血尿、少尿、無尿與多尿

1、,第一節(jié) 血 尿,血尿的定義,正常人尿液中無紅細胞或偶見紅細胞（0-3個/高倍視野）鏡下血尿： 尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后 的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿： 尿液中含血量較多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色 或血色。,血尿的分類,真性血尿 與 假性血尿 腎源性血尿 與 非腎源性血尿 鏡下血尿 與 肉眼血尿 持續(xù)性血尿

2、 與 一過性血尿 癥狀性血尿 與 孤立性血尿 痛性血尿 與 無痛性血尿,血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報，因此，即使血尿輕微，也應引起足夠 的重視并查明病因，及時處理，以免貽誤治療的最佳時機。,判斷血尿的真假,真性血尿與假性血尿　 血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況： ? 攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如 大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿； ? 血紅

3、蛋白尿或肌紅蛋白尿； ? 卟啉尿； ? 初生新生兒尿內之尿酸鹽可使尿布呈紅色。 但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別.,判斷血尿的來源,尿紅細胞相差顯微鏡 腎小球源性血尿： 紅細胞大小不一，形態(tài)多樣（紅細胞畸形率>80%） 紅細胞通過腎小球濾過膜時，受到擠壓傷，在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影 響，使紅細胞出現(xiàn)三種形態(tài)學改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量變化。 非腎小球源性

4、血尿： 紅細胞形態(tài)單一，均一型血尿（紅細胞畸形率<50%） 尿三杯試驗 取三只透明無色潔凈玻璃杯 ? 第一杯（初始）血尿 —— 病變在前尿道； ? 第二杯（終末）血尿 —— 病變在膀胱底部、后尿道或前列腺； ? 第三杯均為血尿（全程血尿）——— 病變在膀胱或膀胱以上。,,,均一性,非均一性,混合性,紅細胞大小均一約8μm ,雙凹圓盤狀棘形紅細胞百分率＜5%尿液紅細胞平均容積（MCV）大于靜

5、脈血MCV,紅細胞大小不一，體積相差3～4倍可見大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細胞等棘形紅細胞百分率≥5%,尿液紅細胞平均容積（MCV）小于靜脈血MCV,以上兩種情形血尿的混合,判斷血尿的來源,腎小球源性與非腎小球源性,isomorphic erythrocyte均一性紅細胞,dysmorphic erythrocyte 非均一性紅細胞,判斷血尿的來源,在判斷血尿時還應注意幾種情況,假陰性：如大量飲水后，

6、血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。　　　假陽性：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿：某種動機人為制造血尿?！〖t色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗陰性。,在判斷血尿時還應注意幾種情況,血紅蛋白尿： 呈暗紅色，含量大時呈

7、醬油色。在發(fā)生溶血時或體內的紅細胞大量 破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150—250mg/L 時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。 常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯 型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術后、器官移植后的排異反應、前列 腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅

8、細 胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。,在判斷血尿時還應注意幾種情況,肌紅蛋白尿： 擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。紫質尿： 血樸啉?。ㄓ址Q血紫質病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產(chǎn)生和排泄異常所引起的代謝性疾病。臨床表現(xiàn)有腹

9、痛、神經(jīng)精神癥狀、光感性皮膚損害等）、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉 淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。,血尿的病因,泌尿系統(tǒng)疾病 占血尿的98%以上，其中以腎小球腎炎、尿路感染、結石、結核、腫瘤為主。 1、腎小球疾病 ? 原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急慢性腎小球腎炎 ? 繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎

10、、 乙肝相關性腎炎等 ? 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病,血尿的病因,2、腎小管-間質疾病 ? 感染性 ? 間質性腎炎 ? 腎臟囊性病變3、腎血管病變 腎梗塞、腎靜脈血栓形成4、其他 腫瘤、結石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。,血尿的病因,全身性疾病

11、 嚴重的全身性感染、風濕病、血液病、中毒最為多見。 1、感染性疾病 敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、絲蟲病、 鉤體病等。 2、血液病 血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性 骨髓瘤、過敏性紫癜等。,血尿的病因,3、免疫系統(tǒng)性疾病 SLE、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結締組織病等。4、心血管疾病 惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性

12、心衰、感染性心內膜炎等。5、內分泌代謝疾病 痛風、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。,尿路鄰近器官疾病 炎癥：急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、 附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。 腫瘤：直腸結腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等?；瘜W物品或藥品對尿路的損害 ? 如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬 ? 環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎 ? 抗凝劑如肝素過量引起出血,血尿的病因,確定真

13、性血尿,除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響,癥狀性血尿者,腎炎綜合征者,腎活檢,尿路刺激征者,細菌學包括TB,尿路梗阻征者,影像學檢查,無癥狀性血尿者,過敏反應與藥物史,間質性腎炎,RBC形態(tài),形態(tài)均一者,B超,IVP、CT、MRI、膀胱鏡,陽性發(fā)現(xiàn)者,無陽性發(fā)現(xiàn),找TB、腫瘤細胞學,形態(tài)多形性,腎功能、B超、腎活檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨訪觀察,仍不能明確診斷者,,血尿的診斷思路與程序

14、,詳細詢問病史,1、前驅感染（有前驅感染應考慮急性腎小球腎炎）2、既往尿常規(guī)史、3、既往發(fā)作史、4、家族史（多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張）,5、既往病史（肺結核：應考慮腎結核。有排石史應考慮尿路結石。有外傷史應考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復發(fā)作應考慮腫瘤。小兒有反復尿路感染史應考慮先天異常。男性有尿路感染者應注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應注意乳糜血尿。有糖尿?。簯紤]糖尿病腎病 ）,6、用藥史 （是否使用氨基糖

15、甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；是否使用環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物；是否使用卡介苗等生物制劑）,詳細詢問相關癥狀,1、發(fā)病年齡小兒：常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結石等。青少年、中年：常見于先天性異常、泌尿系結石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年：常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結石。,２、性別：女性常見尿路感染等。

16、 男性常見尿路結石、腎結核、 前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿（乳糜尿的發(fā)病原因，目前認為是胸導管阻塞，局部淋巴管炎癥損害，致淋巴動力學的改變，淋巴液進入尿路，發(fā)生乳糜尿）。4、尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。,5、尿中含血量：含血量少時，呈鏡下血尿，見于尿路結石，尿路感染、內科

17、疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結核等。6、血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。,7、血尿與排尿的關系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動作無關，

18、病變位于尿道括約肌以下。,8、血尿的伴隨癥狀：*伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、 睪丸等實質性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結核、膀胱結石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊：單側：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結核等。雙側，見于多囊腎(是一種常見的遺傳性腎臟病，主要表現(xiàn)為雙側腎臟出現(xiàn)多個大小不一的囊腫，囊腫進行性增大，最終破壞腎臟結構和功能，導致終末期腎功能衰竭。)

19、。,*伴間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。*伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂 腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結石。無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。*伴身體其他部位出血：見于血液病及其他 有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結石、前列腺增生。,體格檢查,生長發(fā)育狀況 有無浮腫、高血壓、貧血貌 皮膚有無出血點

20、、瘀班、皮疹 腹部有無包塊、有無腎區(qū)叩痛 有無耳聾、眼疾 外生殖器檢查,血尿相關的輔助檢查,,,,血尿（A),,顯微鏡檢查（B）,,尿三杯試驗（C),,,,,,初始血尿、終末血尿（D),全程血尿（E),,膀胱尿道鏡,,對因治療,,血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(yǎng)（F）,,,有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡＜40歲（G）,由泌尿外科癥狀和體征或尿脫

21、落細胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細胞年齡＞40歲（H）,,內科會診,,KUB +IVU /US(I),,CT/MRI(J),,,,腔鏡+活檢,,,,+,治療,,-,隨訪,*尿三杯試驗：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個容器內，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）*尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細胞學檢查：留新鮮尿沉渣做細胞學檢查，用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查：診斷前列腺炎。*Ｘ線檢查：

22、ＫＵＢ、ＩＶＵ檢查、腎動脈造影等。,*超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結石、積水、囊腫、實性腫物、膀胱、前列腺等。*ＣＴ，磁共振：比B超更加準確的顯示結石、積水、腫瘤，并可以對腎功能、腫瘤的性質、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查：活檢。*血液學檢查：懷疑血液病時應做出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血因子檢查,血尿的診斷應注意的兩個問題,1、 ９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。

23、不管血尿的程度如何，持續(xù)時間是長是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認為疾病已愈。待再次血尿復發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。,血尿診斷應注意的兩個問題,2、通過臨床諸多檢查仍有5%左右的血尿無法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)生在檢查前應與病員做好充分的醫(yī)患溝通，對于無法找到明確病因的血尿一定要嚴密隨訪。,,第二節(jié) 少尿、無尿與多尿,少尿、無尿、多尿的定義,健康成人晝夜（24小時）尿量為1000～

24、2000ml，平均1500ml左右。 少尿（oliguria）24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml。無尿（anuria） 24小時尿量少于l00ml，12小時完全無尿多尿（polyuria） 24小時尿量超過2500ml。,少尿與無尿的病因,腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實質病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進性腎炎、急性

25、腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻。結石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等,少尿與無尿的發(fā)病機制,每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球濾過因素： 1 腎小球濾過膜的通透性和濾過面積 2 有效率過壓 3 腎血流量尿液生成減少 —— 真性少尿尿液排出障礙 —— 假性少尿(尿潴留),腎血流量減少、血流阻力增大,腎缺血,腎小球濾過率減少,少尿或無尿,,,,少尿與無尿的發(fā)病機制,腎血管收縮

26、、血管內皮腫脹,,腎小管阻塞,,腎小囊內壓升高,,腎前性和腎性少尿的鑒別診斷,少尿與無尿的急診處理,緊急處置應優(yōu)先處理危及生命的嚴重液體過量或水不足、高血鉀 如果血容量不足，應進行補液治療 在上述治療基礎上，應進一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥等 病因治療對癥治療,少尿與無尿的問診要點,1 詢問、記錄尿量2 原因、誘因：失血、失水、藥物、腎臟病、心衰、肝硬化3 起病病程：突然 —— 急性腎衰竭

27、 逐步 —— 心力衰竭4 內環(huán)境紊亂：K+?、Na+?、代謝性酸中毒5 伴隨癥狀：伴皮膚干燥、脫水 —— 嚴重失水重度貧血 —— 失血心衰、肝硬化 —— 有效血容量不足伴高血壓、血尿 —— 腎小球腎炎重癥感染、敗血癥 —— 中毒性休克,多尿的病因與發(fā)病機制,暫時性多尿： 多量飲水以及大量靜脈輸液 使用利尿劑后 飲用含咖啡因的飲料（咖啡、茶、酒類） 粘液性水腫應用甲狀腺激素治療時 充血性心