aki治療規(guī)范 ppt課件

1、急 性 腎 損 傷,十堰市人民醫(yī)院腎病內科沈 建 明二〇一六年四月,KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012,,,,,,,內 容,AKI的定義與分期,AKI的預防和治療,造影劑誘導AKI,透析治療AKI,急性腎功能衰竭,是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內（數小時至數周）急劇下降而出現的一組臨床綜合征，表現為血尿素氮和血肌酐水平升高，水

2、電解質和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀,急性腎衰竭 (acute renal failure, ARF),研究表明，輕微的血肌酐改變就與不良預后相關，衰竭(failure)一詞容易理解為功能完全喪失或進入終末期，損傷(injury)更能體現早期的病理生理變化；“kidney”較 “renal”更通俗易懂,急性腎損傷與急性腎衰竭,國際腎臟病和急救醫(yī)學界將急性腎衰竭 改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）AK

3、I 覆蓋的腎損傷,,ARF→AKI,AKI 流行病學,患病率：醫(yī)院內成人21.6 %AKI需要RRT發(fā)病率：11%醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%,2.1.2按照以下標準對AKI的嚴重程度進行分期 (Not Graded),2.1.3 盡可能確定引起AKI的原因,詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷24小時之內進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系

4、超聲(疑有尿路梗阻者),(Not Graded),AKI 的KIDGO 標準,KDIGO診斷標準結合了RIFLE和AKIN的優(yōu)點，有望被進一步推廣和應用沒有一項診斷標準是完美的，關于基線Scr值和GFR值評估、尿量值計算尚未達成共識尿量和肌酐值的變化尚不足以早期診斷AKI，在原有標準的基礎上，加入新型生物標記物，例如NGAL、KIM-1、Cystatin C、IL-18，有望成為AKI診斷的新標準,2.2風險評估,2.2.1推薦

5、根據患者的易感性和暴露情況對AKI危險程度進行分層 (1B)2.2.2根據患者的易感性和暴露情況進行管理以減少AKI的風險 (Not Graded)2.2.3檢測AKI高危患者的SCr和尿量以發(fā)現AKI，根據患者的危險程度和臨床過程個體化監(jiān)測頻率和間期 (Not Graded),2.3 AKI及高危AKI患者的評估和一般治療,2.3.1迅速對AKI患者進行評估，以確定病因尤

6、其注意可逆因素 (Not Graded)2.3.2 通過測定SCr和尿量對AKI患者進行監(jiān)測，并依照 2.1.2 的推薦意見對AKI的嚴重程度進行分級 (Not Graded)2.3.3根據分期和病因對AKI患者進行治療 (Not Graded),2.3.4 AKI后3個月評估病人以確定AKI是恢復、還是新發(fā)或是既往CKD惡化 (Not Graded),若患者罹患CKD，根據KDOQ

7、I CKD指南的詳細內容進行治療 (Not Graded)若患者未罹患CKD，仍應將其作為CKD的高?；颊撸⒏鶕﨣DOQI CKD指南中有關CKD高?；颊叩脑敿殐热葸M行治療 (Not Graded),Kaplan–Meier survival curve of patients discharged alive after severe acute kidney injury necessitating

8、renal replacement therapy,,病人均不依賴RRT57%病人腎功完全恢復，43％部分恢復18％病人出院后第1年內死亡，4％病人出院后第2年內死亡，第3～5年每年2％病人死亡第5年有25％患者存活,腎臟功能和結構改變的診斷,AKI 的預防和治療,3.1 血流動力學監(jiān)測和支持治療以預防和治療AKI,3.1.1 在沒有失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白、淀粉）作為AKI高危,或AKI患

9、者擴容治療的初始選擇 (2B),3.1.2 推薦聯(lián)合補液和血管升壓藥物治療合并血管舒張性休克的AKI或AKI高?；颊?(1C) 3.1.3 建議應用基于程序化的血流動力學和氧合指標管理，以防止圍手術期或感染性休克高?；颊甙l(fā)生AKI或AKI惡化 (2C),3.3 血糖控制與營養(yǎng)支持,3.3.1 對于危重病患者，建議使用胰島素治療使血糖達到110~ 49mg/dl (6.1 ~ 8

10、.3 mmol/l) (2C)3.3.2 建議AKI任意一期的患者，每天攝入總能量20~30 kcal/kg (2C)3.3.3 建議不要限制蛋白質攝入以預防或延遲RRT的治療 (2C),3.3.4建議對無需透析的非分解代謝期的AKI患者，每日補充蛋白質0.8~1.0 g/kg；對需要RRT的AKI患者，每日補充1.0~1.5 g/kg；對于使用CRRT和高分解代謝的患者，每日最高不超過 1.7 g/k

11、g (2D)3.3.5 建議AKI患者優(yōu)先選擇腸內途徑進行營養(yǎng)支持 (2C),3.4利尿劑在AKI中的應用,3.4.1 推薦不應用利尿劑預防AKI (1B)3.4.2 建議除治療容量負荷過多外，不應用利尿劑治療AKI (2C),速尿對腎臟替代治療的作用,,速尿對全因死亡率的作用,,3.5血管擴張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽,3.5.1 推薦不應用小劑量多巴胺預防或治療

12、AKI (1A)3.5.2 建議不應用非諾多巴(fenoldopam)預防或治療AKI (2C)3.5.3 建議不應用心房利鈉肽(ANP)預防(2C)或治療(2B) AKI,小劑量多巴胺對死亡率的作用,,小劑量多巴胺對腎臟替代治療的作用,,小劑量多巴胺對第一天尿量的作用,,預防高危人群發(fā)生AKI降低AKI患者腎臟替代治療的風險減少AKI患者住院死亡率降低心血管外科手術患者死亡率,Landoni G,

13、et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008, 22: 27Morelli A, et al. Crit Care Med, 2005, 33: 2451Tumlin JA, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 46: 26Landoni G, et al. Am J Kidney Dis, 2007, 49: 56,非諾多巴在AKI中的應用,Caimmi PP, et a

14、l. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003,17:491Cogliati AA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007, 21: 847Tumlin JA, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 46: 26Brienza N, et al.Crit Care Med, 2006, 34: 707,不減少AKI發(fā)生率和膿毒癥患者死亡率不降

15、低危重患者死亡率不改善患者腎功能不減少腎臟替代治療的風險,非諾多巴在AKI中的應用,3.6生長激素治療,3.6.1 推薦不使用重組人胰島素樣生在因子(rh IGF-1)預防或治療AKI (1B),3.7腺苷受體拮抗劑,3.7.1 建議對圍產期嚴重窒息的AKI高危新生兒，應用單一劑量的茶堿 (2B),3.8預防氨基糖甙和兩性霉素相關AKI,3.8.1 我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，

16、除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇 (2A)3.8.2 對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應每日給藥一次，而非每日多次給藥 (2B)3.8.3 當氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度 (1A),3.8.4 當氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度 (2C)3.8.5 我們建

17、議在適當可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic beads）而非靜脈應用氨基糖甙類藥物 (2B)3.8.6 我們建議使用脂質體兩性霉素B而非普通兩性霉素B (2A)3.8.7 治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B (1A),3.9預防危重癥患者AKI的其他方法,3.9.1 我們建議

18、不要單純因為減少圍手術期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術 (2C)3.9.2 對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預防AKI (2D)3.9.3 我們推薦不使用口服或靜脈NAC預防手術后AKI (1A),造影劑誘導AKI,4.1 血管內使用造影劑后，應當根據推薦意見2.1.1 ~ 2.1.2對AKI進行定義和分級 (Not Graded),4.1.1 對于血管內

19、使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應當對CI-AKI及AKI的其他可能原因進行評估 (Not Graded),4.2 CI-AKI高危人群評估,4.2.1 對于需要血管內（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應當評估CI-AKI的風險，尤其應對既往腎臟功能損傷進行篩查 (Not Graded)4.2.2 對于CI-AKI高?；颊?，應當考慮其他造影方法 (Not Graded),4.3CI-A

20、KI的非藥物干預措施,4.3.1 對于CI-AKI高?；颊撸瑧斒褂米钚┝康脑煊皠?(Not Graded)4.3.2 對于CI-AKI高危患者，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑 (1B),4.4血糖控制與營養(yǎng)支持,4.4.1對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進行擴容治療 (1A)4.4.2對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]不單獨使用口服補液 (

21、1C)4.4.3對于CI-AKI高危患者，我們建議口服NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體液 (2D)4.4.4我們建議不使用茶堿預防CI-AKI (2C)4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預防CI-AKI (1B),4.5血液透析或血液濾過的作用,4.5.1對于CI-AKI高?；颊?，我們建議不預防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑 (2C),透析治療 AKI,When to r

22、equest a renal referral？,透析治療 AKI,5.1AKI腎臟替代治療的時機,5.1.1出現危及生命的容量、電解質和酸堿平衡改變時，應緊急開始RRT (Not Graded)5.1.2作出開始RRT的決策時，應當全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結果的變化趨勢，而不應僅根據BUN和肌酐的水平 (Not Graded),臨床適應癥,生化指標適應癥,當AKI作

23、為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療AKI患者臨床癥狀改善并出現腎功能恢復的早期征象應適當推遲RRT過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導管相關性感染抗凝治療導致的出血其他并發(fā)癥,5.2AKI停止腎臟替代治療的標準,5.2.1 當不再需要RRT時（腎臟功能恢復至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標），應當終止RRT (Not Graded)5.2.2 我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復

24、、或縮短RRT療程或治療頻率 (2B),尿量是判斷停止RRT治療的重要指標,5.3抗凝,5.3.1 需要RRT的AKI患者，應根據患者抗凝治療的潛在風險和獲益來決定RRT時的抗凝治療 (Not Graded),5.3.1.1 如果AKI患者沒有明顯的出血風險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT期間使用抗凝 (1B),5.3.2對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治

25、療的患者，我們建議:,5.3.2.1對于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施 (1C)5.3.2.2對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而不是肝素抗凝 (2B)5.3.2.3對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施 (2C),5.3.3 對于出血高?；颊?/p>

26、，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施,5.3.3.1對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施 (2C)5.3.3.2對于出血高?；颊撸覀兘ㄗhCRRT期間避免使用局部肝素化 (2C),5.3.4 對于罹患肝素誘導血小板缺乏(HIT)患者，應停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達那肝素或達肝

27、癸鈉），而不應使用其他抗凝措施 (1A),5.3.4.1對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑 (2C),5.4AKI行RRT的血管通路,5.4.1對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導管進行RRT，而不應使用隧道導管 (2D)5.4.2AKI患者選擇靜脈置入透析導管時，應注意以下考慮 (Not Graded),首選：右側頸內

28、靜脈 次選：股靜脈 第三選擇：左側勁內靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側）,5.4.3 我們推薦在超聲引導下置入透析導管 (1A)5.4.4我們推薦置入頸內靜脈或鎖骨下靜脈透析導管后，在首次使用前應拍攝胸片 (1B)5.4.5對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導管置管部位皮膚局部使用抗生素(2C)5.4.6對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預防非隧道透析

29、導管的導管相關感染(2C),5.5AKI腎臟替代治療的濾器膜,5.5.1對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進行IHD或CRRT (2C),5.6AKI患者腎臟替代治療的模式,5.6.1AKI患者應使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補充 (Not Graded)5.6.2對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標準的間斷RRT (2B)5.6.3對于急性腦損傷或罹患導致顱

30、內高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT (2B),5.7AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇,5.7.1AKI患者進行RRT時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液 (2C)5.7.2合并休克的AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液 (1B)5.7.3合并肝臟功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者進行RRT時，我們推薦

31、使用碳酸鹽而非乳酸鹽 (2B)5.7.4我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應當至少符合美國醫(yī)療設備協(xié)會(AAMI)有關細菌和內毒素污染的相關標準 (1B),5.8AKI腎臟替代治療的劑量,5.8.1 應當在開始每次RRT前確定RRT的劑量(Not Graded)；我們推薦經常評估實際治療劑量以便進行調整 (1B) 5.8.2RRT時電解質、酸堿、溶質和液體平衡目標應當滿足患者需求 (Not G