少尿與無尿 ppt課件

1、,少尿與無尿,金水區(qū)總醫(yī)院急診科 王強(qiáng) 2018.3.6,提問,1.尿量多少稱為少尿2.尿量多少稱為無尿3.腎臟的基本功能4.少尿的病因,正常成人尿量100-2000ml，白天/夜晚=2：1少尿---24h

2、<400ml無尿：24h<100ml,概述,1、生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。2、維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素（腎間質(zhì)細(xì)胞）、紅細(xì)胞生成素（腎小球旁器）、1，25-二羥維生素D3等物質(zhì)。,腎臟基本功能

3、,血管緊張素原（肝內(nèi)合成） 血管緊張素Ⅰ 血管緊張素Ⅱ 血管收縮 血壓升高，刺激醛固酮分泌。,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,,腎素（球旁細(xì)胞）,4、滅活激素：滅活胃泌素、甲狀旁腺素、胰島素。 5、腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等,基本單位：腎單位 腎單位由腎小球和與之相連的腎小管構(gòu)成。 腎小球由血管球和腎球囊

4、構(gòu)成。 血管球始于腎小球入球小動(dòng)脈，進(jìn)入腎小球后形成初級(jí)分支。初級(jí)分支再分支，形成20-40個(gè)毛細(xì)血管袢。,正常腎小球 PASM染色,尿液的生成,1、腎小球的濾過作用、取決于腎小球的有效濾過壓和濾過膜的通透性。有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓一(血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓)2、腎小管和集合管的重吸收作用3、腎小管和集合管的排泌作用。,一、少尿的病因與發(fā)生機(jī)制,腎前因素腎性因素腎后因素,腎前因素,休克、大出血、重度失水、心功能不

5、全、燒傷、腎動(dòng)脈狹窄等,,腎灌流不足,,GFR,,腎性因素**,廣泛性腎小球損傷急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒物體液因素異常：低鉀血癥、高鈣血癥等不同型輸血---溶血,腎后性因素,1、機(jī)械性尿路梗阻 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻。如前列腺肥大，前列腺癌，膀胱癌，尿路結(jié)石等2、尿路的外壓3、其他,少尿的發(fā)生機(jī)制,少尿的發(fā)生機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降。腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-

6、 （腎小囊內(nèi)壓+血漿膠體滲透壓）腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過膜的通透性,腎缺血,（1） 腎灌注壓下降 腎前性腎功能不全全身動(dòng)脈血壓下降導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管血壓下降。 腎后性急性腎功能不全時(shí)尿路梗阻使腎小囊內(nèi)壓增加。（2） 腎血管收縮 腎小球毛細(xì)血管血壓下降入球小動(dòng)脈痙攣 相應(yīng)腎單位腎小管缺血,,腎血管收縮的機(jī)制,體內(nèi)兒茶酚胺增多腎

7、素-血管緊張素系統(tǒng)激活前列腺素產(chǎn)生減少腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的作用其他,腎小管阻塞的損傷作用,腎小管原尿反流,一方面引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小管加重腎小管阻塞；壓迫腎小管周圍毛細(xì)血管加重腎缺血。另一方面使終尿減少。,（三）少尿期的代謝紊亂**,危害最大的是高鉀血癥和水中毒，其次是代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。,氮質(zhì)血癥***,腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌苷、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonpr

8、otein nitrogen，NPN）的含量增加（ > 28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。,代謝性酸中毒,分解代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物生成增多腎臟排酸保堿功能障礙,水中毒（高容量性低鈉血癥）,發(fā)生機(jī)制：腎排水減少抗利尿激素分泌增多體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，內(nèi)生水增多。,高鉀血癥,少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥*腎小球?yàn)V過率降低腎排鉀減少；組織分解代謝增強(qiáng)，鉀釋放增多；酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；低血

9、鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鉀-鈉交換減少。,1.明確的病史2.突然少尿/無尿（非少尿型除外）伴有蛋質(zhì)血癥3.水電解質(zhì)平衡紊亂，代酸4.代謝產(chǎn)物的積聚5.輔助檢查,診 斷,腎性少尿治療,保持體液平衡，“量出而入”，也可根據(jù)患者體重決定補(bǔ)液量，正確補(bǔ)液量應(yīng)使每日體重有所下降 營養(yǎng)預(yù)防和治療高鉀血癥糾酸血液凈化,高鉀血癥的治療,葡萄糖＋胰島素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣鉀離子交換樹脂袢利尿劑透析其他,引起少尿和無尿的

10、病因舉例,一.腎前性：心力衰竭二.腎性 ：急性腎功能衰竭三.腎后性：急性尿儲(chǔ)留,一.腎前性：心力衰竭,概述：心力衰竭（heart failure），是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。,病因1.基本病因幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌

11、病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。2.誘發(fā)因素在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下：（1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。（2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過速等。（3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。（4）藥物作用 如洋

12、地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。（6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。,臨床表現(xiàn)（1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的

13、嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/分；③尿量明顯減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有

14、煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3）血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s?m2（≤2.2L/min?m2）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥,治療（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。（2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性

15、藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。（3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，并采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。（4）動(dòng)態(tài)測定BNP/NT-proBNP(N端前腦鈉肽)有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后好。（5）控制和消除各種誘

16、因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。,二.腎性 ：急性腎功能衰竭,該病是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征，此綜合征臨床稱為急性腎功能衰竭。,急性腎衰竭的病因多種多樣，可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性ARF的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動(dòng)脈血容量減少、低心排血量、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改

17、變（包括腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡）和腎動(dòng)脈機(jī)械性阻塞等。腎后性急性腎衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭是指腎實(shí)質(zhì)損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞（如急性腎小管壞死，ATN），也包括腎小球疾病、腎血管病和間質(zhì)病變所伴有的腎功能急劇下降。隨著發(fā)患者群及所處環(huán)境的不同，ATN的病因多種多樣，ATN常有感染、導(dǎo)致有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，ATN發(fā)生的易感人群包括存在基礎(chǔ)腎臟病、高血壓、

18、糖尿病、心血管疾病和高齡患者。以下重點(diǎn)介紹急性腎小管壞死。,病因,臨床表現(xiàn),急性腎小管壞死（ATN）是腎性ARF最常見的類型，以ATN為例簡述ARF的臨床表現(xiàn)，目前多根據(jù)臨床過程可分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期。,1.起始期此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，可能處于急性腎衰竭高危階段或損傷階段。起始期的長短依病因和程度的不同而不同，通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，此時(shí)腎病常為可逆性，但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，可出現(xiàn)容量過多，并出現(xiàn)

19、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀和體征，則進(jìn)入持續(xù)期。,2.持續(xù)期此期已處于損傷階段或衰竭階段，一般為1-2周，也可更長時(shí)間。腎小球?yàn)V過率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/d），部分甚至無尿（<100ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎損傷，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。①消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。②呼吸

20、系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷過多，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。③心血管系統(tǒng)：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充血性心力衰竭的表現(xiàn)等。急性左心衰竭是持續(xù)期ATN患者常見的死亡原因。④神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。⑤血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為輕中度貧血，并可有出血傾向。⑥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：可表現(xiàn)為：代謝性酸中毒：主要是因?yàn)榉菗]發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排泄減少，腎小管泌酸產(chǎn)氨和保存碳酸氫鈉的

21、能力下降所致。高鉀血癥：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因。高鉀血癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常及心率減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如血鉀濃度在6mmol/L以上時(shí)，心電圖可現(xiàn)實(shí)高尖T波，隨血鉀進(jìn)一步升高可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，直至心室顫動(dòng)。水鈉平衡紊亂：持續(xù)期ATN患者由于GFR下降及易出現(xiàn)體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留，如水過多、大量應(yīng)用利尿劑則可引起低鈉血癥。此外還可有低鈣、高磷血癥。⑦感染：感染是ARF常見的并發(fā)癥，常見的

22、感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位。,3.恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸回復(fù)正常或接近正常，此期尿量呈進(jìn)行性增加，少尿或無尿患者尿量進(jìn)入500ml/d即進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，每日尿量超過2500ml/d，通常持續(xù)1～3周，繼而再恢復(fù)正常。多尿期有時(shí)由于排鉀過多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀，如血清鉀<3mmol/L時(shí)患者可出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失、嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌

23、麻痹、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見T波寬而低、Q-T間期延長、出現(xiàn)U波，甚至出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停，腎小管重吸收功能較腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)遲緩且滯后，多數(shù)腎小管功能完全恢復(fù)需3個(gè)月以上，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能損傷。,1.積極控制原發(fā)病因、去除加重急性腎損傷的可逆因素急性腎損傷首先要糾正可逆的病因。對于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，包括擴(kuò)容，糾正血容量不足、休克和控制感染等。停用影響腎灌注或腎毒

24、性藥物。注意調(diào)整藥物劑量，如有可能檢測血清藥物濃度。,治療,2.維持機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡（1）維持體液平衡在少尿期，患者容易出現(xiàn)水負(fù)荷過多，極易導(dǎo)致肺水腫。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腦水腫。應(yīng)密切觀察患者的體重、血壓和心肺癥狀與體征變化，嚴(yán)格計(jì)算患者24小時(shí)液體出入量。補(bǔ)液時(shí)遵循“量入為出”的原則。每日補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量-內(nèi)生水量。如出現(xiàn)急性心力衰竭則最有效的治療措施是盡早進(jìn)行透析治療。（2）糾正高鉀血癥當(dāng)血鉀超過6.0mm

25、ol/L，應(yīng)密切檢測心率和心電圖，并緊急處理：10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注；11.2%乳酸鈉靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉靜脈滴注；25%葡萄糖200ml加普通胰島素靜脈滴注；應(yīng)用口服降鉀樹脂類藥物或呋塞米等排鉀利尿劑促進(jìn)尿鉀排泄。如以上措施無效，盡早進(jìn)行透析治療。（3）糾正代謝性酸中毒如HCO3-低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，對于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析治療。（4）其他電解質(zhì)紊亂如果體重

26、增加，鈉應(yīng)限制，若鈉正常，水不應(yīng)限制。如出現(xiàn)定向力障礙、抽書、昏迷等水中毒癥狀，可給予高滲鹽水滴注或透析治療。對于無癥狀性低鈣血癥，不需要處理。糾正酸中毒后，常因血中游離鈣濃度降低，導(dǎo)致手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射。,3.控制感染一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)積極使用有效抗生素治療，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。,4.血液凈化治療血液凈化在急性腎衰竭的救治中起到關(guān)鍵的作用

27、，常用模式有血液透析、血液濾過和腹膜透析三大基本類型。對糾正氮質(zhì)血癥、心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒及腦病等癥狀均有較好的效果，近年來連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的應(yīng)用，是其死亡率大大下降。,5.恢復(fù)期治療多尿開始時(shí)由于腎小球?yàn)V過率尚未完全恢復(fù)，仍應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)的丟失，要及時(shí)補(bǔ)充。根據(jù)腎功能恢復(fù)情況逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。,三.腎后性：急性尿儲(chǔ)留,概

28、述尿液在膀胱內(nèi)不能排出稱為尿潴留。如尿液完全潴留膀胱，稱為完全性尿潴留。如排尿后仍有殘留尿液，稱為不完全性尿潴留。急性尿潴留時(shí)突然發(fā)生不能排尿而膀胱充盈膨脹，是泌尿外科最常見的急癥之一，發(fā)病急，患者表現(xiàn)為下腹?jié)M悶脹痛，尿意窘迫，欲尿不出，輾轉(zhuǎn)不安等痛苦癥狀，需要緊急診斷和及時(shí)處理。,病因,1.機(jī)械性梗阻膀胱頸和尿道各種梗阻性病變，如前列腺增生癥、尿道外傷、尿道狹窄、膀胱和尿道的結(jié)石、腫瘤和異物，以及盆腔腫瘤、妊娠、糞便的壓迫等。

29、2.動(dòng)力性梗阻膀胱、尿道無器質(zhì)性病變，尿潴留系排尿功能障礙所引起。如麻醉、手術(shù)后尿潴留、中樞和周圍神經(jīng)系損傷、炎癥、腫瘤，以及應(yīng)用松弛平滑肌的藥物如阿托品、普魯苯辛等。3.其他低血鉀、發(fā)熱或臥床不習(xí)慣床上排尿者亦可發(fā)生尿潴留。4.前列腺癌前列腺堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，血清PSA(前列腺特異性抗原)升高時(shí)，鑒別需行活組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查。5.膀胱癌膀胱頸附近的膀胱癌臨床亦表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查容易鑒別。,臨床表現(xiàn),發(fā)

30、病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，患者常脹痛難忍，有時(shí)部分尿液可從尿道溢出，但不能減輕下腹疼痛。,治療,治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。如病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，可行導(dǎo)尿術(shù)引流膀胱尿液，以解除脹痛，然后再作進(jìn)一步檢查，明確病因后再進(jìn)行治療。對尿潴留在短時(shí)間不能恢復(fù)者，最好放置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，1周左右拔除。急性尿潴留患者在不能插入導(dǎo)尿管時(shí)，可采用粗針頭恥骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，以暫時(shí)緩解患者的痛苦。此外，還可采用用膀胱穿刺激造瘺引流

31、尿液。,發(fā)生急性尿潴留后的緊急處理非常重要，一般有如下幾種方法：1.熱敷法熱敷恥骨上膀胱區(qū)及會(huì)陰，對尿潴留時(shí)間較短，膀胱充盈不嚴(yán)重的患者常有很好的療效，也可采用熱水浴，如在熱水中有排尿感，可在水中試排，不要堅(jiān)持出浴盆排尿，防止失去自行排尿的機(jī)會(huì)。2.按摩法順臍至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處輕輕按摩，并逐漸加壓，可用拇指點(diǎn)按關(guān)元穴部位約一分鐘，并以手掌自膀胱上方向下輕壓膀脹，以助排尿，切忌用力過猛，以免造成膀胱破裂。3.敷臍療法用食鹽半斤炒