血糖、血脂、病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測

1、第八講血糖、血脂和病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 左國偉zuoguowei@gmail.com,血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測,麥芽糖、麥芽三糖 65%異麥芽糖、α-臨界糊精 35%,淀粉,α-淀粉酶,葡萄糖,α-葡萄糖苷酶,α-臨界糊精酶,,,,蔗糖,,葡萄糖、果糖,蔗糖酶,乳糖,,乳糖酶,葡萄糖、半乳糖,纖維素,,,,糖的消化與吸收,血糖3.89～6.11mmol/L,食物糖類,肝糖原,非糖物質(zhì),能量、CO2、H2O,

2、糖原（肌肉、肝臟等）,非糖物質(zhì),其他糖類衍生物,,,,,,,,,食物糖類,肝糖原,非糖物質(zhì),食物糖類,肝糖原,,非糖物質(zhì),食物糖類,肝糖原,食物糖類,肝糖原,食物糖類,肝糖原,非糖物質(zhì),食物糖類,肝糖原,,非糖物質(zhì),食物糖類,肝糖原,,,非糖物質(zhì),食物糖類,肝糖原,,,,,,,,,,,其他糖類衍生物,,,,,非糖物質(zhì),其他糖類衍生物,,,,,糖原（肌肉、肝臟等）,非糖物質(zhì),其他糖類衍生物,,,,,能量、CO2、H2O,糖原（肌肉、肝臟等

3、）,非糖物質(zhì),其他糖類衍生物,,,,,,,,,,,,,,,其他糖類衍生物,,,,,非糖物質(zhì),其他糖類衍生物,,,,,糖原（肌肉、肝臟等）,非糖物質(zhì),其他糖類衍生物,,,,,消化吸收,分解,糖異生,氧化分解,合成,轉(zhuǎn)換,轉(zhuǎn)換,,,尿糖,血糖＞8.9～10mmol/L,血糖來源,血糖去路,血糖的來源與去路,血糖濃度的調(diào)節(jié)：激素、神經(jīng)、器官,激素的調(diào)節(jié)作用：降血糖：胰島素升血糖：胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素神經(jīng)系

4、統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用：交感神經(jīng)興奮：升血糖迷走神經(jīng)興奮：降血糖,,,升高血糖的因素 飲食/食物 疾病 運(yùn)動(dòng) 應(yīng)激 黎明現(xiàn)象 藥物 妊娠/月經(jīng),降低血糖的因素 胰島素 口服降糖藥物 酒精 肝臟疾病 營養(yǎng)不良,空腹血糖(fasting blood glucose, FBG),是指隔夜空腹（至少8-10小時(shí)未進(jìn)任何食物，飲水除外）后，早餐前采血所檢測的血糖值為糖尿病最常用的檢測指標(biāo)反應(yīng)胰島B細(xì)胞功能,Reference

5、 interval:,葡萄糖氧化酶法：3.9 - 6.1 mmol/L鄰甲苯胺法：3.9 - 6.4 mmol/L,FBG增高：血糖過高6.1-7.0 mmol/L高糖血癥>7.0 mmol/LFBG降低：血糖減低2.8-3.9 mmol/L低糖血癥<2.8 mmol/L,Clinical Significance:,FBG增高：生理：餐后1-2h、高糖飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、胃傾倒綜合征、妊娠等病理：

6、各型糖尿病內(nèi)分泌疾?。杭卓?、肢端肥達(dá)癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等應(yīng)激：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肌梗死、大面積燒傷、急性腦血管病藥物影響：噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、潑尼松肝臟和胰腺疾病：嚴(yán)重的肝病、壞死性胰腺炎、胰腺癌其他：高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉和缺氧等,FBG降低：胰腺B細(xì)胞瘤、功能性胰島素分泌過多胰島素或其他降糖藥物用量過多甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重肝炎、肝硬化、長期營養(yǎng)不良、酒精中毒特發(fā)性低

7、血糖等,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT),耐糖現(xiàn)象正常人口服一定量葡萄糖后，血糖濃度暫時(shí)升高，2h內(nèi)可基本恢復(fù)到正常水平。糖耐量異常(impaired glucose tolerance, IGT)糖代謝失常時(shí)，口服一定量葡萄糖后血糖急劇升高或升高不明顯，但短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)至正常水平。,大多數(shù)DM患者會出現(xiàn)FPG水平增加，F(xiàn)PG＜5.6mmol/L或隨機(jī)血糖＜7.8mmol

8、/L足可以排除DM的診斷OGTT在DM的診斷中并非必需，應(yīng)首先推薦FPG的測定OGTT的適應(yīng)癥：臨床癥狀或空腹血糖升高不明顯的可疑糖尿病有糖尿病家族史者反復(fù)早產(chǎn)、死胎、巨嬰、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期、甲亢、肝病、感染時(shí)，出現(xiàn)糖尿者原因不明的腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變,試驗(yàn)前3天，受試者每日食物中糖含量不低于150g，且維持正?；顒?dòng)，影響試驗(yàn)的藥物應(yīng)在3天前停用。試驗(yàn)前空腹10～16h坐位取血5min內(nèi)引入250ml含75g無水葡萄

9、糖的糖水（孕婦100g），之后在30min、1h、2h、3h各取血1次，共4次采血同時(shí)留取尿液做尿糖測定,FBG：3.9 - 6.1 mmol/L30-60min 血糖達(dá)高峰，峰值< 11.1 mmol/L2h PG：< 7.8mmol/L3h恢復(fù)至空腹水平尿糖：均為陰性,Reference interval:,,,,,,,,,,,,,6,8,10,12,,,,,,,,,,,,,測定時(shí)間(min),血糖濃度(m

10、mol/L),30,60,90,Normal,IGT,DM,Clinical Significance:,診斷糖尿病判斷IGT平坦型糖耐量曲線儲存延遲型糖耐量曲線鑒別低血糖,診斷糖尿病糖尿病癥狀+2次FPG≥7.0 mmol/LOGTT血糖峰值≥11.1mmol/L,或2hPG≥11.1mmol/L臨床癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L+尿糖陽性癥狀不典型者需另一天復(fù)檢,判斷IGTFPG<7.0mmol/L，2

11、小時(shí)血糖在7.8-11.1mmol/l之間者；達(dá)高峰時(shí)間可延長1小時(shí)后，血糖恢復(fù)正常時(shí)間延長2-3小時(shí)以后，尿糖陽性；IGT需長期隨訪，約1/3最終發(fā)展為糖尿病。還見于：肥胖癥、甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥。,了解,了解,平坦型糖耐量曲線FPG降低，服糖后不見血糖以正常形式升高，不出現(xiàn)血糖高峰，曲線低平，較短時(shí)間內(nèi)（1h）可恢復(fù)原值見于：腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島B細(xì)胞瘤，也見于胃排空延遲、小腸吸收不良,了解,儲存延遲型糖耐量曲線

12、服糖后血糖水平急劇升高，峰值出現(xiàn)早，且超過11.1mmol/L，2h值低于空腹水平由于胃切除病人于腸道迅速吸收糖或嚴(yán)重肝損傷的病人肝臟不能迅速攝取和處理糖而使血糖升高，引起反應(yīng)性胰島素分泌增多，進(jìn)一步導(dǎo)致肝外組織利用糖加快，使2h血糖明顯降低,糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb),GHb------糖基化的HbGHb一旦糖化不再解離反映2-3月平均血糖分類：HbA1c含量最高---臨床最常用

13、HbA1aHbA1B,Clinical Significance:,不能用于診斷糖尿病，主要用于評價(jià)糖尿病控制程度篩檢糖尿病：HbA19%高度懷疑預(yù)測血管并發(fā)癥：HbA1 >10% 預(yù)后差鑒別糖尿病高血糖(GHb↑)和應(yīng)激性高血糖(GHb正常),其他糖化蛋白,糖化清蛋白（果糖胺）：反映近2～3周血糖的情況，在反映血糖控制效果上比GHb更敏感、更及時(shí)晚期糖基化終末產(chǎn)物（ACE）：為葡萄糖與長壽命的蛋白質(zhì)（如膠原）的結(jié)

14、合產(chǎn)物。即使高血糖得到糾正，AGE也不會轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｎ镔|(zhì)，而是持續(xù)積累,了解,血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測,P381,概 述,血脂(blood lipids):脂質(zhì)膽固醇、甘油三酯、磷脂、游離脂肪酸脂蛋白乳糜微粒、VLDL、LDL、HDL、IDL、脂蛋白a載脂蛋白,一、血清脂質(zhì)檢測,膽固醇與膽固醇酯 (cholesterol&cholesterol ester,CHO&CE)甘油三酯/三酰甘油/中性脂肪 (

15、Triglyceride, TG),（一）膽固醇與膽固醇酯,膽固醇CHO膽固醇酯 (cholesterol esterase, CE)游離膽固醇(free cholesterol, FC)總膽固醇(total cholesterol, TC),Clinical Significance:,TC↑：動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一TC↓ ：嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷、甲亢、營養(yǎng)不良等,（二）甘油三酯TG,主要存在于β-脂蛋白和乳糜微粒中構(gòu)成體內(nèi)脂

16、肪組織并為機(jī)體供能直接參與CHO和CE合成,Reference interval:,0.56-1.70mmol/L,注意,為避免飲食性脂血應(yīng)空腹12-16h后采血,Clinical Significance:,TG↑動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一冠心病、原發(fā)性高血脂癥、肥胖癥、糖尿病等高脂飲食TG↓嚴(yán)重肝病、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退等,二、血清脂蛋白檢測,乳糜微粒(chylomicron, CM)高密度脂蛋白(high d

17、ensity lipoprotein, HDL)低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)極低密度組蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)脂蛋白(a) [lipoprotein(a), LP(a)],脂蛋白分類,,,,,CM,LDL,VLDL,HDL,超速離心法、電泳法,I型高脂蛋白血癥：高CM血癥IIa型高脂蛋白血癥：高β-脂蛋白血癥IIb型高脂蛋白血癥：高

18、β-脂蛋白血癥及高前β-脂蛋白血癥III型高脂蛋白血癥：寬β-脂蛋白血癥IV型為混合型高TG或高CM和VLDL血癥,了解,（一）乳糜微粒,Chylomicron structureT: triacylglycerol;C: cholesterol; green: phospholipids,CM是最大的脂蛋白主要功能是運(yùn)輸外源性TG及CE在血液中代謝快,了解,（二）HDL,血清中顆粒最小、密度最大的脂蛋白從肝外

19、組織向肝臟運(yùn)輸CHO具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,HDL在LCAT、apoAI及CETP等的作用下，可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝進(jìn)行代謝。這種講膽固醇從肝外組織向肝轉(zhuǎn)運(yùn)的過程，稱為膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。,Reference interval:,> 1.04 mmol/L ( >40 mg/dl ),Clinical Significance:,HDL↑防止動(dòng)脈粥樣硬化，與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)慢性肝炎、肝硬化等HDL↓動(dòng)脈粥樣硬

20、化糖尿病、腎病綜合征等,（三）LDL,轉(zhuǎn)運(yùn)肝合成的內(nèi)源性CHO與清道夫受體結(jié)合， 被吞噬細(xì)胞攝取促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,Reference interval:,120 mg/dl ),Clinical Significance:,LDL↑動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)遺傳性高脂蛋白血癥、甲低、肥胖癥等LDL↓甲亢、肝硬化、低脂飲食等,（四）VLDL,

21、主要運(yùn)輸內(nèi)源性的TG,了解,（五）LP(a),有促CHO沉積作用與纖溶酶原有同源性受性別、飲食、環(huán)境影響小動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,Reference interval:,0-300mg/L,Clinical Significance:,LP(a)↑早期識別動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性與冠心病、中風(fēng)密切相關(guān)1型糖尿病、腎臟疾病、炎癥、手術(shù)等,三、血清載脂蛋白(apolipoprotein, apo)檢測,Definit

22、ion：脂蛋白中蛋白部分apoA、apoB、apoC、apoE、apo(a),了解,Clinical significance:,apoAⅠ(HDL主要蛋白)反映HDL水平與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病負(fù) 相關(guān)，較HDL更靈敏apoB (LDL主要蛋白)反映LDL水平與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病正 相關(guān)，較LDL更靈敏,了解,動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,,脂質(zhì)：TC和TG,載脂蛋白：apoB,脂蛋白：LDL-C 和LP（a

23、）,抗動(dòng)脈粥樣硬化因子,,載脂蛋白：apoA1,脂蛋白：HDL－C,常用血脂測定項(xiàng)目,病毒性肝炎的免疫學(xué)檢測(Immunologic Tests of Viral Hepatitis),P452,概述目前已明確的病毒性肝炎主要有五型：甲型肝炎(hepatitis A, HA)乙型肝炎(hepatitis B, HB)丙型肝炎(hepatitis C, HC)丁型肝炎(hepatitis D, HD)戊型肝炎(hepatit

24、is E, HE),,自學(xué),流行病學(xué),肝病三部曲：肝炎→肝硬化→肝癌,最常見：HAV、HBV危害最大：HBV慢性化、癌變：HCV、HBV爆發(fā)流行：HEV、HAVHBV常合并HDV感染：加重病情，促進(jìn)慢性化已有疫苗：HAV、HBV,甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV),概述,HAV屬微小RNA病毒科含一條單股正鏈RNA，外被蛋白衣殼傳播途徑：糞—口所致病變多為急性肝炎,HAV標(biāo)志物,糞便標(biāo)志物：

25、HAV-Ag 糞便中HAV-Ag于發(fā)病前2周可檢出，2周后為陰性血清標(biāo)志物：HAV-Ab IgM：出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間短 (+)表示正在感染，早期診斷甲肝的特異性指標(biāo) IgG：保護(hù)性Ab，出現(xiàn)較晚，持續(xù)時(shí)間長，可終身存在 (+)表示既往感染，具有免疫力，可作流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo)HAV-RNA亦可早期診斷,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV),,概述,嗜肝性DNA病毒科傳播途徑：血液傳播、性傳播

26、、母嬰傳播三種顆粒Dane顆粒（完整病毒顆粒），分包膜與核心小球型顆粒(HBsAg)管型顆粒(HBsAg),HBV的三種顆粒,HBV結(jié)構(gòu),包膜： HBsAg核心： 雙鏈DNA DNA聚合酶 核心抗原 e抗原,HBV標(biāo)志物,血清標(biāo)志物 HBsAg——抗-HBs HBeAg——抗-HBe HBcAg——抗-HBcDNA、DNA多聚酶表面抗原蛋白前S1——前S1抗體表面抗原蛋白前S2

27、——前S2抗體,,乙肝“兩對半”,,一、表面抗原(surface antigen, HBsAg),為HBV的外殼蛋白，具有抗原性，俗稱“澳抗”無DNA，故本身并無傳染性在感染HBV后1～2月出現(xiàn)于血清，可長期存在陽性表示HBV現(xiàn)存感染，因常與HBV同時(shí)存在，是傳染性標(biāo)志之一,HBsAg的臨床意義：,HBsAg(+)見于：乙肝潛伏期和急性期持續(xù)3月后則乙肝慢性化慢性攜帶者,二、表面抗體(surface antibody,抗-H

28、Bs),針對HBsAg的保護(hù)性抗體，能中和HBsAg多在HBsAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)（感染后3-6個(gè)月），可持續(xù)數(shù)年陽性表示既往感染，機(jī)體針對HBV有一定免疫力,抗HBs的臨床意義：,抗HBs(+)：患者：是乙肝臨床痊愈的標(biāo)志注射乙肝疫苗者：免疫成功的標(biāo)志,三、e抗原(e-antigen, HBeAg),核心顆粒中的可溶蛋白與病毒復(fù)制有關(guān)表明肝炎活動(dòng)期，強(qiáng)烈傳染性,HBeAg的臨床意義：,HBeAg(+)見于： 感染乙肝，是HB

29、V復(fù)制的標(biāo)志，具有強(qiáng)烈傳染性 持續(xù)陽性則乙肝易慢性化HBeAg(+)轉(zhuǎn)(-)： 提示復(fù)制趨向于靜止,四、e抗體(e-antibody,抗-HBe),非保護(hù)性抗體（不能抑制HBV增殖）常繼HBeAg后出現(xiàn)于血液出現(xiàn)在急性感染恢復(fù)期，提示復(fù)制減少，傳染性降低,抗-HBe的臨床意義：,抗-HBe(+)見于：乙肝病人HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBV大部分被消除，復(fù)制減少，傳染性降低慢性乙肝、肝硬化、肝癌,,乙型肝炎e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即

30、HBeAg含量消失同時(shí)伴抗-HBe的出現(xiàn)，是臨床上慢性乙型肝炎治療的近期目標(biāo)。（最終目標(biāo)是減少HBV的DNA復(fù)制）,五、核心抗原(core antigen, HBcAg),Dane顆粒的核心部分，核心蛋白在胞核內(nèi)合成，因被HBsAg包被，故一般血清中檢測不出來HBcAg(+)表示HBV的感染，復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，預(yù)后差,六、核心抗體(core antibody,抗-HBc),抗-HBc是HBV感染后最早出現(xiàn)的抗體是非保護(hù)性抗體，確

31、定HBsAg(-)的乙肝分IgM、IgG、IgA三型,抗-HBc的臨床意義：,IgM(+)： 近期感染，強(qiáng)傳染IgG(+)： 高滴度：現(xiàn)癥感染（發(fā)病后1月升高） 低滴度：既往感染（持續(xù)數(shù)年）臨床上測定的抗-HBc總抗體主要反映的是抗-HBc IgG,抗-HBc的臨床意義：,抗-HBc總抗體(+)見于：單獨(dú)存在說明機(jī)體感染過HBV與HBsAg同時(shí)存在說明乙肝現(xiàn)癥感染僅與抗-HBs并存代表既往感染,七、其他指標(biāo),D

32、NA、DNA多聚酶HBV感染最直接、最靈敏、最具特異性的指標(biāo)表示HBV復(fù)制及有傳染性,Pre-S1(+)和Pre-S2(+)： 提示HBV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng) Pre-S1較HBeAg敏感，確定HBeAg(-)的乙肝，對“兩對半”起補(bǔ)充作用抗Pre-S1和抗Pre-S2： 中和性抗體，(+)提示病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后好,HBV血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測的臨床意義,丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV),概述：,

33、單鏈RNA病毒傳播途徑：血液傳播、性傳播、母嬰傳播HC占輸血后肝炎的90%，易慢性化,HCV標(biāo)志物,HCV-RNA： HCV感染最直接、最靈敏、最特異的證據(jù)抗-HCV抗體： 非中和抗體，HCV感染的間接證據(jù) IgM(+)：出現(xiàn)早，持續(xù)(+)提示轉(zhuǎn)為慢性或有病毒復(fù)制 IgG(+)：出現(xiàn)較晚，表明已有感染，(-)不能排除感染,丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV),概述,缺陷型RNA病毒

34、需HBV或其他嗜肝病毒輔助其復(fù)制和傳播外殼：HBsAg內(nèi)部：HDV RNA、HDV Ag,HDV標(biāo)志物,HDV-RNA：確診HDHDV-Ag：出現(xiàn)早，急性感染證據(jù)抗-HDV： 抗-HDV IgM：早期診斷 抗-HDV IgG：存在數(shù)年,戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV),概述：,為腸道RNA病毒主要以糞-口途徑傳播所致病變與HAV相似，淤膽更嚴(yán)重易發(fā)展為重型肝炎,HEV標(biāo)志物：,H