腎性無尿怎么想

1、揭開“急性腎衰竭”面紗,許雪強,www.themegallery.com,急性腎衰竭（ARF）,,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提 ARF是一個涉及內(nèi)外科的急癥， 更需按正確診斷思路迅速做出診斷， 以利治療。診斷ARF時必須明確以下三個問題：明確是否是急性腎衰竭明確急性腎衰竭的類型明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因,www.themegallery.com,急性腎衰竭（ARF）,,各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)

2、(數(shù)小時或數(shù)周）急劇進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降引起的氮質(zhì)血癥；腎小管功能障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),定義：,www.themegallery.com,急性腎衰竭分類,,腎前性、腎后性、腎性 一、腎前性ARF （55%-60%） (一)、血容量不足 (二)、循環(huán)衰竭 (三)、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變 二

3、、腎后性ARF （5%） (一)、梗阻 (二)、外傷等,www.themegallery.com,急性腎衰竭,,,www.themegallery.com,急性腎衰竭分類,,三、腎性ARF （35%-40%） (一)、腎小球性或腎小血管性 (二)、腎血管性 (三)、急性腎間質(zhì)病變 (四)、急性腎小管壞死 ( ATN ),www.themegal

4、lery.com,急性腎衰竭（腎性）分類,,腎小球性或腎小血管性 各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球病變均可出現(xiàn)急性腎衰竭： （原發(fā)）急性腎小球腎炎（AGN） 急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN) 慢性腎小球腎炎（CGN） 腎病綜合征（NS）,www.themegallery.com,急性腎衰竭（腎性）分類,,腎小球性或腎小血管性（繼發(fā)） 系

5、統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 紫癜性腎炎（HSPN） 系統(tǒng)性血管炎(SV) 溶血尿毒綜合征（HUS） 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 妊娠相關(guān)腎病 惡性高血壓,血栓性微血管病,www.themegallery.com,急性腎衰竭（腎性）分類,,

6、腎血管性 腎動脈血栓形成 腎動脈栓塞 腹主動脈瘤 腎靜脈血栓形成,www.themegallery.com,急性腎衰竭（腎性）分類,,急性腎間質(zhì)病變:,感染變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎藥物變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎,www.themegallery.com,急性腎衰竭（腎性）分類,,急性腎小管壞死 ( ATN ) 最

7、常見類型，占75%-80% ★ ★ ★,www.themegallery.com,ATN常見病因,,一、腎毒性 1.外源性 抗菌素：氨基糖苷類(70%)，兩性霉素B等 化學(xué)毒物：重金屬，有機溶劑 生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等 造影劑：糖尿病、血容量不足、腎功能不全 等

8、不利因素存在,www.themegallery.com,ATN常見病因,,一、腎毒性 2.內(nèi)源性 血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高： 高尿酸血癥 血管內(nèi)溶血 擠壓傷 劇烈運動 腫瘤化療,www.themegallery.com,ATN常見病因,,二

9、、腎缺血：為ATN常見原因 (一)、休克 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷 2、外科大手術(shù) 3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血 4、嚴(yán)重感染 5、循環(huán)功能衰竭 (二)、細(xì)胞外液容量下降 嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）,www.themegallery.com,ATN常見病因,,腎中毒+腎缺血： 1、

10、大面積深度燒傷 2、擠壓綜合征 3、感染性休克,www.themegallery.com,ATN發(fā)病機制,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,典型臨床過程： 一、起始期 原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等） 二、維持期（少尿期） 一般7~14天，少數(shù)4周，尿量<400ml/d，血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常。,www.the

11、megallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段。臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿和多尿兩個不同時期。,(一)少尿和無尿期,1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),三高、三低、二中毒,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn)

12、,,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,2.代謝廢物積聚,蛋白代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,3.多系統(tǒng)受累,消化：納差呼吸：肺炎循環(huán)：胸悶、浮腫血液：貧血、出血傾向神經(jīng)：腦病,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,24小時尿量增加至400 ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000 ml以

13、上。一般歷時14天,(二)多尿期,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,形式：突然增加 逐步增加 緩慢增加表現(xiàn)：體質(zhì)虛弱 營養(yǎng)失調(diào) 消瘦、乏力,www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,(三)恢復(fù)期,血肌酐基本恢復(fù)至正常水平腎小管功能濃縮功能恢復(fù)較慢一般在半年完全恢復(fù),www.themegallery.com,ATN臨床表現(xiàn),,無少尿或無尿，每日尿量常超過800 ml。但血肌酐呈進(jìn)行

14、性升高，與少尿型相比其升高幅度低。 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，消化道出血和神經(jīng)癥狀少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，不可忽視,非少尿型急性腎衰竭：,www.themegallery.com,ARF輔助檢查,,尿液檢查：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞位相、尿 蛋白定量 血液檢查：血常規(guī)、血氣分析、生化、 電解質(zhì)、PTH 影像學(xué)檢查:超聲檢查泌尿系 組織病理檢查：活檢,www.theme

15、gallery.com,ARF腎活檢,,光 鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、管腔 內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物 毒物引起：病變在近曲小管、病變均勻，基底膜相 對完整缺血引起： 皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠(yuǎn)曲小 管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì) 水腫，充血，炎癥細(xì)胞浸潤,www.themegallery.c

16、om,ARF腎活檢,,間質(zhì)水腫、管型,www.themegallery.com,ARF腎活檢,,小管擴張,www.themegallery.com,ARF腎活檢,,上皮壞死脫落,www.themegallery.com,腎性ARF鑒別診斷,,病因或誘因 臨床表現(xiàn) 一元論 輔助檢查 腎活檢,www.themegallery.com,急性腎衰竭-進(jìn)展,,近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭(ARF)改稱為急性腎損傷(acut

17、e kidney injury，AKI) ，臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷(組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別以便及早干預(yù),www.themegallery.com,急性腎衰竭-進(jìn)展,,ADQI的ARFRIFLE分級,www.themegallery.com,急性腎衰竭-進(jìn)展,,,AKIN修訂的RIFLE分級,www.themegallery.com,急性腎衰竭-進(jìn)展,,中性白細(xì)胞明膠酶相關(guān)

18、脂質(zhì)運載蛋白（NAGL） 能高表達(dá)于受損腎小管，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，腎缺血后2～6h 血濃度及尿排泄量即增加，是敏感、特異的AKI早期診斷指標(biāo)腎臟損傷分子-1（Kim-1） 位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上，與腎臟再生有關(guān)的黏附因子蛋白，腎小管上皮細(xì)胞損傷后12h內(nèi)從尿中排出，早于SCr增高，而腎前性ARF并不增加白細(xì)胞介素18（IL-18） 它是一個缺血損傷介質(zhì)，腎缺血后6h尿中IL-18即增