aki的定義、診斷及治療

1、,AKI的定義、診斷及治療,,,,目 的,更新觀念，提高認(rèn)識；了解新指標(biāo)，早期做診斷；應(yīng)用新技術(shù)，早期做干預(yù)。,,,流行病學(xué),It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high:up to 75–90% in patients with sepsis35–45%

2、 in those without,,Median hospital length of stay (LOS) stratified by single acute organ system dysfunction (AOSD), including acute renal failure (ARF).,Acute Kidney Injury,,,,,ARF定義的提出,the first description of ARF te

3、rmed ischuria renalis, was by William Heberden in 1802；named acute Bright’s disease, was well described in William Osler’s early works (1909)；During World War I the syndrome was named ‘War Nephritis’ ；World War II, By

4、waters and Beall，crush syndrome；Homer W.Smith who is credited with the introduction of the term ‘ARF’ in 1951.BY 2002, at least 35 definitions in the literature 。,急性腎衰竭是指腎小球?yàn)V過功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的以水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要

5、特征的一組臨床綜合癥。,,,RIFLE分級,2002 年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,,,,,AKI定義提出的必要性,Chertow 等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L 可使病死率上升4.1 倍。大量臨床研究顯示, 腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI 發(fā)病率及病死率的增加。,,,,AKI的定義,200

6、5 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)( acute kidney injury network, AKIN ) 于荷蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會，建議將ARF改名為AKI。AKIN將AKI定義為:病程在3個(gè)月以內(nèi)， 包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 腎功能在48 h內(nèi)突然減退, 表現(xiàn)為至少兩次血肌 酐升高的絕對值≥26.5μmol/L; 或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%; 或尿量<0.5

7、 ml/( kg·h) ,時(shí)間超過6 h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。,Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,,AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn),Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,,,,AKI的分期與預(yù)后,Crit Care Med，2006，34（7）：1913－ 1917．,,,Crit Care Med，2006，34（7）：1913－1917．

8、,AKI的分期與預(yù)后,,,AKI危險(xiǎn)分級的敏感性有所提高，但在發(fā)病率及預(yù)后方面無顯著差異！,,小結(jié)一,急性腎損傷的定義更加明確，干預(yù)治療的窗口期大大提前，對于早期診斷、早期治療和降低病死率具有更積極的意義。重新命名能更貼切的反映疾病的基本性質(zhì)，可將這一綜合征的臨床診斷提前。但就其病因,腎損機(jī)制,并沒有根本的不同，目前兩種命名方式、分期診斷標(biāo)準(zhǔn)并用。,,,,AKI的生物學(xué)標(biāo)記物,ADQI關(guān)于AKI診斷的建議指出：血肌酐和尿量是目前

9、唯一可靠的檢測指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。,,,AKI的生物學(xué)標(biāo)記物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）白介素-18（IL-18）腎損傷分子-1（KIM-1）鈉氫交換子-3（NHE-3）其它…,,,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C）,Cys C是一種非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，1961年由Clausen在腦脊液中發(fā)現(xiàn)，198

10、5年首次被報(bào)道可作為評估GFR的指標(biāo)。體內(nèi)代謝特點(diǎn)：腎臟是唯一的排泄器官,可自由地在腎小球?yàn)V過，并在腎小管重吸收和代謝,但不能被腎小管分泌。對早期和輕微的腎功能改變更敏感，但不能鑒別AKI 的不同病因。成年人Cys C的參考值:30-50周歲的男性0.60-0.95 mg / L,女性0.55-0.84 mg /L;51-75周歲0.64 -1.05 mg/L。研究發(fā)現(xiàn)血清Cys C 作為AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，較Scr 改變要提

11、前1 ～ 2 d。尿液中檢測Cys C／肌酐是早期發(fā)現(xiàn)近端腎小管損害的靈敏指標(biāo)，并與腎小管損害密切相關(guān)。,,,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）,NGAL是鐵離子運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白，分子量為25,000道爾頓，常螯合到中性粒細(xì)胞的明膠酶上，在人類一些組織中極少表達(dá)，但在受損的上皮細(xì)胞中會大量誘導(dǎo)。 在腎缺血或腎毒性損害時(shí)顯著上調(diào),高表達(dá)于受損腎小管,促進(jìn)上皮細(xì)胞再生,是一種缺血或腎毒性AKI的早期敏感并特異的生物學(xué)標(biāo)記物。發(fā)現(xiàn)缺血后

12、幾小時(shí)內(nèi)NAGL上調(diào)大于10倍。,,,N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,NAG是粘多糖類及糖蛋白的分解酶，存在于體內(nèi)各種組織細(xì)胞的溶酶體中，分A型和B型同功酶。NAG是腎小管損害敏感和持久的指標(biāo)， 可早于Scr 12-96 h 升高,但NAG 活性可被抑制,而且在某些病理情況沒有AKI 的情況下也可出現(xiàn)NAG 升高,特異性較差。測定尿NAG時(shí)，取24小時(shí)尿較為精確。如取任意一次尿，因受尿量影響，其值不準(zhǔn)。取任意一次

13、尿NAG值與尿肌酐濃度之比(NAG活性值/尿肌酐濃度)，稱為NAG指數(shù)。50歲以下正常人，尿NAG濃度為2.61±1.04u/d(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)，NAG指數(shù)1.66±0.37。,,腎損傷分子-1（KIM-1）,KIM-1屬I型跨膜糖蛋白，在正常腎臟不表達(dá),但是在缺血性或腎毒性AKI的近端腎小管細(xì)胞中增量表達(dá)。AKI患者腎組織活檢中,近端腎小管的KIM-1表達(dá)明顯增高。尿KIM-1與尿NAG聯(lián)合檢測，具有預(yù)測

14、臨床結(jié)局的作用。Van Timmeren等研究了KIM-1在人類各種腎臟疾病中的表達(dá)，并分析了尿液中KIM-1濃度是否與腎臟KIM-1的表達(dá)、腎臟組織損傷、腎功能和蛋白尿相關(guān)。除了極微小改變的腎病，KIM-1表達(dá)在所有腎疾患中均升高,與血肌酐呈正相關(guān)，與肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)，和蛋白尿之間無相關(guān)性。尿中KIM-1和組織中KIM-1密切相關(guān)。,,,,白介素-18（IL-18）,臨床研究發(fā)現(xiàn),與腎前性氮質(zhì)血癥、尿路感染、慢性腎功能不全、腎病

15、綜合征患者及正常人比較，AKI患者尿中IL-18顯著升高。有報(bào)道稱發(fā)現(xiàn)其較Scr提前2d明顯增加,是預(yù)測AKI的早期敏感指標(biāo),且與AKI的嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)。尿液IL-18在下列情況中可作為AKI的生物標(biāo)記物： -ICU中的成年患者； -兒童行心肺分流術(shù)后； -腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎功能恢復(fù)延遲； -ICU中的危重癥兒童患者。,,,鈉氫交換子-3（NHE-3）,NHE-3是近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運(yùn)

16、子。NHE-3可以鑒別AKI的不同病因,如腎前性氮質(zhì)血癥、腎性腎病和急性腎小管壞死（ATN）等。在腎前性氮質(zhì)血癥中各段尿的NHE-3上升,而在ATN中,NHE-3 上升的幅度是腎前性氮質(zhì)血癥的6倍,且兩者沒有重疊。而在腎性腎病中，尿NHE-3無法檢出。NHE-3是缺血或中毒性AKI腎小管損害的特異標(biāo)志物，缺點(diǎn)是檢測方法復(fù)雜,限制其在臨床的應(yīng)用。,Am J Kidney Dis, 2003,42(3):497-506.,,,其 它 指 標(biāo)

17、,促紅細(xì)胞生成素（EPO）尿胎球蛋白A尿脂肪酸結(jié)合蛋白叢生蛋白炎癥指標(biāo)血管指標(biāo),,小結(jié)二,這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于評估階段，距離臨床應(yīng)用仍有一段距離。臨床上，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。,,,,AKI的治療,預(yù)防藥物治療腎臟替代治療,,AKI的預(yù)防,一級預(yù)防:是指原有或無慢性腎臟病患者，沒有AKI的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI 200

18、4年在意大利Vicenza舉行第四次會議，經(jīng)會議討論，給予臨床建議和指南如下：①盡可能避免使用腎毒性藥物；②早期積極液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI(D級），對照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；③需要使用造影劑時(shí)，高?；颊?糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病(CIN)的發(fā)生率(I、B級)，等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水(Ⅱ、C級)，但口服效果差(C級)；④危重患者預(yù)防ARF/A

19、KI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液(A級)；⑤及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可以降低ARF/AKI的發(fā)生率。通過回顧文獻(xiàn)和專家討論，一致認(rèn)為目前并無藥物可用于預(yù)防ARF/AKI，甚至有些藥物還可加重病情。,,,AKI的預(yù)防,二級預(yù)防：是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時(shí)很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。ADQI臨床建議和指南如下：①必須避免低血壓，

20、維持心輸出量、平均動脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素；②選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,,,,藥物治療,改善腎臟灌注；調(diào)節(jié)腎臟病理生理學(xué)機(jī)制。,,,改善腎臟灌注,擴(kuò)容、收縮血管藥物、升壓藥物：可通過擴(kuò)容改善低血容量狀態(tài)。 膿毒癥相關(guān)性AKI中大劑量應(yīng)用血管升壓藥物證實(shí)有益。選擇性腎血管舒張藥物：

21、腎臟劑量的多巴胺在應(yīng)用的最初幾天能夠增加尿量但不能改善腎臟功能，甚至腎臟劑量的多巴胺會惡化AKI患者的腎臟灌注。前列腺素：主要應(yīng)用于造影劑性腎病，靜脈應(yīng)用前列腺素E和前列環(huán)素可以減緩造影劑所致的血肌酐的升高。大劑量應(yīng)用所致的主要不良反應(yīng)如低血壓、面部潮紅和惡心限制了此類藥物的應(yīng)用。 利鈉肽：通過擴(kuò)張入球小動脈增加腎臟血流進(jìn)而增加腎小球?yàn)V過率和尿鈉排出。有關(guān)前利鈉肽（ANP）應(yīng)用于人類研究可以降低缺血性腎衰或肝臟移植后AKI的血肌酐濃

22、度仍存在爭議，但是大型隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)無論是非少尿型還是少尿型急性腎小管壞死應(yīng)用前利鈉肽均無效。,,,調(diào)節(jié)腎臟病理生理學(xué)機(jī)制,袢利尿劑—降低氧耗；N-乙酰半胱氨酸 、甘露醇 、硒 —清除氧自由基；細(xì)胞活性因子：胰島素樣生長因子1、上皮細(xì)胞成長因子、肝細(xì)胞生長因子—促進(jìn)腎臟的再生和修復(fù)。揮發(fā)性麻醉劑，促紅細(xì)胞生成素，腺苷受體興奮劑及拮抗劑及干細(xì)胞治療—目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段。,藥物治療效果欠佳，從目前數(shù)據(jù)來看不做為推薦！,,,

23、腎臟替代治療（RRT）,治療模式；治療劑量；治療時(shí)機(jī)。,,RRT治療的指征,,少尿或無尿；肌酐＞300μmol/L或BUN ＞30mmol/L；電解質(zhì)紊亂（血鈉、血鉀）；尿毒癥性腦病、尿毒癥性心肌炎；藥物難以糾正的全身性水腫；難以糾正的酸中毒；高熱；。。。。。,,治療時(shí)機(jī),開始時(shí)機(jī)：終止時(shí)機(jī)：,BEST腎臟研究組評估了當(dāng)前關(guān)于CRRT中止的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大約50%接受CRRT治療的危重患者在還接受其他完全生命

24、支持治療的時(shí)候就中止了CRRT的治療。尿量是能夠成功判斷CRRT治療的一個(gè)最重要的預(yù)測指標(biāo)。在沒有任何利尿干預(yù)下，尿量>400ml/d是一個(gè)有效的指征。,對AKI 患者何時(shí)開始腎臟替代治療尚未達(dá)成一致意見。近年越來越多的研究提示, 早期開始（I期或II期） CRRT 治療可改善危重患者的預(yù)后，而在Ⅲ期選擇RRT則難以改善預(yù)后。但既往對早期腎臟替代治療量化的標(biāo)準(zhǔn)還沒有一致的觀點(diǎn)。IVOIRE 研究是以RIFLE 分層系統(tǒng)中I 期為早

25、期標(biāo)準(zhǔn)來干預(yù)的。,何時(shí)終止取決于為何開始！,,,治療模式,間歇性血液透析（IHD）：3-4小時(shí)/天。,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)。,CVVH CVVHD CVVHDF HVHF,CAVHCAVHDFA-V SCUFV-V SCUFCAVHD,,,危重病人伴有AKI時(shí)CRRT與IHD的利弊,CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定的血流動力學(xué)，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，②溶質(zhì)清

26、除率高; ③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;④清除炎癥介質(zhì)，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質(zhì); ⑤改善營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點(diǎn)：花費(fèi)大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，治療期間不能外 出治療、檢查等。,,,危重病人伴有AKI時(shí)選擇模式的建議,title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acut

27、e kidney injury of the critically ill patient題目：在危重病人伴急性腎損傷時(shí)CRRT優(yōu)于IHDAUTHOR: Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119,TITLE:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialys

28、is in acute kidney injury of the critically ill patient題目：在危重病人伴有急性腎損傷時(shí)CRRT并不優(yōu)于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121,建議：1、根據(jù)治療目的，選擇治療模式； 2、危重患者最好采用CRRT

29、，輕癥患者可考慮IHD； 3、對IHD進(jìn)行技術(shù)上的改良之后，其耐受性和療效可直逼CRRT。 4、根據(jù)國情，應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況！,,,治療新模式的出現(xiàn),“混合腎臟替代”(hybrid renal replacement therapy，HRRT)的含義是延長、緩慢、低效、低流量的透析技術(shù)組合。包括持續(xù)低效每日透析(sustained lowefficiency daily dialysis, S

30、LEDD)、延長的每日透析( extended daily dialysis, EDD)及緩慢每日透析(slow continuousdialysis, SCD)等一些新的替代治療模式。具有CRRT和IHD兩者的優(yōu)點(diǎn)，既有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用，無需昂貴的CRRT 機(jī)器、特配的無菌置換液及專職醫(yī)護(hù)人員,并有利于患者在非治療時(shí)間進(jìn)行其他必要的治療和檢查。但目前尚缺乏關(guān)于SLEDD 或EDD 與CRRT 比較的前瞻性隨機(jī)對照研究資料。

31、,Nat Clin Pract Nephrol,2006,2(1):32- 39.,,,治療劑量,2001年召開的墨爾本國際危重病腎臟學(xué)會會議建議將膿毒血癥患者中的血液濾過根據(jù)置換液量分類, 20～ 35 ml/( kg·h) 的置換劑量被認(rèn)為是不充分、很低容量的血液濾過; 35～50 ml/( kg·h) 的劑量視為低容量的血液濾過, 即“替代腎臟的劑量”; 50 ～100 ml/( kg·h) 以上的劑

32、量認(rèn)為是高容量血液濾過,也可稱為“治療膿毒血癥的劑量”。但在臨床實(shí)踐中,高劑量的RRT 治療策略還并未得到廣泛應(yīng)用。目前, 對于膿毒血癥相關(guān)的AKI 確切的CRRT 治療劑量還不確定,是否劑量越大療效越好及是否存在最高劑量等問題仍有待探討。一般認(rèn)為, 置換劑量或超濾率應(yīng)以體重為基礎(chǔ), 至少為35 mL/( kg·h) , 而更高的超濾率[>50 mL/ ( kg· h) ]能否進(jìn)一步減少病死率還不清楚。但目前能