乙型病毒性肝炎護(hù)理

1、一、危害與傳播,全世界乙肝病毒感染的流行概況,我國(guó)HBV感染流行現(xiàn)狀,我國(guó)是HBV感染的高流行區(qū)。我國(guó)HBV感染率概況為：抗HBc及／或抗HBs陽(yáng)性：60％非感染人群：26％慢性乙型肝炎：2％表面抗原陽(yáng)性的慢性無(wú)癥狀HBV攜帶者：10％表面抗原陰性的慢性無(wú)癥狀HBV攜帶者：2％,,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常見(jiàn)的傳染病之一乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的HIV病毒強(qiáng)100倍乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，

2、后者繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝傳染源,各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源。HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主。HBsAg攜帶者常無(wú)癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DAN陽(yáng)性者傳染性強(qiáng)。,傳播途徑,血液傳播、（輸血、血制品、醫(yī)

3、療器械等）,日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）,母嬰 傳播,性傳播,乙肝病毒的傳播途徑主要有：,澄清對(duì)傳播途徑認(rèn)識(shí)的誤區(qū),HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是：HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。試驗(yàn)證明：污染HBsAg陽(yáng)性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉(zhuǎn)陰。未見(jiàn)有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。蚊、臭蟲(chóng)等吸血昆蟲(chóng)在HBV傳播中的作用尚無(wú)確實(shí)的證據(jù)。,高危人群,母親是HBV感染者的嬰兒乙肝患者的家庭成

4、員吸毒者監(jiān)獄犯人性傳播疾病病人血液透析病人醫(yī)護(hù)人員,二、病因與臨床,乙肝病毒的結(jié)構(gòu),,,,,外膜,核殼,負(fù)鏈DNA,正鏈DNA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,A(n),mRNA,cccDNA,,,,HBsAg 包膜,負(fù)鏈DNA,包裹后的前基因 mRNA,傳染性HBV病毒顆粒,傳

5、染性HBV病毒顆粒,部分雙鏈DNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,DNA聚合酶,肝 細(xì) 胞,乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理,乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下?tīng)顟B(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)

6、攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥 慢性乙肝如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識(shí)別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處” 乙肝病毒攜帶者,,,,HBV感染者的可能轉(zhuǎn)歸,13歲 25-30歲 42?5歲 免疫系統(tǒng) 免

7、疫系統(tǒng) 免疫功能低下 慢性 識(shí)別病毒 清除病毒 反復(fù)清除 乙肝幼年感染 免疫功能正常 肝纖維化 終生不識(shí)別 病毒清除

8、 肝硬化 失代償性肝硬化

9、 肝癌 終生攜帶 e抗原/e抗體 無(wú)癥狀 血清轉(zhuǎn)換 無(wú)體征 產(chǎn)生s抗體,,,,,,,正常肝臟,肝炎病變肝臟,皮膚、鞏膜黃染,,,,蜘蛛痣,,肝病面容,大量腹水,腹壁靜脈曲張,臍

10、疝,三、檢查項(xiàng)目,肝功能(主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT)乙肝病毒感染標(biāo)志物 ※ HBV-DNA ※兩對(duì)半: 抗原 抗體 外膜 ——————HBsAg HBsAb 核殼分泌蛋白—— HBeAg H

11、BeAb 核殼結(jié)構(gòu)蛋白——HBcAb 肝組織病理學(xué)檢查,,HBV感染者應(yīng)該檢查的項(xiàng)目,ALT的意義,谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞中。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死時(shí)，ALT就會(huì)從肝細(xì)胞內(nèi)大量釋放入血，導(dǎo)致血清中ALT升高，因此ALT升高是判斷肝細(xì)胞損害的一個(gè)敏感指標(biāo)。但是除了病毒性肝炎外，其它類(lèi)型的肝炎或肝臟疾病，ALT也會(huì)升高。,抗原 抗體外膜

12、 HBsAg HBsAb核殼分泌蛋白 HBcAg HBcAb核殼結(jié)構(gòu)蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒感染標(biāo)志物,常規(guī)檢測(cè)的HBV血清標(biāo)志物的基本解釋,HBsAg HBV感染，但未必是急性肝炎或者

13、 慢性病變活動(dòng)的病原?？笻Bs 感染后免疫；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG被動(dòng)免疫HBeAg 反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液高傳染性抗HBe ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制， HBsAg (+)血液低傳染性。

14、 ALT波動(dòng)者表示病毒變異?？笻Bc 低滴度表示過(guò)去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染。IgM抗HBc 高滴度表示急性或近期感染； 活動(dòng)性病變可出現(xiàn)低滴度。,,,,,,,,HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋,HBsAg 抗HBs 抗HBc IgM抗HBc 解

15、釋 ＋ － － － 急性感染早期，少數(shù) 不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染 ＋ － ＋

16、 ＋ 急性感染 ＋ － ＋ － 慢性感染 － ＋ ＋ － 感染恢復(fù) － －

17、 ＋ ＋ 急性感染恢復(fù)過(guò)程中的窗口期 － － ＋ － 遠(yuǎn)期感染后或HBsAg(-)慢性HBV攜帶者 － ＋ － － 遠(yuǎn)期感染后、疫苗應(yīng)答、

18、 或者近期HBIG注射,,,,,,,,,,HBV-DNA的意義,DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遺傳物質(zhì)，當(dāng)HBV侵入肝細(xì)胞后，就會(huì)以HBV-DNA為模板，合成新的HBV顆粒并釋放入血，故HBV-DNA是病毒復(fù)制的一個(gè)重要指標(biāo)。,HBV,四、乙肝的治療,肝組織病理學(xué)檢查的意義,肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”：

19、 明確診斷 衡量肝臟炎癥活動(dòng)度 衡量纖維化程度 決定治療方案，預(yù)測(cè)藥物療效,,對(duì)肝病而言肝組織學(xué)檢查是比血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo),急性乙肝的治療原則,早發(fā)現(xiàn)，早治療，以對(duì)癥、支持治療為主充分休息，合理飲食，忌煙酒避免服用損害肝臟的藥物避免病情發(fā)展成重癥肝炎或慢性肝炎,慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括：1.輔肝藥物維生素類(lèi)：維生素Ｃ、Ｂ、Ｋ、Ｅ促進(jìn)肝解毒藥：肝泰樂(lè)、硫酸鋅、門(mén)冬氨酸鉀鎂、古拉定促進(jìn)肝代謝藥：肌甘

20、、輔酶Ａ、ＦＤＰ降酶類(lèi)藥物：聯(lián)苯雙脂、降酶糖漿、垂盆草、五味子等促進(jìn)蛋白合成：復(fù)方氨基酸膠囊、支鏈氨基酸等退黃類(lèi)藥物：熊去氧膽酸、茵桅黃、苦黃、思美泰（腺苷蛋氨酸）等,2.免疫調(diào)節(jié)劑日達(dá)仙、胸腺肽、苦參素等免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。中成藥提取物：豬苓多糖，香菇多糖。,3.慢性肝炎的抗病毒治療（是最重要的治療）目的：最大限度的長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥

21、壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽(yáng)性者，HBV DNA ≥105 拷貝/m l;HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104 拷貝/m l;(2) ALT ≥2×ULN;如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN;(3) ALT <2 ×ULN，但肝

22、組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。,HBV攜帶者的處理原則,HBV攜帶者,有無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀,,,,無(wú)癥狀,有癥狀,每3個(gè)月復(fù)查ALT是否正常,,,正常,升高,建議作肝組織病理學(xué)檢查了解肝組織炎癥分級(jí)程度,≥G2級(jí),,,可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復(fù)查ALT避免使用損害肝功能的藥物勞逸結(jié)合，合理營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應(yīng)注射疫苗,抗病毒治療對(duì)癥治療,≤G1

23、級(jí),,五、乙肝的預(yù)防,接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的 最根本措施,接種對(duì)象：新生兒（WHO已建議將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成員，血液透析者，吸毒者、醫(yī)務(wù)人員……),管理傳染源,加強(qiáng)對(duì)HBV攜帶者的管理，禁止獻(xiàn)血，不宜從事托幼工作，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理發(fā)刀具、牙刷等日常生活用具。,切斷傳播途徑,阻斷母嬰傳播加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共場(chǎng)所衛(wèi)生避免日常生活接觸傳播防止性接觸

24、傳播輸血管理：加強(qiáng)對(duì)輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。防止經(jīng)微量血傳播的醫(yī)源性感染醫(yī)院管理,六、乙型肝炎的護(hù)理措施,隔離措施 乙型肝炎實(shí)施血液/體液隔離，病人癥狀、體征好轉(zhuǎn)后可出院，再以家庭隔離方式隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀(guān)察，乙型肝炎暫定為60日病情觀(guān)察 密切觀(guān)察生命體征，神志及精神狀態(tài)。黃疸是否加重，有無(wú)出血傾向，出血的部位、量、顏色、次數(shù)。消化道癥狀有無(wú)改善，營(yíng)養(yǎng)狀

25、況，肝、脾大小及質(zhì)地變化，肝功能改變，測(cè)量體重、腹圍，觀(guān)察大小便顏色、量等的變化。如黃疸出現(xiàn)后胃腸道癥狀反而加重，且出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、鼓腸疑為重型肝炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。皮膚護(hù)理 黃疸型肝炎病人因膽鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢，影響休息和睡眠。應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行皮膚自我護(hù)理，減輕瘙癢，并避免皮膚損傷及感染，穿著布制柔軟、寬松的內(nèi)衣褲、勤換洗；保持床鋪整潔、干燥，可用溫水擦洗全身，不用刺激性肥皂及化妝品。瘙癢嚴(yán)重者可局部用

26、止癢劑如爐干石洗劑。及時(shí)修剪指甲，避免搔抓防治皮膚破損。如已破損可涂龍膽紫，保持局部干燥，預(yù)防感染。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,腹水觀(guān)察病人有無(wú)心悸、呼吸困難、了解腹水消長(zhǎng)情況，測(cè)量腹圍每日1次，體重每周1次；嚴(yán)重腹水病人應(yīng)限制液體入量，并記錄24小時(shí)出入量；腹水病人常有尾骶部浮腫，皮膚極易受壓、受損和繼發(fā)感染，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡和感染；酌情應(yīng)用利尿劑，如雙克、安體舒通、呋噻米、依他尼酸等，或輸入白蛋白提高膠體滲透壓后再給予

27、利尿劑。觀(guān)察藥物的副作用，防止電解質(zhì)紊亂，如長(zhǎng)期使用雙克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血鉀、低血鈉，長(zhǎng)期使用安體舒通可以引起高血鉀等；嚴(yán)重腹水與呼吸困難的患者，配合醫(yī)生行腹穿、放腹水。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,肝性腦病 肝性腦病是重癥肝炎的主要死亡原因，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：避免各種肝性腦病的誘因，如上消化道出血、感染、大劑量利尿劑的使用、高蛋白質(zhì)飲食、過(guò)度疲勞等；密切觀(guān)察患者的精神、神經(jīng)癥狀，定期檢查患者的瞳孔與血壓變化

28、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆；如發(fā)生昏迷則協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救并以相應(yīng)的護(hù)理。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,出血 重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少，再加上DIC導(dǎo)致的凝血因子和血小板消耗，患者可因嚴(yán)重的出血而危及生命。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：密切觀(guān)察出血的表現(xiàn)，如注射部位有無(wú)大片瘀斑、牙齦出血、嘔血、便血等，并觀(guān)察生命體征、出血程度等；及時(shí)送檢血常規(guī)、血型、血小板及凝血酶原時(shí)間等，并配血備用；囑患者注意避

29、免碰撞、損傷、不要用手挖鼻、不用牙簽剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用０.１％腎上腺素棉球壓迫止血或用吸收性明膠海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少壓迫１０～１５分鐘，以避免出血；若發(fā)生出血，按不同部位給以相應(yīng)處理。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,急性腎功能衰竭（肝腎綜合征） 肝腎綜合征也是重癥肝炎的主要死亡原因，護(hù)士要注意：密切觀(guān)察患者的尿量，記２４小時(shí)出入量，按“量出為入”的原則控制入量，及時(shí)檢查尿常規(guī)

30、、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；消除誘因，如上消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用腎毒性藥物等；遵醫(yī)囑使用擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥物，注意觀(guān)察藥物的療效及副反應(yīng)，如發(fā)生腎功能衰竭按腎衰常規(guī)處理。,講解肝炎預(yù)防知識(shí)：告知病人所患肝炎類(lèi)型、傳播途徑、隔離措施、消毒方法及家屬如何進(jìn)行個(gè)人防護(hù)等。注意個(gè)人衛(wèi)生，作到飯前、便后用肥皂和流動(dòng)水洗手，對(duì)病人用物、排泄物進(jìn)行消毒。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。用藥

31、指導(dǎo)：乙型肝炎，特別是慢性肝炎可采用干擾素、阿糖胞苷、聚肌胞等抗病毒治療，尤以α—干擾素療效較確定，其不良反應(yīng)有發(fā)熱、粒細(xì)胞減少等。慢性肝炎服用聯(lián)苯雙脂能降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，但停藥后易產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，故要在顯效后逐漸停藥。重型肝炎除采取綜合基礎(chǔ)療法外，還可采用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、高血糖素—胰島素療法等，促進(jìn)干細(xì)胞再生； 控制感染，控制出血，防止肝性腦病和肝腎綜合征等治療措施。 活動(dòng)、休息指導(dǎo)：急性肝炎應(yīng)臥床休息至黃疸消退或自覺(jué)癥狀改善后，恢復(fù)