病毒性肝炎一

1、病毒性肝炎(1)Viral Hepatitis,寶雞市中心醫(yī)院李寬智,上海市甲肝大流行！,時(shí)間：1988年地點(diǎn)：上海市感染人數(shù)：四個(gè)月內(nèi)共發(fā)生31萬(wàn)例！??！傳播途徑：食用受糞便所污染的未煮熟的毛蚶事件：板藍(lán)根沖劑10多元人民幣一小包?。?！,乙型肝炎泛濫！,WHO報(bào)道：全球約有HBsAg攜帶者3.5億，其中我國(guó)約占 1.2億HBV感染者中約25%最終死于重癥慢性肝炎、肝硬化、肝癌我國(guó)流動(dòng)人口中還有相當(dāng)一部分人未接種乙肝疫

2、苗！??！,戊型肝炎反復(fù)流行,糞便污染水源1986—1988我國(guó)新疆南部地區(qū)兩起暴發(fā)流行受累人數(shù)達(dá)119，280例孕婦感染后死亡率高達(dá)30%,,,怎樣認(rèn)識(shí)醫(yī)藥廣告？,,,應(yīng)了解的內(nèi)容,目前已確定的肝炎病毒有幾種?病毒性肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)如何?急性黃疸型肝炎、重型肝炎臨床特點(diǎn)？肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義？黃疸型肝炎的鑒別診斷要點(diǎn)？重型肝炎的治療？病毒性肝炎的防治方法？,多種肝炎病毒引起臨床表現(xiàn)基本相似、癥狀多樣化慢性

3、病毒性肝炎可發(fā)展為肝硬化，與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，重型肝炎病死率高至今無(wú)特效藥物治療甲、乙型肝炎免疫預(yù)防有效,概 述,病毒性肝炎:常見(jiàn)而重要的一組疾病,高度地區(qū)性臨床表現(xiàn)多樣—從無(wú)癥狀至多器官衰竭重型者病死率高目前無(wú)特效治療乙型、 丙型肝炎可變成慢性，并可發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌目前已有有效疫苗預(yù)防乙型和甲型肝炎,病原學(xué),已確定的肝炎病毒有五種： 甲～戊型（HAV ～HEV） HB

4、V為DNA病毒 余均為RNA病毒,病毒的發(fā)現(xiàn),HAV——1973HBV——1965——1972HCV——上世紀(jì)70年代——1989HDV——1977——1983HEV——1983,HAV(hepatitis A virus)：,RNA病毒；抵抗力較強(qiáng)；主要在肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)復(fù)制；通過(guò)膽汁從糞便中排出；未發(fā)現(xiàn)慢性帶病毒狀態(tài),1個(gè)血清型，1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。 抗-HAV IgM—病后6個(gè)月內(nèi)檢出，提示近期感

5、染，對(duì)臨床診斷甲肝有重要意義； 抗-HAV IgG—逐步升高，恢復(fù)期達(dá)高滴度，長(zhǎng)期存在。為保護(hù)性抗體。,HAV,HBV（hepatitis B virus),DNA病毒電鏡下見(jiàn)三種形式的顆粒： 大球形顆粒（Dane）：為完整顆粒，具有感染性 小球形顆粒：沒(méi)有感染性 絲狀或核狀顆粒：沒(méi)有感染性,HBV,肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，血液和其他體液中可檢出，主要經(jīng)血傳播。抵抗力很強(qiáng)。 三對(duì)抗原抗體系統(tǒng)

6、 生物學(xué)標(biāo)記 1. HBsAg與抗-HBs 1. HBV DNA 2. HBeAg與抗-HBe 2. HBV DNAP 3. HBcAg與抗-HBc,,HBV 活動(dòng)復(fù)制指標(biāo),HBV DNAHBV DNAPHBeAgHBcAg,HBsAg與抗-HBs,HBsAg：HBV感染的間接指標(biāo)主要亞型：adr、adw、ayr、ayw感染后1～2周出現(xiàn)急性——持續(xù)1～6周，可長(zhǎng)達(dá)20周慢

7、性——持續(xù)存在多年 抗-HBs：具保護(hù)性急性感染恢復(fù)期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),HBcAg與抗-HBc,HBcAg： HBV活動(dòng)復(fù)制指標(biāo)抗-HBc： 抗-HBc IgM 高滴度為急性感染 低滴度為慢性感染 抗-HBc IgG 持續(xù)陽(yáng)性,HBeAg與抗-HBe,HBeAg：HBV活動(dòng)復(fù)制指標(biāo)之一HBV DNA前C區(qū)變異

8、時(shí)，HBeAg 不能表達(dá)，HBV繼續(xù)大量復(fù)制，HBV DNA仍然陽(yáng)性 抗-HBe：HBeAg 陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，長(zhǎng)期存在,,HBV DNA：HBV感染最直接、特異、靈敏的指標(biāo) HBV DNAP： HBV復(fù)制指標(biāo)之一,HCV (hepatitis C virus),未能直接觀察到HCV顆粒病毒容易變異基因分型不十分統(tǒng)一血液中濃度低感染標(biāo)志：HCV RNA，抗-HCV

9、 肝細(xì)胞上HCVAg抗-HCV不是保護(hù)性抗體,HDV (hepatitis D virus),缺陷病毒，依賴HBV復(fù)制與HBV同時(shí)感染(co-infection)，或重疊感染(super-infection)感染標(biāo)志： HDAg與抗-HD： HDV RNA：,HEV (hepatitis E virus),有流行株和散發(fā)株猴類和猩猩也易感在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，膽汁排出感染標(biāo)志： 1.抗-HEV I

10、gM、IgG：均可見(jiàn)于急性病人，結(jié)合臨床有診斷價(jià)值 2.血液中HEV RNA：提示現(xiàn)癥感染 3.糞便中HEV：不作為常規(guī)診斷方法,流行病學(xué),傳染源 患者和病毒攜帶者 甲型和戊型: 糞便排出病原體 乙、丙、丁型: 經(jīng)血液和體液排出體外,傳播途徑,甲肝、戊肝： 糞—口途徑。方式：密切接觸、污染水源、進(jìn)食 可散發(fā)或流行,傳播途徑乙、丙、丁型肝炎：胃腸外途徑（血液

11、、體液）母嬰傳播在乙肝傳播中起重要作用靜脈毒癮者是丙肝的重要傳播途徑,我國(guó)流行情況：,Hepatitis A: anti-HAV + 80.9%;Hepatitis B: HBsAg + 10% (廣東約為17%)Hepatitis C: anti-HCV + 3.2%Hepatitis D: anti-HDV + 1.15%Hepatitis E:

12、 anti-HEV + 17.2%,免疫力,各型肝炎之間無(wú)交叉免疫HAV：抗-HAV IgG可維持終身HBV：僅抗-HBs 具保護(hù)性HCV：抗-HCV無(wú)保護(hù)性HDV：抗-HDV無(wú)保護(hù)性HEV：抗-HEV持續(xù)時(shí)間短,流行特征,散發(fā)：流行：季節(jié)性：地理分布：,發(fā)病機(jī)制,免疫應(yīng)答介導(dǎo),病理改變,大體病理不能區(qū)分五種病原體主要病理改變有：1. 肝細(xì)胞變性、壞死和再生；2. 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；3. 細(xì)胞增殖；4. 肝細(xì)胞內(nèi)

13、及毛細(xì)膽管細(xì)胞內(nèi)瘀膽；5. 匯管區(qū)改變及纖維化。病變?yōu)閺浡裕煌瑫r(shí)期各種病理改變及嚴(yán)重程度可不同。,健康肝臟,肝纖維化,肝硬化,肝癌,病理生理 （1）,1. 黃疸 肝細(xì)胞性2. 肝性腦病 見(jiàn)于重型肝炎和肝硬化 血氨及其他毒性物質(zhì)潴積 氨基酸比例失衡 假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō) 誘發(fā)因素,病理生理 （2）,3. 出血 凝血因子II、V、VII、IX、X、XII因子，

14、凝血酶原、纖維蛋白原、抗凝血酶III等均在肝臟合成 血小板質(zhì)、量下降 DIC、合并血液病4. 肝腎綜合征 內(nèi)毒素血癥、有效血循環(huán)量減少等導(dǎo)致有效腎濾過(guò)下降,病理生理 （3）,5. 腹水 鈉潴留 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴液生成增多6. 肝肺綜合征 肺動(dòng)-靜脈分