經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)課件

1、經(jīng)肛門直腸微創(chuàng)手術(shù),北京朝陽醫(yī)院 普外科 高志剛,經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的2種平臺(tái),經(jīng)肛門內(nèi)鏡系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)（TEM）經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）：使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械SILS通路手套+擴(kuò)肛器+切口保護(hù)器專用通路,2,經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng),TEM或者TEO,3,TEM的器械,4,TEM的適應(yīng)癥,T1期直腸癌---全層切除及縫合較大直腸息肉直腸黏膜下病變：類癌\間質(zhì)腫瘤擴(kuò)展適應(yīng)癥

2、：聯(lián)合腹腔鏡取出直腸標(biāo)本 直腸切除術(shù)（NOTES）病變距離肛緣4-15cm,5,TEM手術(shù)步驟,安置體位，病變部位處于6點(diǎn)附近安放肛門鏡并固定放置內(nèi)鏡、充氣建立操作空間沖洗、電凝環(huán)周標(biāo)記病灶全層或者黏膜下切除病變（電刀or超聲刀）縫合創(chuàng)面,6,經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）,7,經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）,外科醫(yī)生單人操作 腸道有鏡筒支撐 特有的壓力維持系統(tǒng) Busse醫(yī)

3、生進(jìn)行改良用于NOTES,8,經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）,特殊通路SILS手套通路專用通路常規(guī)腹腔鏡,9,SILS通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù),10,手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù),環(huán)形擴(kuò)肛器+傷口牽開保護(hù)器+外科手套常規(guī)腹腔鏡穿刺套管,專用通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù),Applied MedicalGelPOINT Path Transanal Access Platform,TAMIS的適應(yīng)癥,TEM所有適應(yīng)癥病變距離肛緣范圍>TEM

4、多個(gè)病變手術(shù),13,TAMIS手術(shù)優(yōu)勢,安放時(shí)間短體位要求不太嚴(yán)格常規(guī)腹腔鏡設(shè)備成本低多個(gè)病灶同時(shí)切除,14,術(shù)后處理,流食、少量補(bǔ)液預(yù)防感染3日后出院隨訪：根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù)脈管轉(zhuǎn)移腫瘤殘留腫瘤惡性程度高侵潤深度,15,術(shù)后并發(fā)癥,直腸出血直腸周圍感染傷口裂開、漏肛門功能不良,16,協(xié)和醫(yī)院,17,120例直腸腫瘤：直腸腺瘤43例,直腸腺瘤癌變和直腸癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T

5、2期9例),直腸類癌15例,直腸間質(zhì)瘤2例,直腸平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例 所有標(biāo)本切緣均為陰性；術(shù)后并發(fā)肛門出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；術(shù)后平均住院日(3.4±1.3)d(2~8d) 術(shù)后平均隨訪13.5個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,千佛山醫(yī)院,18,106例直腸腫瘤行TEM，平均手術(shù)時(shí)間90 min(47~133 min)。平均住院時(shí)間4.8d(3~7 d)。主要并發(fā)癥6% 平均

6、隨訪16個(gè)月(3~40個(gè)月)。直腸腺瘤(T0期)77例中3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.9%,直腸類癌22例中復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率4.5%;原位癌3例無復(fù)發(fā)。,T1期直腸癌TEM與TME,19,TEM術(shù)后并發(fā)癥明顯小于TME (8.2 vs 47.2%） TEM和TME比較局部復(fù)發(fā)率 低危組（4 vs 3%），高危組（33 vs 18%） TEM術(shù)后高危險(xiǎn)組追加TME 低危組和高危組復(fù)發(fā)率相同6% 低危組和

7、高危組5年生存率（94 vs 93%）,經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)擴(kuò)展應(yīng)用,20,雙鏡聯(lián)合ELAPE：腹部操作腹腔鏡，會(huì)陰操作采用經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)通路 NOTES直腸切除術(shù) TEM-TME TAMIS-TME,21,雙鏡聯(lián)合ELAPE,雙鏡聯(lián)合ELAPE會(huì)陰操作,22,23,雙鏡聯(lián)合ELAPE會(huì)陰操作,24,雙鏡聯(lián)合ELAPE會(huì)陰操作,經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸切除術(shù) TaTME,是一種 經(jīng)生理孔道微創(chuàng)手術(shù)腹部沒有切口和瘢痕，更加美

8、觀可以行直腸全系膜切除和乙狀結(jié)腸切除,經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸切除術(shù),26,通路改良肛門內(nèi)鏡（TEM） TAMIS通路（SILS通路） 方法腹腔鏡輔助經(jīng)肛門手術(shù)完全經(jīng)肛門手術(shù),KeyPort（TEM平臺(tái)）,TEM平臺(tái)TAMIS的通路,原有平臺(tái)動(dòng)態(tài)壓力支持內(nèi)鏡不固定，體位要求不嚴(yán)格更適合NOTES手術(shù),動(dòng)物和尸體實(shí)驗(yàn),2007年，Whiteford等報(bào)告利用TEM平臺(tái)在3例男性尸體上完成經(jīng)肛門直腸乙狀結(jié)腸切除2008年，Den

9、k利用TEM平臺(tái)成功在3例人尸體和3例豬模型上進(jìn)行了經(jīng)肛門腹腔鏡檢查、肝臟活檢和結(jié)直腸切除術(shù)2008年，Sylla以豬做為非存活和存活實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，通過TEM經(jīng)肛門進(jìn)行結(jié)直腸切除并使用器械吻合19例,尸體實(shí)驗(yàn),臨床應(yīng)用,2010年Sylla和Lacy在腹腔鏡輔助下，開始使用TEM經(jīng)肛門直腸癌切除的臨床應(yīng)用2012年Leroy首次報(bào)告完全的經(jīng)肛門NOTES結(jié)直腸切除術(shù)2013年 Ｚｈaｎｇ Ｈ2014年汪建平，三軍醫(yī)大平醫(yī)院，等 經(jīng)

10、肛門腔鏡下全直腸系膜切除術(shù),經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸切除術(shù),32,手術(shù)操作,全麻，截石位，擴(kuò)肛，安放肛門內(nèi)鏡系統(tǒng)在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)荷包縫合閉合腸腔，直腸切開,正后方進(jìn)入Waldeyer筋膜前平面，然后分別向直腸兩側(cè)游離直腸系膜至骶骨岬切開Douglas窩處腹膜進(jìn)入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之間游離乙狀結(jié)腸系膜處理腸系膜下血管，切開乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸腹壁附著經(jīng)肛門拉出直腸乙狀結(jié)腸，切除標(biāo)本結(jié)腸直腸（或肛管）手工或機(jī)械吻合,經(jīng)肛門直腸切

11、除術(shù),臨床應(yīng)用初步結(jié)果,協(xié)和醫(yī)院邱輝忠17例手術(shù)時(shí)間178.0 ± ３２.３ min，術(shù)中出血50.6 ± 44.0 ml，術(shù)中并發(fā)骶前出血1 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7 例（41.２％），其中吻合口瘺３ 例（17.6%）,臨床應(yīng)用初步結(jié)果,Lacy對(duì)一組140例患者進(jìn)行前瞻性研究平均手術(shù)時(shí)間235min，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥病理：遠(yuǎn)近端和環(huán)周切緣陰性，直腸系膜完整，收獲淋巴結(jié)15.9枚平均隨訪15 個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率2

12、.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7.6%,Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients［J］. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423.,經(jīng)腹與經(jīng)肛TME 手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量,Lacy 等腹腔鏡輔助TaTME 系膜外觀完好者97.1

13、%,CMR 陰性率為93.6%Simillis等術(shù)后CRM 陰性率95%，直腸系膜完整者88%,2016版 TEM專家共識(shí) TEM相對(duì)適應(yīng)癥,基于ＴＥＭ平臺(tái)的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（ＮＯＴＥＳ）基于ＴＥＭ 平臺(tái)的經(jīng)直腸膽囊切除術(shù)、經(jīng)直腸闌尾切除術(shù)經(jīng)肛門全直腸系膜切除（ｔａＴＭＥ）,38,TaTME適應(yīng)癥,I期和IIA期直腸癌患者男性肥胖骨盆狹窄BM