肛門手術(shù)的鎮(zhèn)痛研

1、肛門疼痛和肛門手術(shù)的鎮(zhèn)痛研究,濮陽(yáng)市華龍區(qū)人民醫(yī)院,肛門疼痛,肛門疼痛主要是指肛門內(nèi)以及肛門直腸周圍疼痛為主的一種癥狀，為多種肛門直腸疾病所共有。如肛裂、肛竇炎、血栓性外痔、肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、肛管直腸癌以及肛門異物損傷、肛門直腸手術(shù)后等。而其疼痛的性質(zhì)、程度以及伴隨癥狀各有所異。,,1、肛裂 ：肛裂引起的疼痛，呈周期性，多發(fā)于大便時(shí)或大便后，主要由糞便刺激，潰瘍裂口擴(kuò)張所致。其疼痛為陣發(fā)性灼痛或刀割樣疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘；待糞

2、便通過(guò)后，疼痛減輕。另外，由于排便的刺激，內(nèi)括約肌可呈持續(xù)性痙攣，引起潰瘍裂口劇烈而持久的疼痛；往往可持續(xù)數(shù)小時(shí)之久，患者坐臥不安，十分痛苦；嚴(yán)重者可疼痛24小時(shí)以上。除了疼痛，肛裂者常伴有出血、便秘等癥狀。,,2、肛竇炎 ：一般為肛門部微痛、墜脹，排便時(shí)因糞便壓迫發(fā)炎的肛竇而致肛門部灼痛，若括約肌因受刺激而攣縮，疼痛則加劇，并向臀部及股后部放射。常伴有少量膿性或粘液性分泌物外溢、氣味臭，日久可致肛周潮濕、瘙癢等不適。,,3、血栓性外痔

3、 輕者有異物感，大多伴有脹痛。由于肛周靜脈血管破損，血塊凝結(jié)而成血栓，在肛門外皮下出現(xiàn)青紫圓形硬結(jié)節(jié)，一般在截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)處。,,4、肛旁膿腫 以脹痛為主，釀膿時(shí)疼痛呈雞啄樣。由于肛旁膿腫的發(fā)生部位、膿腫大小、致病菌和患者機(jī)體抵抗力等種種因素不同，出現(xiàn)的癥狀和體征也各有異。常見的有肛門周圍皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸窩膿腫、直腸后膿腫，以及結(jié)核性膿腫等。這些膿腫除主要癥狀有所不同外，一般均半有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、便秘、排尿不暢等。與其他

4、部位不同的是約90%以上的肛旁膿腫可形成肛瘺，病程較長(zhǎng)。,,5、內(nèi)痔嵌頓： 以脹痛、灼痛為主，多由于痔靜脈曲張、血絡(luò)破損、血栓形成，造成組織循環(huán)受限而脫出肛門外，無(wú)法回納，好發(fā)于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。故需盡早回納或手術(shù)治療，否則表面粘膜極易出血、破損，甚至并發(fā)感染。,,6、外痔水腫： 以墜脹、灼痛為主，表現(xiàn)為肛門邊緣局限性腫塊，質(zhì)硬、光滑、晶亮、觸痛明顯。多由于勞累，大便時(shí)努掙或手術(shù)刺激等造成。,,7、直腸癌 ：早期無(wú)疼痛，以后由于腫塊增大破潰

5、，可出現(xiàn)肛門部墜脹、隱痛，常見有大便習(xí)慣改變、膿血便、腹脹、腹痛、消瘦等癥狀。,,8、肛門異物損傷 ：多為外傷異物殘留或飲食不當(dāng)，魚刺、骨片嵌插肛管直腸所致，取出異物，疼痛即能緩解。若滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起局部感染。,,（9）肛門直腸神經(jīng)官能癥、 陰部神經(jīng)癥候群、直腸炎癥等均可引起肛門直腸疼痛，多為間歇性疼痛。臨床上常需注意，加以鑒別。,肛門術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛,肛門部創(chuàng)口疼痛是具有其復(fù)雜而特殊的生理功能。肛門局部神經(jīng)末梢非常豐富，齒線以下

6、受體神經(jīng)支配，感覺極為敏銳，特別是對(duì)疼痛有著特殊的敏感性。當(dāng)肛腸病變創(chuàng)傷性術(shù)后，或在診療過(guò)程中受到刺激，前列腺素，組胺，5-色胺，緩激肽等致疼物質(zhì)的釋出，刺激肛門擴(kuò)約肌，使之不斷收縮痙孿，產(chǎn)生疼痛。尤其是肛門部手術(shù)，多采用開放式術(shù)式，術(shù)后括約肌、皺皮肌易活動(dòng)或痙攣，術(shù)后排便等原因易發(fā)生疼痛甚至劇烈疼痛，給患者帶來(lái)較大痛苦。加之患者恐懼心理，過(guò)度緊張，對(duì)疼痛過(guò)敏，輕觸即感劇疼難忍。因此，肛門術(shù)后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。

7、,術(shù)后疼痛的常見誘因,誘發(fā)肛腸病術(shù)后疼痛的主要因素有： 1、局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷； 2、術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)受外界理化因素反復(fù)刺激 3、術(shù)后肛周水腫或局部感染； 4、排便時(shí)肛門擴(kuò)張，括約肌痙攣性收縮； 5、術(shù)后創(chuàng)面疤痕壓迫神經(jīng)； 6、麻醉不滿意或患者精神緊張，對(duì)疼痛過(guò)度敏感等。,術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ),術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)首先是切割切口時(shí)組織和神經(jīng)的損傷，繼而是組織損傷后釋放的炎性介質(zhì)，即

8、“致痛因子”，而致痛因子引起的疼痛是術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)。這些致痛因子主要由肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放，如鉀離子、緩激肽、P物質(zhì)、組織胺、氫離子、嘌呤等，這些炎性介質(zhì)一方面作為化學(xué)感受性刺激傳入，另一方面使外周和中樞神經(jīng)敏感化，導(dǎo)致痛覺超敏。,,根據(jù)疼痛原理，醫(yī)患都提出了肛門手術(shù)的無(wú)痛，手術(shù)后亦需長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛的特殊要求。隨著疼痛機(jī)制和神經(jīng)生理學(xué)的研究進(jìn)展，近年來(lái)根據(jù)神經(jīng)可塑性的原理，對(duì)肛門手術(shù)的無(wú)痛技術(shù)作了一些研究，如超前鎮(zhèn)痛，

9、平衡鎮(zhèn)痛，長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛，綜合鎮(zhèn)痛等方法應(yīng)用于臨床并取得了良好的效果。,,一、肛門手術(shù)的無(wú)痛技術(shù).麻醉的意義與準(zhǔn)備1.1肛門手術(shù)麻醉的?？铺攸c(diǎn)肛管直腸下端部位的手術(shù)，一般都是門診手術(shù)范圍。需要肛腸外科醫(yī)生自己麻醉,獨(dú)立操作。如何提高麻醉質(zhì)量，保證安全有效的最佳效果，這是肛腸外科醫(yī)生的基本技能之一。患肛腸病的人眾多，有老人、幼兒、孕婦、青壯年等不同層面的群體，故肛腸科醫(yī)生要求是多學(xué)科知識(shí)，有處理不同學(xué)科病人的能力。根據(jù)不同的患者

10、、疾病的種類和體質(zhì)的不同選擇不同的麻醉方式,,1.2  理想的麻醉效果 無(wú)痛是在麻醉下，使病人在無(wú)疼痛的狀態(tài)下完成手術(shù).但麻醉不僅僅限于無(wú)痛，還需要鎮(zhèn)靜.情緒放松，醫(yī)患合作，避免患者恐懼、焦慮情緒。松弛肌肉放松而不緊張。不對(duì)麻醉和手術(shù)產(chǎn)生惡性刺激。較低的應(yīng)激反應(yīng)。穩(wěn)定的生理內(nèi)環(huán)境。,,1.3  選擇和實(shí)施麻醉的基本條件對(duì)麻醉個(gè)體意義的理解； 對(duì)麻醉藥及復(fù)蘇藥的全面認(rèn)識(shí)； 必要

11、的復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)設(shè)備； 具備突發(fā)事件的處理能力； 知情同意書的簽定。,,1．4麻醉前的準(zhǔn)備 完善的術(shù)前準(zhǔn)備，是麻醉手術(shù)成功的基礎(chǔ)。為防止麻醉意外，保證麻醉效果，在麻醉前應(yīng)全面了解病史，進(jìn)行全面查體，對(duì)心理和精神狀態(tài)、心肺功能等進(jìn)行的評(píng)估。 準(zhǔn)備：血尿常規(guī),出.凝血，凝血酶原，血小板等項(xiàng)目的檢測(cè)。麻醉藥品的選擇與過(guò)敏試驗(yàn)。必要的術(shù)前用藥。如;鎮(zhèn)靜催眠藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿藥，抗組織胺藥，H2受體阻滯劑-甲氰咪呱

12、.抗酸藥，心血管用藥，如：硝酸甘油。,,2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥與超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的概念： 超前鎮(zhèn)痛法:超前鎮(zhèn)痛是一種對(duì)抗中樞敏感化疼痛的治療方法，在手術(shù)切割前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到術(shù)后疼痛減輕，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)及減少鎮(zhèn)痛藥量的目的。比如術(shù)前應(yīng)用曲馬多。即先發(fā)制痛或預(yù)先鎮(zhèn)痛。是一種防止中樞敏感化形成傷害作用的一種治療方法。,,2．1 手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物， 試圖增強(qiáng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛，防止中樞敏感。 鎮(zhèn)痛藥的作用是由減弱疼痛的感

13、受和改變對(duì)疼痛的反應(yīng)兩個(gè)方面構(gòu)成的。在解除痛疼的同時(shí)，對(duì)伴隨疼痛的不愉快情緒亦能減輕，使疼痛易于耐受。術(shù)前口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡，可待因，氨度芬、舒爾芬`芬太尼.或非甾醇類鎮(zhèn)痛藥如雙氯芬酸鈉等.以超前先發(fā)制痛，以防止術(shù)后疼痛的發(fā)生。,,2．2耳穴貼壓預(yù)防術(shù)后疼痛的臨床應(yīng)用。耳穴《交感神門腦心肺直腸下段大腸》表面貼敷王不留行顆粒，刺激耳廓的穴位以防止術(shù)后痛疼的一種方法。耳為百脈氣血匯集之處，與經(jīng)絡(luò)及臟俯密切相關(guān)。生物全息學(xué)說(shuō)證明任何一個(gè)

14、獨(dú)立部分都包含著整體的信息。都是整體結(jié)構(gòu)與功能信息的縮影。,,2．3穴藥結(jié)合鎮(zhèn)痛作用的研究。采用中藥透皮臍融緩釋技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)辯證及針灸循經(jīng)取穴的優(yōu)點(diǎn)，榮昌肛泰具有較好的鎮(zhèn)痛作用。,,3、常用的局部麻醉藥及用量常用的麻醉藥品分為兩類，脂類：普魯卡因，氯普魯卡因，地卡因。酰胺類：利多卡因，布比卡因。 根據(jù)麻醉時(shí)間分為;短效：普魯卡因維持時(shí)間1-2小時(shí)，一次量不宜超過(guò)1G。利多卡因?yàn)橹行?，維時(shí)2-3小時(shí)每次用量不超過(guò)0.5G。布比卡

15、因局麻作用是利多卡因的4倍，維持麻醉時(shí)間約5--7小時(shí)左右，體內(nèi)蓄積少，是比較安全的長(zhǎng)效局麻藥。鹽酸羅哌卡因注射液，,,4、肛門手術(shù)常用的麻醉方法有局部浸潤(rùn)麻醉、表面麻醉、硬膜外阻滯麻醉、腰麻、骶管麻醉、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉、異丙酚靜脈麻醉，一般首先選用骶麻，其次是局麻。,,5、骶管麻醉骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡(jiǎn)單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞穴”麻醉。骶管麻醉與

16、腰腧麻醉不同點(diǎn)；骶管麻醉垂刺斜入平穿藥量大。腰腧麻醉垂直直入一針到位簡(jiǎn)單安全松弛效果好,,5．1歷史回顧；1901年Cathleen首先介紹從尾側(cè)刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的歷史。上世紀(jì)40年代，用于無(wú)痛分娩。以后逐漸用于外科手術(shù)麻醉。1978年國(guó)際腰椎研討會(huì)上，認(rèn)為硬膜內(nèi)與硬膜外類固醇藥物注射對(duì)腰痛患者的治療是最有效的方法。確立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我國(guó)自80年代以來(lái)，對(duì)骶管的解剖和臨床應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究和探索。認(rèn)

17、為骶管麻醉與注射療法是一種安全，快速，有效的方法。,,5．2其特點(diǎn)；是選點(diǎn)清楚,操作簡(jiǎn)單易行,松弛作用好,安全并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣,除肛門肛管部手術(shù)外,亦可用于會(huì)陰部手術(shù),如鞘膜積液,包皮環(huán)切,巴氏腺造瘺等普外泌尿婦科的多種手術(shù)。,,由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素，及操作技術(shù)有直接關(guān)聯(lián),。故應(yīng)提高操作技巧，避開解剖不利因素,可提高麻醉質(zhì)量,保障麻醉效果,避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。,,5．3 骶部解剖的特性與進(jìn)針骶骨后

18、面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進(jìn)入。腰骶間隙高3-4cm ,中腰寬2cm,一般呈v字型。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒v字型三角,,5．3．1體表標(biāo)志與穿刺關(guān)系；下部?jī)膳愿饔行⊥黄?，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點(diǎn)的主要標(biāo)志。,,5．3．2形態(tài)與變移骶裂孔的形態(tài)、變異較大，寬度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人報(bào)告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長(zhǎng)

19、方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無(wú)骶角、無(wú)骶裂孔、骶角不對(duì)稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會(huì)在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認(rèn)為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價(jià)值。,,5．3．3骶管內(nèi)容

20、與穿刺關(guān)系    骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4。7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數(shù)人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5。7CM至7。5CM，女性；4。5-6。4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應(yīng)超過(guò)3CM，囊在骶管內(nèi)緊貼后壁而遠(yuǎn)離前壁，前部布滿椎內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，吻合豐富，血管固定不活動(dòng)，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行

21、易出血。骶神經(jīng)根位于骶管硬膜外腔兩側(cè)，外包纖維鞘和脂肪。第1、2、3骶神經(jīng)根較粗大。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，肛門、肛管部主要有陰部神經(jīng)與肛門神經(jīng)支配。,,5．3．4  定位方法選點(diǎn)是要仔細(xì)體驗(yàn)，手摸心會(huì)，注意總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的關(guān)鍵。,,A；直接觸摸法；兩骶角之間B：間接觸摸法，尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，以拇指壓此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四

22、骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點(diǎn)。C：表面定位法；大小三角法從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點(diǎn)形成一個(gè)呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡(jiǎn)明易記。D：丁氏垂線法兩髂后上棘連線中點(diǎn)（即骶2棘突中點(diǎn)），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。,,E；表面標(biāo)志法S2棘突中點(diǎn)到骶角連線中點(diǎn)的距離為5。7—7。5CM，即可從上

23、到下沿正線定位。F：5骨突定位法黃氏采用5骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時(shí)這個(gè)三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個(gè)，都能找出穿刺點(diǎn)部位。J；臀紋末端與骶尾關(guān)節(jié)聯(lián)合定位法肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時(shí)臀紋末端及骶尾關(guān)節(jié)上方1—2CM左右的凹陷處定位,,5．5  穿刺技巧 取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以

24、5—10ml注射器手感操作較為靈敏，在選點(diǎn)處垂直進(jìn)針0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角標(biāo)志不清晰時(shí)，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長(zhǎng)細(xì)而狹窄時(shí)，斜入法針尖穿過(guò)黃韌帶，進(jìn)入骶管的行程比垂直進(jìn)針要長(zhǎng)，穿過(guò)韌帶時(shí)的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時(shí)，亦可在常規(guī)穿刺點(diǎn)上下左右少許移位，一般試穿均能成功。,,穿刺成功四要素的標(biāo)志為： （1）落

25、空感。 （2）抽無(wú)回液回血。 （3）推藥無(wú)阻力、針芯無(wú)壓縮回彈現(xiàn)象。 （4）注藥后組織無(wú)腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見皮下麻藥積聚而輕微隆起。 穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽無(wú)液，即拔針，十分鐘即可達(dá)到麻醉目的。,,5．6 不良反應(yīng)及處理 骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數(shù)病例在麻醉過(guò)程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等

26、。,,A 穿刺出血在不良反應(yīng)中出血比較常見，有人報(bào)告穿刺一次成功而出血者占26%，實(shí)踐臨床沒(méi)有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。特別是碰到骶管，在前壁推進(jìn)，損傷和誤入血管的機(jī)率較高。對(duì)回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無(wú)血即注藥，再有血者即放棄，改用其他麻醉。對(duì)回抽無(wú)血，注藥后有癥狀者，不能否認(rèn)因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項(xiàng)活瓣。所以對(duì)穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)

27、現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。,,B．誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。 脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。有報(bào)告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教訓(xùn)。  預(yù)防全脊麻措施采用穿刺點(diǎn)“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進(jìn)針”?！皩帨\勿深”，“入腔即停”。注藥“寧少勿多”。注藥7—

28、8ml足夠，“邊推邊抽”的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動(dòng)受限，提示全脊麻的可能，作好搶救 。,,C．腰腧麻醉致特異性反應(yīng)罕見，救治不及時(shí)，后果嚴(yán)重。注藥后出現(xiàn)脈緩，BP0/0，昏迷，H、P驟停。,,5. 7 骶麻配方：甲磺酸羅哌卡因10ml（89.4mg，魯抗制藥）+2%利多卡因5ml+生理鹽水5ml+腎上腺素1滴。1、麻醉效果好?；竞陀餐饴樽硇Ч粯樱瑹o(wú)一側(cè)偏麻，沒(méi)有1例再局麻加強(qiáng)。2、尿潴留減少。1例

29、術(shù)后6h未輸液發(fā)生尿潴留，經(jīng)熱敷下腹部緩解，緩解之后未有其它不適。原來(lái)應(yīng)用1%利多卡因15例約有5例尿潴留，個(gè)別病人尿潴留緩解后有排尿不暢感。3、用藥容量減少。一般應(yīng)用10—13ml，最少1例用7ml麻醉效果也很滿意。用藥容量的減小對(duì)減少麻醉意外的發(fā)生很有意義。4、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)。羅哌卡因的理論麻醉時(shí)間為2—4h，加腎上腺素后能夠達(dá)到6h，一部分達(dá)10h，能夠更好的緩解和抵抗亞甲藍(lán)的燒灼感。5、麻醉時(shí)間和羅哌卡因的濃度呈正相關(guān)。,,

30、6、小兒肛門手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛問(wèn)題 采用靜脈套管針、持續(xù)骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術(shù)是一種理想的選擇。小兒骶裂孔清楚，容易辨認(rèn)，骶管腔小，硬膜菲薄，神經(jīng)纖細(xì)，骶管給藥容易阻滯完善，能滿足無(wú)痛、松馳的要求。持續(xù)骶管可重復(fù)注藥，有效降低局麻藥中毒的危險(xiǎn)。安全并發(fā)癥少，特別是適用嬰幼兒手術(shù)，有獨(dú)到之處。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵找準(zhǔn)用藥劑量骶管內(nèi)曲馬多2MG/KG時(shí)鎮(zhèn)痛效果，最為滿意。附用小劑量氯胺酮可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。48H無(wú)需鎮(zhèn)痛者

31、達(dá)60%。,,7、局部麻醉局麻具有簡(jiǎn)便易行，安全并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但有肛門松馳較差，注射時(shí)疼痛的缺憾。 局部麻醉最常用，但不是最安全的麻醉，有中毒的潛在危險(xiǎn)。當(dāng)然還是在骶麻失敗或病情需要時(shí)的重要方法之一。雖然簡(jiǎn)單易行，但也有技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題，麻醉技巧是很重要的。 肛腸科局麻多采用二點(diǎn)法、四點(diǎn)法、六點(diǎn)法麻醉。體會(huì)用3點(diǎn)法麻醉較為合理，在6點(diǎn)處垂直進(jìn)針，麻醉肛門N和肛尾韌帶，退至皮下潛行

32、浸潤(rùn)至3點(diǎn)到9點(diǎn)，再由3、9點(diǎn)區(qū)各浸潤(rùn)至11點(diǎn)、1點(diǎn)區(qū)?？焖龠M(jìn)針至深層，邊退邊注，2%利多卡因10ml麻醉效果即很好，達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)。對(duì)單發(fā)的血栓性外痔類小病灶，可少量麻藥直接病灶部注射，即可達(dá)到麻醉無(wú)痛完成手術(shù)的效果。,,8、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉 其麻醉狀態(tài)與方式和傳統(tǒng)全麻有很大區(qū)別。它選擇性阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和皮質(zhì)傳導(dǎo)，作用部位在丘腦，而不抑制整個(gè)中樞，興奮大腦邊緣葉，這種雙重效應(yīng)稱為，《分離麻醉》?？膳d奮血管S心率快BP上升至2

33、00MMHG腦血流增加，顱內(nèi)壓升高，適用于14歲以下小兒手術(shù)。每公斤體重5MG/IM不良反應(yīng)；惡心嘔吐，聽視幻覺，惡夢(mèng)，等不愉快的感覺。,,9、異丙酚在肛門手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 異丙酚因具有起效快、維持時(shí)間短、麻醉深度易調(diào)節(jié)、停藥清醒快、蘇醒質(zhì)量高而特別適用于肛腸外科手術(shù)，對(duì)于急度敏感和緊張的病人，及肛周膿腫的病人,尤其是伴有顱壓，眼壓高者。應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉安全有效，不但減少患者的痛苦，而且也能提高手術(shù)質(zhì)量。作用機(jī)理不清?？赡?/p>

34、是對(duì)脂膜的非特異性作用。對(duì)中樞N元NA通道有影響，可降低腦血流量，腦代謝率，顱內(nèi)壓和腦耗氧量，抑制腦電活動(dòng)?？梢餉壓下降。每支200MG/20ML，500MG/50ML不良反應(yīng)；注射部位的疼痛。,,二、平衡鎮(zhèn)痛 平衡鎮(zhèn)痛法：又稱“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”、“多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛”，是利用不同止痛藥物協(xié)同作用以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)用藥劑量減低而副作用減少的一種鎮(zhèn)痛方法。實(shí)際上是合用多種方法處理或預(yù)防術(shù)后痛疼的措施。 1、手術(shù)中的

35、規(guī)范操作， 2、必要的擴(kuò)肛； 3、內(nèi)括約肌的切斷， 4、減壓引流的通暢， 5、局部長(zhǎng)效麻醉藥的應(yīng)用。 通過(guò)這些措施，取的更好的治療效果和無(wú)痛狀態(tài)，減少術(shù)后的并發(fā)證的發(fā)生。,,三、長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 手術(shù)后內(nèi)括肌痙攣可發(fā)生劇烈疼痛，并可因疼而發(fā)排尿障礙等，因此手術(shù)后鎮(zhèn)痛是痔瘺圍手術(shù)期的關(guān)鍵,亦是肛腸外科多年來(lái)為之攻關(guān)的重要課題。70年代初任氏報(bào)告了亞甲蘭作肛腸術(shù)后長(zhǎng)效止痛劑獲得較好的

36、效果，80年代又有研制出復(fù)方薄荷腦注液（泯痛爾）用于術(shù)中的麻醉和術(shù)后的止痛。其它亦有報(bào)告復(fù)方烏甲素注射液，復(fù)方漢防已注射液、祖師麻、強(qiáng)痛定、曲馬多、烏頭等作用在肛門創(chuàng)面部注射以達(dá)到長(zhǎng)效止痛的目的。其機(jī)理不一，但各有利弊。,,1．長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的藥物1．1  亞甲蘭長(zhǎng)效止痛機(jī)理有較強(qiáng)的親神經(jīng)性，0.2%溶液皮內(nèi)、皮下注射作用于神經(jīng)末稍，直接阻斷了神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)，可逆性損害末稍神經(jīng)髓質(zhì)產(chǎn)生止痛效果，新生的髓質(zhì)大約于30天

37、才修復(fù)完畢，故起到長(zhǎng)效無(wú)痛作用。能維持3—20余天，可防止術(shù)后痙攣性疼痛或尿儲(chǔ)留。但約有4小時(shí)潛伏期，此期間局部亞甲蘭有刺激性的灼痛反應(yīng)。若與長(zhǎng)效的局麻藥布比卡因合用，則避免灼痛感。另外由于感覺神經(jīng)的麻痹，部分患者可有肛門溢液溢氣，甚至有溢糞之虞，造成患者的不便。有人報(bào)告該藥長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉注射顯效率91.2%，其原理為阻斷了淺部的尾神經(jīng)、深部的會(huì)陰神經(jīng)和肛門神經(jīng)的傳導(dǎo)，解除了手術(shù)刺激所致的括約肌痙攣及疼痛 。,,1．2  

38、;復(fù)方薄荷腦注射液   是一種高效、長(zhǎng)效、低毒的新型局部止痛劑，不但有良好的局麻作用，而且可直接達(dá)到術(shù)后長(zhǎng)期止痛的目的。止痛效果維持2—10天。局部注藥有反應(yīng)性短時(shí)灼痛，可直接骶管注入。,,1．3 布烏合劑    6ml局部注射，術(shù)后止痛達(dá)3天以上，烏頭液是川烏、草烏提出的生物鹼，近代醫(yī)學(xué)科學(xué)研究表明，烏頭的鎮(zhèn)痛部位在中樞N系統(tǒng)，主要在脊髓以上N結(jié)構(gòu)，為中樞性鎮(zhèn)疼藥，提高痛域作用明顯，臨床上用于治

39、療手術(shù)切口及炎癥引起的痛疼有顯著療效，止痛效果好，無(wú)毒付反應(yīng)。,,1．4 復(fù)方丹參注射液     5---10ML創(chuàng)面注射無(wú)痛顯效率92。3%，丹參具有抗凝，抗血栓和鈣拮抗作用，產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。從而減少了致痛物質(zhì)聚集。同時(shí)在缺血再灌注治療中，丹參能對(duì)抗氧自由基和超鈣負(fù)荷的毒性，進(jìn)進(jìn)一步減輕疼痛。降解中的黃酮體化合物，不但有強(qiáng)烈的腎上腺素合成酶的抑制作用，可以抑制PC的凝聚，促進(jìn)局部的血液循環(huán)防止致

40、疼物質(zhì)的局部聚集，能提高痛域。具有較好的臨床鎮(zhèn)痛作用。,,2、微量鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛 亦有人用硬膜外或骶管置管后分次注藥，滴注法給藥或用微量鎮(zhèn)痛泵，控制持續(xù)慢速注藥，或病人自控鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?mg（曲馬多100mg）、氟派利多5mg、布比10ml、N.S100ml/48h鎮(zhèn)痛泵自控止痛法（PCA）。這種新型止痛技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有良好的效果，但常會(huì)出現(xiàn)排尿困難，麻非付反應(yīng)惡心嘔吐，R抑制，價(jià)格較高，不易推廣。自控鎮(zhèn)痛法（簡(jiǎn)稱

41、PCA）：PCA運(yùn)用程序化微泵技術(shù)，具有連續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn)。目前常用的是鎮(zhèn)痛泵，藥物配方：甲磺酸羅哌卡因178.8mg（20ml）+舒芬太尼0.1，生理鹽水加至100ml。,,四、術(shù)后綜合鎮(zhèn)痛 肛腸術(shù)后的精心護(hù)理和正確換藥是保證創(chuàng)口順利愈合的重要內(nèi)容，亦是無(wú)痛技術(shù)中極為重要的環(huán)節(jié)。1、口服鎮(zhèn)痛 肛腸術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)主要反應(yīng)之一疼痛，肛腸科醫(yī)生應(yīng)把病人的痛疼看作是舉起一面引起醫(yī)生注意的“紅旗”，鼓勵(lì)他們有疼就說(shuō)，答應(yīng)病人有疼必

42、止，酌情給予止痛劑，甚至中樞性鎮(zhèn)疼劑，如氨酚待因、嗎啡等口服，術(shù)后3—5小時(shí)曲馬多膠囊0.1、芬必得膠囊1粒口服，以后不再服用。,,2、術(shù)后不要禁食，鼓勵(lì)早排便，在術(shù)后第二天即可排便。因?yàn)榭乇銜r(shí)間越長(zhǎng)，便頭越干，使術(shù)后首次排便困難，越易掙擴(kuò)傷口引起痛疼或出血；排便時(shí)間增長(zhǎng)，更易造成繼發(fā)性肛緣水腫而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用涼鹽水清洗坐浴，不會(huì)增加出血，并能減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,,3、長(zhǎng)效麻醉藥術(shù)后止痛： 甲磺酸

43、羅哌卡因10ml（89.4mg，魯抗制藥）+亞甲藍(lán)20mg（2ml）+生理鹽水8ml+腎上腺腺素1滴，皮試針頭創(chuàng)面淺層和創(chuàng)沿皮膚注射。,,4、止痛藥納肛止痛： 術(shù)畢肛內(nèi)塞入吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓、嗎啡栓等，止痛效果滿意。 肛門栓劑作全身治療與口服制劑相比，更為安全有效，它有如下優(yōu)點(diǎn)：藥物不受胃腸pH或酶的破壞而失去活性，同時(shí)，直腸給藥可減少藥物對(duì)胃腸道的刺激。藥物經(jīng)直腸吸收，不會(huì)像口服藥物那樣受肝臟首過(guò)作用

44、破壞，還可減少藥物對(duì)肝臟的損害。直腸吸收比口服干擾因素少，對(duì)不能或者不愿吞服藥片、藥丸及膠囊的患者，特別是對(duì)嬰兒和兒童，可用此法給藥。對(duì)伴有嘔吐的患者，通過(guò)此種方法治療也不失為一種有效途徑。,,,,5、換藥 換藥時(shí)要在創(chuàng)面噴上地卡因溶液，使表面麻醉，然后再對(duì)創(chuàng)面隧道沖洗消毒，消除糞污及表面結(jié)扎的線頭等異物。 操作要輕柔，消毒棉棒或涂藥時(shí)應(yīng)從而無(wú)創(chuàng)區(qū)進(jìn)，從創(chuàng)面部出，以免刺激損傷創(chuàng)面，引起疼痛。油紗粗細(xì)要得當(dāng)，不要過(guò)多，應(yīng)填入創(chuàng)道中

45、，并留有空隙以便引流。,,6、中藥熏洗對(duì)肛腸術(shù)后的止痛與創(chuàng)面愈合有著不可輕視的作用。特別是對(duì)術(shù)后肛緣腫脹所致的疼痛效果特別顯著。方劑中選藥應(yīng)根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)而定，多采用苦參、黃柏、月石、川椒、白先皮、冰片等，臨床效果優(yōu)佳?？捎星鍩?、解毒、活血,化瘀、消腫、止痛之功效，坐浴后可涂九華膏、太寧栓，肛潔凈，或熊膽痔膏、濕潤(rùn)燒傷膏.創(chuàng)面氦氖激光照射.。亦可用針灸、理療等措施鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,,總之，肛門手術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛是多方位、多領(lǐng)域的