精神活性物質(zhì)所致精神障礙素材

1、精神活性物質(zhì)所致精神障礙,四川大學華西臨床醫(yī)學院精神病學教研室,課程名稱：精神病學,一、概念,1、精神活性物質(zhì)（psychoactive substance） 是指如酒精、阿片、大麻、催眠藥和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）等可引起精神和行為障礙的物質(zhì)。,2、藥物依賴（drug dependence）又稱藥癮（drug addiction）指對藥物有強烈的渴求、以滿足其精神效應（欣快

2、）和軀體適應。,3、藥物濫用（drug abuse）濫用物質(zhì)的標準(美國)至少符合下列的一項： a.因重復服用該物質(zhì)或藥物，而影響其社會功能 b.即使身處危境仍不斷服用物質(zhì) c.因重復服用物質(zhì)而受到法律制裁 d.知道服用該物質(zhì)或藥物產(chǎn)生持久的社交和人際關系問題，還是不顧一切,4、藥物耐受（drug tolerance） 許多的藥物要逐漸加量，才能獲得同樣的效應稱耐受。 嗎啡常用量為10mg，依賴

3、者在2.5小時內(nèi)可靜注2g。度冷丁常用量為100mg，成癮者可達4g才能達到欣快效應。 耐受性在依賴者戒斷后即消失。如用原來的劑量達到欣快效應，這時的劑量常為中毒量或致死量。,二、阿片類物質(zhì)依賴,1、阿片類依賴問題 在解放前吸阿片的人約2000千萬，外國人稱東亞病夫。但解放后新中國誕生后一舉掃毒成功，震驚世界。 改革開放以來，毒品問題又死灰復燃(阿片衍生物海洛因)。2001年報告我國

4、有吸海洛因者90.1萬，現(xiàn)有100萬人吸毒。,2005年毒品輯獲量排前5位的國家： 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中國 保加利亞海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2嗎 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 說明我國海洛因濫用比較嚴重。 以前“金三角”阿片

5、類物質(zhì)產(chǎn)量已退居第二位?，F(xiàn)在第一位的為“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）,海洛因的濫用方式：吸入 追龍注射 靜注\肌注,初吸阿片類物質(zhì),惡心、嘔吐、頭昏、無力、視物不清、焦慮,不適減少 快感增加,停止,快感傳至全身，皮膚溫度1分鐘 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奮,依賴形成,2、臨床表現(xiàn),,,,,,3-6小時需重復,,,基于上述重復使用形成①心理依賴或精神依賴（psychologica

6、l dependence） 對藥物強烈的渴求，未及時獲得則可發(fā)生斷藥之苦。② 軀體依賴（physical dependence） 海洛因使肌體處于一種適應狀態(tài)，如中斷則出現(xiàn)戒斷癥狀（withdrawal syndrome）。,③ 海洛因的耐受性最明顯如： 呼吸抑制作用 鎮(zhèn)靜作用 鎮(zhèn)痛作用 致欣快感 要不斷加量才能獲得 縮瞳和便秘無耐受影響，

7、病人長期有便秘之苦,3、戒斷癥狀臨床表現(xiàn),8-12小時 呵欠、眼淚鼻涕齊流、出汗12-15小時 思睡（睡不安穩(wěn) 頻頻醒轉） 情緒惡劣、煩躁不安、焦慮、易激惹、瞳孔散 大、噴嚏、雞皮疙瘩、寒戰(zhàn)、厭食、惡心嘔吐、 腹絞痛、腹瀉、全身骨和肌肉酸痛（有時抽 動）、軟弱、怕冷、心博加快、血壓上升、情 緒更加激惹（攻擊行為）或轉為抑郁36-72小時 之間達到高峰,臨床戒斷癥狀時程圖,4

8、、阿片類物質(zhì)成癮機制,a(+)內(nèi)源性阿片肽 b(-),b(+)外源性阿片類化合物,阿片受體,1、NA系統(tǒng)2、多巴胺系統(tǒng)3、5-HT系統(tǒng)4、Ach系統(tǒng)5、HA系統(tǒng)6、垂體-性腺系統(tǒng)7、甲狀腺系統(tǒng)8、Ca++信號系統(tǒng)9、AC-cAMP系統(tǒng)10、G蛋白家族系統(tǒng),a(+),b(+),,,,,5、治療,①  替代療法 美沙酮療法（m

9、ethadone） 丁丙諾啡（buprenorphine）② 西藥 可樂定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine）,6、預防 特殊人群 長期吸毒 有人格改變 國外稱戒毒6次后才能主動,三、苯丙胺類興奮劑的濫用,苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的統(tǒng)稱苯丙胺是麻黃素

10、的類似物，中國出產(chǎn)麻黃素，所以在中國發(fā)展這樣的興奮劑將很嚴重。,,現(xiàn)在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗稱“冰毒”它的結晶似冰樣3.4-亞甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗稱搖頭丸，又稱迷魂藥,2000年緝毒排名前5位的國家 中國 泰國 美國 日本 菲律賓興奮劑（kg） 20900.0 7431.1

11、 2451.4 1030.6 989.8不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷蘭 中國 奧地利 哥倫比亞 致幻劑（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4

12、 3.8說明ATS在我國的濫用相當令人震驚,1、ATS濫用和依賴濫用方式鼻吸及口服，加入飲料內(nèi)飲入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依賴形成要慢些,一般藥理特性：① MDMA常用劑量100-200mg， 30分起效， 維持3-4小時② 藥理作用有： 欣快 性欲增強 交感神經(jīng)亢進 （血壓升高 心率加快 瞳孔擴大 大汗） 動物有普遍磨牙和牙關緊閉、疲勞、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦慮和激越等表現(xiàn)③ 加

13、量依賴形成,急性中毒反應多次攝入，體內(nèi)毒性代謝物增加引起急性中毒 暴發(fā)性高熱 大汗 流涎 血壓升高 瞳孔擴大等 驚厥伴精神癥狀類似5-HT綜合征,慢性毒性反應動物實驗示：MDMA短期使細胞外5-HT和NE增多長期使用可使5-HT破壞,① MDMA的精神毒性反應 精神癥狀:幻覺等 偏執(zhí)性精神病 驚恐障礙

14、焦慮和抑郁 認知障礙 長期使用可以致腦結構和功能改變,② MDMA的神經(jīng)毒性作用 長期使用可以使人的5-HT神經(jīng)元變性，神經(jīng)凋亡，免疫活性下降 MDMA單次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成長期神經(jīng)毒性 Fischer 給4天引起神經(jīng)毒性持續(xù)1年以上,2、治療和干預① 控制高熱的藥物如pentobarbitone 戊巴比妥② 擬GABA藥物cl

15、omethiazol 氯美噻唑和抗焦慮抗癲癇藥可能作用于GABA的甲型受體上每日500-750mg/d 半衰期4小時,③拮抗DA和5-HT的藥物 氟哌啶醇haloperidal、 氟西丁fluoxetine④ 抗氧化劑 有人認為MDMA毒性機理是有氧自由基的參與，給CuZn超氧化物錯義變位酶的轉基因小鼠MDMA時其神經(jīng)毒性減輕，如維生素E可減輕MA的毒性。,四、酒依賴,1、概述

16、 全球疾病負擔中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在國內(nèi)相當嚴重。,酒的化學成分乙醇，攝入后由十二指腸和空腸吸收，進入血液，分布全身，空腹飲酒60-90%在半小時吸收，2-3小時吸收100%，如果邊飲邊食者吸收較慢。 進入體內(nèi)在腦、肝、腎形成平衡，飲酒10分鐘，入大腦與卵磷酯結合可長達1/2月-1個月，產(chǎn)生持久性毒性作用。,少量飲酒不產(chǎn)生毒性。 少量飲酒的界限：Turner 提出一個標準0.8g

17、/kg，而日量50°的酒不超過100ml， 12°的葡萄酒400ml 西方又采用另一標準，稱危險飲酒（Hazardous Drinking）病理性飲酒，指平均每日攝入100°乙醇80g肯定對身體有害。,長期酒依賴的危害： ① 多發(fā)性神經(jīng)炎 ②  酒精產(chǎn)生弱視（視乳頭炎） ③  運動失調(diào) ④ 

18、60;Wernieke腦病和Kosakoff綜合征 ⑤   癡呆 ⑥   肝硬化 ⑦   營養(yǎng)不良,酒依賴的臨床表現(xiàn)： ① 精神依賴 與常人飲酒不同，不顧一切后果，無人格尊嚴，渴求 ② 耐受性不斷增加 ③  軀體依賴 如無酒則會出現(xiàn)戒斷癥狀,2、急性酒中毒急性酒中毒與酒在血

19、液中的濃度相平衡血液酒精濃度： 50mg/100ml 反應與判斷能力差100mg/100ml 興奮話多 口齒含糊150mg/100ml 語言和行為放肆 興奮激越 共濟失調(diào)瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵狀態(tài)400mg/100ml 昏迷 可發(fā)生死亡600mg/100ml 多數(shù)死亡由于個體差異大，因人而異因酒量而異,診斷要點：⑴ 最近飲酒⑵ 正在飲酒或

20、剛飲酒⑶ 可有下列癥狀：①  語言含糊不清②   協(xié)調(diào)不良③   步態(tài)不穩(wěn)④   眼球震顫⑤   注意和記憶缺損⑥   木僵或昏迷,急性酒中毒的治療： 一般無需特殊處理。 如果影響生命問題：納洛酮可以及早使

21、用，因為其半衰期短，可重復使用多次。 不安靜可以注射安定或其他抗精神病藥物。,慢性酒中毒 常遷延10-20年，兒童和婦女較短時間可達到 并非酗酒者均預后不良，一旦戒斷，又可恢復一些，自然緩解相當高如果發(fā)現(xiàn)以下情況則懷疑慢性酒中毒①  經(jīng)常飲酒量大 平均日量超過80g②  智能損害③  每天進食少，飲酒常3次,④

22、0; 影響社會功能⑤   體檢發(fā)現(xiàn) 各種外傷（尤其是頭傷） 兩手震顫 消化不良 清晨惡心嘔吐 慢性腹瀉 肝腫大 多尿 陽痿 心悸 高血壓,診斷 強迫性飲酒，不飲則出現(xiàn)戒斷癥狀。,3、戒斷癥狀戒斷癥狀的時相變化：6-12小時 雙上肢震顫、反射亢進、煩躁

23、 不安、失眠、厭食24-72小時 神經(jīng)活性升高心率升高Bp升高發(fā)熱 出汗、肌束抽動、惡心嘔吐48-96小時 意識不清、幻覺、植物神經(jīng)亢進、 可以癲癇發(fā)作3-6天 恢復,戒斷癥狀具體表現(xiàn)： ①  惡心嘔吐 ②   全身不適 虛弱 ③   植物神經(jīng)亢進

24、④   焦慮 ⑤   情緒低落或激惹 ⑥   頭昏 ⑦   失眠 ⑧   幻覺,4、震顫譫妄： 突然戒酒可發(fā)生譫妄 常發(fā)生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震顫 譫妄（具有譫妄特點）

25、 植物神經(jīng)亢進，高熱，脫水 死亡率10%,5、幻覺癥 在斷酒或減量時發(fā)生 定向力障礙 以聽幻覺為主，持續(xù)數(shù)小時、日、月不等或更長 戒酒后幻覺消失 如還有應考慮是否其他精神障礙,6、Wernicke病缺乏硫胺所致臨床較少見 眼震顫 共濟失調(diào) 意識障礙伴發(fā)周圍神經(jīng)炎 常與Kosakoff綜合征重疊

26、,酒依賴的治療,1、戒酒綜合征的治療支持治療（補充水、電解質(zhì)、B族維生素 預防感染 加強護理）控制戒斷癥狀（苯二氮卓類藥物）抗精神病藥物（控制興奮狀態(tài)）,2、酒依賴的康復治療,藥物治療 酒增敏藥物 催吐藥物 減少飲酒量藥物

27、 精神藥物行為治療 AA,1、孫學禮主編《精神病學》第一版，高等教育出版社，2003．12、黃明生，劉協(xié)和主編，《精神病治療手冊》第一版，人民衛(wèi)生出版社．20003、孫學禮主編，《現(xiàn)代精神疾病診斷及治療》人民衛(wèi)生出版社2002．34、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UN