腦梗塞相關(guān)知識(shí)田卉

1、腦梗塞的相關(guān)知識(shí),康復(fù)科 田卉,概 述,腦梗死定義 又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧，引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。,腦梗死常見(jiàn)臨床類型：腔隙性腦梗塞腦栓塞腦血栓形成,相關(guān)定義,1.腔梗： 是指持續(xù)性高血壓、小動(dòng)脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管缺血性微梗死。是以病理診斷而命名的，是新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。,2.腦栓塞： 指各種栓

2、子（固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。,3.腦血栓形成： 即通常所說(shuō)的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見(jiàn)的類型。由于腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。,病 因,1.血管壁病變：以動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見(jiàn)。其次為先天

3、性血管病，外傷、穿刺導(dǎo)致的血管損傷等2.血液流變學(xué)異常及血液成分改變：①血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細(xì)胞增多癥等。②凝血機(jī)制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等3.血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常等。,危 險(xiǎn) 因 素,可干預(yù)的因素：⑴ 高血壓；⑵ 心臟??；⑶ 糖尿病；⑷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）⑸ 吸煙、酗酒；⑹高脂血癥；⑺其他，如超重、體力活動(dòng)減少等。2. 無(wú)法干預(yù)的因素： 高齡、性別、種族、氣候

4、、卒中家族史等。,發(fā) 病 特 點(diǎn),多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。常在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)患者意識(shí)清楚，生命體征一般無(wú)明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)。,臨床表現(xiàn),根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：⑴ 頸內(nèi)動(dòng)脈：最多見(jiàn)，常表現(xiàn)為：①病變對(duì)側(cè)肢體有不同

5、程度的癱瘓及感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球損害可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；②眼動(dòng)脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過(guò)性失明 ；③病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,腦局部動(dòng)脈,臨床表現(xiàn),⑵ 大腦中動(dòng)脈：較多見(jiàn)，主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏）,在優(yōu)勢(shì)半球還有失語(yǔ)。,腦局部動(dòng)脈,臨床表現(xiàn),2.根據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過(guò)程可分為三種：⑴可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)3周。,⑵進(jìn)展

6、性卒中： 指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，嚴(yán)重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。,⑶完全性腦卒中： 指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達(dá)到高峰，患者可出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。,輔助檢查,常規(guī)進(jìn)行顱腦CT檢查，但多數(shù)24h內(nèi)CT不顯示密度變化。MRI:發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯影腰椎穿刺檢查：大面積時(shí)腦壓可增高。腦血管造影：可顯示血栓形成部位、 程度及側(cè)支循環(huán)。血糖

7、、血脂、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖等。,治療要點(diǎn)（一）,⑴超早期（發(fā)病后1-6h）溶栓治療：常用藥有尿激酶、鏈激酶。⑵調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。⑶降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫 ：20%甘露醇250ml快速靜滴，q6h-q8h。⑷抗凝治療：肝素、華法林。⑸腦保護(hù)治療法：可應(yīng)用亞低溫療法、自由基清除劑（VE、c）、鈣通道阻滯劑（地平類、西比靈）。,⑹抗血小板聚集療法：發(fā)病后24h內(nèi)阿司匹林。⑺高壓氧治療：病情平穩(wěn)，呼吸道分泌物少者。⑻其他

8、治療：巴曲酶、降纖酶等降纖治療，預(yù)防血栓形成；腦代謝活化劑：胞二磷膽堿；中藥制劑如丹參、川穹嗪、銀杏制劑等活血化瘀。⑼手術(shù)治療：腦梗發(fā)生在小腦或大面積腦梗所致顱高壓危象者，可行腦室引流、去除壞死組織及去顱骨減壓。⑽康復(fù)治療：2W-6M生命體征正常后盡早康復(fù)治療。,護(hù)理診斷,軀體移動(dòng)障礙 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)。言語(yǔ)溝通障礙 與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。感知改變 與腦卒中引起感覺(jué)功能障礙有關(guān)。生活自理缺陷

9、 與偏癱、認(rèn)知障礙、體力不支有關(guān)。焦慮 與偏癱、失語(yǔ)有關(guān)。潛在并發(fā)癥 壓瘡、肺部感染等。,護(hù)理措施（一）,一般護(hù)理⑴休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。⑵飲食護(hù)理：經(jīng)口或鼻飼管，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。,⑶生活護(hù)理：協(xié)助和指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗

10、漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對(duì)不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚清潔?；謴?fù)期要求患者盡量獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。⑷安全護(hù)理：對(duì)有意識(shí)障礙和躁動(dòng)的患者，注意安全防護(hù)，床邊要加護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。,2.病情觀察 密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，

11、如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴(kuò)大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。,3.用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時(shí)觀察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。使用甘露醇時(shí)注意觀察有否血尿及無(wú)尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有

12、癥狀加重，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。,4.康復(fù)護(hù)理 應(yīng)本著循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，被動(dòng)與主動(dòng)，床上與床下相結(jié)合，語(yǔ)言訓(xùn)練與肢體鍛練相結(jié)合的原則開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。急性期應(yīng)以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48h，可開(kāi)始康復(fù)治療。對(duì)意識(shí)障礙的患者，根據(jù)障礙的程度，進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。如意識(shí)模糊者，糾正其錯(cuò)誤的，提供正確的，幫助患者恢復(fù)記憶力；對(duì)嗜

13、睡患者避免刺激。,5.心理護(hù)理 提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過(guò)分依賴心理，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，列舉一些成功的病例，增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。,健 康 宣 教,⑴疾病知識(shí)宣教⑵飲食指導(dǎo)⑶用藥指導(dǎo),⑷安全防護(hù),⑸康復(fù)指導(dǎo),良肢位關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及日常生活訓(xùn)練

14、。綜合康復(fù)治療：針灸、理療、按摩等。,肢體功能康復(fù),良肢位是防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn),保護(hù)關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位.,良肢位,,語(yǔ)言障礙—溝通方法指導(dǎo),語(yǔ)言訓(xùn)練（借助于圖片）,鼓腮,語(yǔ)言障礙—語(yǔ)言訓(xùn)練,舔舌,吹吸訓(xùn)練,肌群訓(xùn)練,良肢位,正確的臥位姿勢(shì)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中稱為良肢位。良肢位的擺放是基本康復(fù)手段的一種。顧名思義，它是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種位置或保持一種姿勢(shì)。,進(jìn)行良肢位擺放的原因

15、 不正確的臥位姿勢(shì)可誘發(fā)加重痙攣，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能障礙。,偏癱后常見(jiàn)的異常姿態(tài),上肢可出現(xiàn)的典型姿勢(shì)是： 肩部下沉肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋前臂旋前或旋后腕關(guān)節(jié)掌屈 手指屈曲，拇指內(nèi)收屈曲肩手綜合征,下肢可出現(xiàn)的典型姿勢(shì)是：患側(cè)骨盆上抬且向后方旋轉(zhuǎn)下肢外旋；髖膝關(guān)節(jié)伸展；踝關(guān)節(jié)趾屈、內(nèi)翻，足尖著地。,良肢位擺放的目的,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、畸形●預(yù)防壓瘡●使患者感覺(jué)舒適●為進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件,

16、偏癱患者良肢位擺放的開(kāi)始時(shí)間 有研究者認(rèn)為腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間越早越好，因?yàn)橹w功能在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，在神經(jīng)功能恢復(fù)的高峰期給予強(qiáng)化訓(xùn)練，即在入院急性期在治療的同時(shí)進(jìn)行良肢位的擺放并堅(jiān)持全過(guò)程。,良肢位擺放的常用方法仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位,患者頭下墊枕，不宜過(guò)高 。肩胛骨下放一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘、腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開(kāi)，整個(gè)上肢放在枕頭上?；紓?cè)下肢，

17、在臀部和大腿外側(cè)墊個(gè)枕頭， 髖關(guān)節(jié)稍向內(nèi)旋。膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位。腳底不要接觸任何東西 。,注意事項(xiàng),避免被子太重而壓迫偏癱足造成足尖的外旋，足底此時(shí)不墊物是為了協(xié)助患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)以防止足下垂。避免使用過(guò)高的枕頭，頭部不要有明顯的左右偏斜（可以稍偏向患側(cè) ）骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加。,常見(jiàn)錯(cuò)誤：,頭向健側(cè)，患肩過(guò)高，手握毛巾卷，放在肚子上,健側(cè)肢體在下方?；紓?cè)上肢，肩向前伸，肘和腕關(guān)節(jié)保持自然伸展，手

18、心向下自然伸展，腋下墊個(gè)軟枕，使肩和上肢保持前伸。患側(cè)下肢，骨盆旋前，髖關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上。健側(cè)下肢可放在自覺(jué)舒適的放置，輕度伸髖，稍屈膝。,常見(jiàn)錯(cuò)誤：,患肢和軀干成角不夠，手懸空,患側(cè)肢體在下方?；紓?cè)上肢：肩和肩胛骨向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸開(kāi)。健側(cè)上肢可放在軀干上?；紓?cè)下肢：健肢在前，患肢在后，患側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)屈膝，稍稍被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié) 健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫