肝癌介入治療規(guī)范ppt課件

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療,* 數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例（%）,中國肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段TACE是最主要的介入治療方式,,,‘80s,第一例TACE術(shù)在日本進行,對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法,1995,2002,香港及巴塞羅那研究重新證實了TACE的療效,新英格蘭發(fā)文認(rèn)為TACE治療肝癌無效,

2、1999,確立BCLC分期,TACE治療被打入冷宮,2017,2009,TACE逐漸成為肝癌主要治療方式,TACE成為B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,2017版衛(wèi)計委肝癌診療規(guī)范,概述肝動脈介入治療的基本原則肝動脈介入治療的適用人群肝動脈介入治療的適用證肝動脈介入治療的禁忌證肝動脈介入治療的操作程序和要點TACE后常見不良反應(yīng)隨訪和治療間隔,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我國

3、大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長,2.6,,能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療,概 述,數(shù)字減影血管造影機嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證強調(diào)超選擇插管必須強調(diào)保護病人的肝功能規(guī)范化和個體化如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,Ib期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child

4、-PughA或B級，ECOG評分0-2可以手術(shù)切除，但由于其他原因不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；,肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。,肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾

5、正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。,基本操作肝動脈造影，采用Se

6、ldinger方法造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影，注意尋找側(cè)枝供血,分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療 常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等,操作程序要點和分類,肝動脈灌注化療(TAI),,盡可能采取超選擇插管選擇合適的栓塞劑一般用超液化

7、乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑肝癌合并動靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動靜脈瘺，再進行針對腫瘤的TAE重度動靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療,操作程序要點和分類,肝動脈栓塞(TAE),,國內(nèi)臨床上最常用TACE治療肝癌的依據(jù)： 化療藥物 肝癌組織 9

8、5%～99%的血供 肝動脈 20%～25%的血供 正常肝組織 70%～75%的血供 門靜脈,操作程序要點和分類,肝動脈栓塞化療(TACE)-1(即同時進行 TAI和 TAE),TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法,TACE前明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血動脈超選擇

9、插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動脈與胃網(wǎng)膜動脈等血管化療藥物適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時間不應(yīng)＜20 min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進入非靶器官,操作程序要點和分類,,肝動脈栓塞化療(TACE)-2,在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，

10、碘油用量通常為5～20 ml，一般不＞30 ml供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑栓塞時應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療,操作程序要點和分類,肝動脈栓塞化療(TACE)-3,,難以使腫瘤達到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達 這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,TACE治療的局限性,血清AFP,是TACE治療的最常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為

11、發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù),栓塞后綜合征,建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查 CT和/或MRI后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)在治療間隔期，可利用CT和/或MR

12、I動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,2～3個腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm,手術(shù)切除的生存率高于TACE因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進行TACE,≥4個腫瘤,

13、對于腫瘤數(shù)目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用,合并門脈主要分支癌栓,如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療,合并下腔靜脈癌栓,如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察

14、腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）,改進栓塞材料和技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來的研究熱點,TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等,如何提高TACE治療肝癌的療效？,,TACE栓塞材料及相關(guān)器

15、材的發(fā)展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,,,鐵磁微球,32P-玻璃微球,無水乙醇,白芨,土貝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸鈉微球,絲線,……,碘油磁液,DCB,以微球為主的化療栓塞－DC Beads-藥物洗脫微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. [Epub ahead o

16、f print].,安全性：所有患者,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,,完全緩解,客觀反應(yīng),病情穩(wěn)定,,,,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病復(fù)發(fā),,,,藥物洗脫微球組,傳統(tǒng)化療栓塞術(shù),化療栓塞過程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,

17、5.0,治療過程中的最大值,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù),療效：較晚期的HCC患者,,,,,,,,,% 患者,TACE+PEI,①TACE+PEI在改善6個月、1年、2年的患者幸存率上顯著優(yōu)于TACE單獨治療②TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優(yōu)于TACE單獨治療③TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優(yōu)于TACE單獨治療,Med Oncol. 2010 Jul 15. [Epub ahead of print],兩組

18、的無復(fù)發(fā)生存率比較,TACE+RFA組的無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨RFA組,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. © 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,TACE+ HIFU,TACE+ HIFU的meta分析顯示：A組（TACE+ HIFU）在改善腫瘤標(biāo)準(zhǔn)和半年、1年、2年、3年