血管性或低補體血癥性腎炎病變特點： 腎小球基膜增厚、系膜細胞增生和系膜基質(zhì)

19、增多。發(fā)病機制： Ⅰ型免疫復(fù)合物型、Ⅱ型補體系統(tǒng)異常臨床表現(xiàn)： 腎病綜合癥，兒童、青少年多見；預(yù)后較差,,病理特征光鏡 ：⑴腎小球體積增大、細胞增多。系膜細胞增生，系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。⑵腎小球基底膜增厚呈雙層或雙軌狀,,電鏡：I型內(nèi)皮細胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。 II型基底膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度的沉積物呈帶狀沉積。,,Ⅰ型,Ⅱ型,,5.系膜增生性腎小球腎炎（ mesangial prol

20、iferative glomerulonephritis ） 病變特點： 彌漫性腎小球系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多發(fā)病機制：免疫復(fù)合物型腎炎臨床表現(xiàn)： 腎病綜合征或血尿或蛋白尿或慢性腎炎綜合征,,光 鏡：系膜細胞及基質(zhì)增生 電 鏡 ：系膜內(nèi)有沉積物，管壁不增厚 免疫熒光 ：IgM(C3、IgG、IgA) 預(yù)后：取決于病變的嚴重程度。,三種帶膜字腎炎的區(qū)別：膜性腎小球腎炎：指基底膜增厚。 膜性增生性

21、腎小球腎炎：指系膜增生和基底膜增厚 系膜增生性腎小球腎炎：僅指系膜增生,,（四）IgA腎病全球最常見的腎炎類型，我國大約占30%機制不明，呼吸道炎癥時，粘膜IgA合成增加并在系膜區(qū)沉著；激活補體替代途徑—腎小球損傷。 臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的血尿或蛋白尿，少數(shù)為腎病綜合征，多見于兒童和青年。,病理特征光鏡：局灶性節(jié)段性增生或彌漫系

22、膜增寬，偶可有新月體形成。電鏡：系膜區(qū)沉積物免疫熒光：系膜區(qū)IgA和C3沉積,IgA腎病,,（五）慢性腎小球腎炎 （chronic glomerulonephritis） ☆是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果。病變特點： 大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機制： （1）部分有明顯腎炎病史； （2）部分無明顯腎炎病史。,,病理特征大體： 繼發(fā)性顆粒性固縮腎,,

23、光 鏡： 1.病變腎小球玻變、纖維化，呈“腎小球集中 現(xiàn)象”，所屬腎小管萎縮、消失。 2.部分腎小球代償性增大，所屬腎小管擴 張，可見各種管型。 3.間質(zhì)彌漫性纖維化，伴淋巴、漿細胞浸 潤；細、小動脈玻變、腔狹窄。,硬化 代償性肥大,,臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥多尿、夜尿和低比重尿：濾過率增加，重吸

24、收有限，尿濃縮功能降低。持續(xù)性（腎性）高血壓: 腎小球硬化、腎單位嚴重缺血，腎素分泌增加；高血壓致細小動脈硬化，缺血加重。進行性貧血:促紅細胞生成素減少；骨髓造血功能受抑制。氮質(zhì)血癥尿毒癥,,結(jié)局： 多數(shù)病變緩慢進展，預(yù)后極差。 死因：尿毒癥或高血壓引起的心衰、腦出血或繼發(fā)感染等,,三種腎炎病理變化的比較,,謝謝老師批評指正！,謝謝老師批評指正！,back,,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積與否及沉積部位、程度取決于：分子大小、電

25、荷（＋－）,,,,上皮下沉積,內(nèi)皮下沉積,循環(huán)復(fù)合物,back,顆粒狀熒光,back,抗原,抗體,基底膜沉積物,,原位免疫沉積,,,back,,正常腎小球,增生腎小球,back,,基底膜增厚,back,,中性粒細胞滲出,back,,透明樣變或硬化,back,腎小管內(nèi)發(fā)生蛋白變性 腎小管間質(zhì)可纖維化,back,back,Normal,PSGN,back,,蛋白管型