病毒性肝炎sz

1、妊娠合并病毒性肝炎天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,-2-,妊娠期肝臟的生理變化,妊娠期肝臟組織學(xué)、大小及形態(tài)無(wú)明顯變化。胎盤循環(huán)出現(xiàn)→肝血流量相對(duì)↓。孕晚期：血液稀釋→約半數(shù)病人血清總蛋白＜60g/L。白蛋白↓，球蛋白輕度↑,白/球蛋白↓。堿磷酶↑。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纖維蛋白原約↑50%。血清膽固醇、甘油三酯、總脂質(zhì)、磷脂及α、β脂蛋白均↑。妊娠期雌激素↑→部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。,-3

2、-,妊娠對(duì)病毒肝炎的影響（一）,妊娠的某些生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)→原有肝損害↑。1、妊娠期代謝率↑、營(yíng)養(yǎng)物消耗↑→糖原儲(chǔ)備↓。2、孕期食欲不振、營(yíng)養(yǎng)物相對(duì)不足、蛋白質(zhì)缺乏→肝臟抗病能力↓。3、孕期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素在肝內(nèi)滅活， 妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄。,-4-,妊娠對(duì)病毒肝炎的影響（二）,4、胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒。5、分娩體力消耗、缺氧、酸性代謝物↑、產(chǎn)后出血→加重肝臟負(fù)擔(dān)。6、并發(fā)PIH肝

3、損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及急性脂肪肝時(shí)，極易,-5-,病毒性肝炎對(duì)孕婦的影響,1、妊娠合并癥發(fā)生率高：孕早期肝炎使早孕反應(yīng)加重，孕晚期使PIH發(fā)生率↑。凝血因子合成↓→產(chǎn)后出血。重癥肝炎→DIC而威脅母嬰生命。2、重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障礙→產(chǎn)后大出血、消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產(chǎn)婦死亡。,-6-,病毒性肝炎對(duì)圍生兒的影響,圍生兒患病率、死亡率高（46%）。孕期肝炎病毒可垂直傳播。胎兒感

4、染→流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率、畸形率均↑。圍生期感染的嬰兒一部分將轉(zhuǎn)為慢性攜帶者，以后易發(fā)生肝硬化或原發(fā)性肝癌。與唐氏綜合癥的發(fā)病率密切相關(guān)。,-7-,肝炎病毒的母嬰傳播(一),1、甲肝：HAV不通過(guò)胎盤，經(jīng)糞-口途徑傳播，分娩時(shí)接觸母血或受糞便污染也可使新生兒感染。2、乙肝：母嬰傳播是HBV主要傳播途徑之一，占1/3，有3種途徑：A、宮內(nèi)傳播：機(jī)制不清，可能是胎盤屏障受損或通透 性增強(qiáng)而引起。,-8-,肝炎病毒的母

5、嬰傳播（二）,B、產(chǎn)時(shí)傳播：是HBV母嬰傳播的主要途徑，占40%~60%。機(jī)制：1、產(chǎn)時(shí)吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物。 2、產(chǎn)時(shí)宮縮絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)。C、產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。當(dāng)母血 HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽(yáng)性時(shí)，母乳HBV-DNA出現(xiàn)率100%。,-9-,肝炎病毒的母嬰傳播（三）,3、丙肝：母嬰垂直傳播率4%~7%，僅當(dāng)母血清中檢測(cè)到較高滴度的HCV-RNA（超過(guò)1

6、06拷貝/ ml）時(shí)，才發(fā)生母嬰傳播。4、丁肝：HDV是一種缺陷性RNA病毒，必需依賴HBV重疊感染引起肝炎。傳播途徑與HBV相同。5、戊肝：已有母嬰間傳播的報(bào)道，孕晚期急性感染母親的死亡率可達(dá)15%~25%。其抗原檢測(cè)較困難，抗體出現(xiàn)晚。,-10-,診斷（一）：病史,妊娠病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難，因?yàn)樵性缙谠缭蟹磻?yīng)干擾；孕晚期伴有其他因素引起肝功異常。病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查病史：有型肝炎接觸史，或半年內(nèi)輸

7、血、注射血制品史。,-11-,診斷（二）：臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)1、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上付脹痛。2、重癥肝炎時(shí)，起病突然、發(fā)熱、皮膚粘膜下出血、嘔吐、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。3、妊娠早期時(shí)可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期陰宮體升高，肝臟不宜捫清。4、尿色加深如茶色，宮膜、皮膚黃染。,-12-,診斷（三）：實(shí)驗(yàn)室檢查,除外其他原因的血清ALT↑，特別是↑10倍以上，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。血清膽紅素＞1mg/dl（

8、17微mol/L）測(cè)定出凝血時(shí)間、凝學(xué)酶原時(shí)間、纖維蛋白原及血糖等。尿膽紅素陽(yáng)性。,-13-,診斷（四）：實(shí)驗(yàn)室檢查—血清病原學(xué)（1）,1、乙肝：潛伏期1.5-5個(gè)月（平均60日）HBsAg：陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，其滴度隨病情恢復(fù)而下降。HBeAg：是核心抗原亞成分，其陽(yáng)性和滴度反應(yīng)HBV復(fù)制及傳染性強(qiáng)弱?？笻be出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。HBcAg：為病毒核心抗原，其陽(yáng)性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。

9、高滴度抗HBc-IgM見于急性乙肝，抗HBc-IgG見于恢復(fù)期和慢性感染。,-14-,診斷（五）：實(shí)驗(yàn)室檢查—血清病原學(xué)（2）,HBV-DNA,DNA多聚酶：陽(yáng)性為HBV存在的直接標(biāo)志。2、甲肝：潛伏期2-7周（平均30日），急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第一周可陽(yáng)性，1-2個(gè)月下降，3-6個(gè)月消失，對(duì)早期診斷十分重要，特異性高。3、丙肝：潛伏期2-26周，目前無(wú)HCV抗原檢測(cè)方法，如出現(xiàn)HCV抗體可診斷HCV感染。,-15-,

10、診斷（六）：實(shí)驗(yàn)室檢查—血清病原學(xué)（3）,4、丁肝：潛伏期4-20周，急性感染時(shí)抗HDV-IgM 陽(yáng)性，持續(xù)1-2周，慢性感染時(shí)持續(xù)陽(yáng)性?？笻DV-IgM 陽(yáng)性不僅有助于早期診斷，其滴度下降或增高往往表示疾病的緩解或進(jìn)展。5、戊肝：潛伏期2-8周，急性期血清內(nèi)可檢測(cè)出高滴度的HEV-IgM，恢復(fù)期可測(cè)出低滴度的HEV-IgG。,-16-,診斷（七）：輔助檢查,1、超聲檢查了解肝臟大小。2、肝臟穿刺 肝活檢對(duì)肯定診斷及鑒別診斷有

11、較大意義。,-17-,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),1、消化道癥狀嚴(yán)重2、黃疸迅速加深，血清總膽紅素＞10 mg/dl3、出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障礙，全身出血傾向。5、迅速出現(xiàn)肝性腦病6、肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功衰,-18-,鑒別診斷（一）,一、妊娠劇吐引起的肝損害：肝炎病毒血清標(biāo)志物有助于鑒別。二、妊娠高血壓疾病引起的肝損害：HELLP綜合征是PIH肝損害的一種嚴(yán)重

12、并發(fā)癥，在PIH基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高、和血小板降低三大特征。,-19-,鑒別診斷（二）,三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能損害。多見于30周之后，初產(chǎn)婦居多。臨床與重癥肝炎極其相似。B超：肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不均。MRI：肝大片密度減低區(qū)，對(duì)診斷極有幫助。確診：肝穿刺組織學(xué)檢查。,-20-,鑒別診斷（三）,四、藥物性肝損害：有服藥史，而無(wú)病毒性肝炎史。服藥后迅速出 現(xiàn)黃

13、疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢、嗜酸粒細(xì)胞增多。 停藥后多可恢復(fù)。,-21-,治療原則（一）,一、妊娠期輕癥肝炎：處理原則與非孕期相同。注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。積極進(jìn)行保肝治療。二、妊娠期重癥肝炎：1、保護(hù)肝臟：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用能改善氨基酸及氨的異常代謝，防止肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生；人血白蛋白促進(jìn)肝細(xì)胞再生；新鮮血漿促進(jìn)肝細(xì)胞再生補(bǔ)充凝血因子。,-22-,治療原則（二

14、）,2、預(yù)防治療肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入量每日＜0.5g/kg，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通暢，口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀釋靜滴能調(diào)整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；輔酶A、ATP保肝治療。,-23-,治療原則（三）,3、預(yù)防治療DIC： DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。凝血功能異常應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，如新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶III和維生素K1。有DIC者，

15、在凝血功能監(jiān)測(cè)下，酌情應(yīng)用肝素治療，但產(chǎn)前4 h~產(chǎn)后12h內(nèi)不宜應(yīng)用肝素，以免產(chǎn)后出血。4、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺擴(kuò)腎血管。防治高血鉀，避免損害腎臟藥物。,-24-,治療原則（四）：產(chǎn)科處理（1）,1、妊娠早期首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后，考慮人工流產(chǎn)。人流前給于維生素K以防術(shù)時(shí)出血.。2、妊娠中期盡量避免終止妊娠，一般允許妊娠連續(xù)，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時(shí)，給于終止妊娠。3、妊娠晚期先

16、兆早產(chǎn)可給于安胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。對(duì)重癥肝炎，積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。,-25-,治療原則（五）：產(chǎn)科處理（2）,4、分娩期 普通型肝炎，如無(wú)產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期可經(jīng)陰道分娩者外。（1）第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)

17、。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。,-26-,治療原則（六）：產(chǎn)科處理（3）,（3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后：①觀察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無(wú)陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對(duì)肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。,-27-,治療原則（七）：新生兒處理,1、對(duì)每一新生兒留臍血作乙肝二對(duì)半抗原抗體檢查。2、接受主、被動(dòng)免

18、疫治療后可以母乳喂養(yǎng)。3、主動(dòng)免疫法 所有新生兒均注射乙肝疫苗，時(shí)間為出生當(dāng)日、1個(gè)月及6個(gè)月各注射一次共3次，對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦所分娩的新生兒亦可同時(shí)在出生當(dāng)日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）100-200IU.,-28-,護(hù)理（1）,產(chǎn)前預(yù)防：產(chǎn)前咨詢及疫苗。妊娠期：1、休息與營(yíng)養(yǎng)。2、加強(qiáng)自我保護(hù)和預(yù)防隔離，防止交叉感染。3、圍生保?。鹤钄嗄笅雮鞑?。4、病情觀察。5、定期復(fù)查。,-29-,護(hù)理（2）,分娩期：