流行性腦脊髓膜炎概述

1、流行性腦脊髓膜炎,epidemic cerebrospinal meningitis 何登明 主治醫(yī)師,概況,腦膜炎奈瑟菌 高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)及腦膜刺激征腦脊液呈化膿性改變,腦膜炎奈瑟菌,僅存在于人體，是鼻咽部常見寄生菌革蘭染色陰性呈腎形或卵圓形，常成雙排列內(nèi)毒素標(biāo)本離體后可于數(shù)小時(shí)內(nèi)自溶，床旁接種，并立即送檢可從帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中檢出。腦脊液中的細(xì)菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)

2、胞外,血清群,現(xiàn)有13個(gè)血清群，包括A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L。引起流行的菌株主要是A、B、C、Y、W135群。,流行病學(xué) 傳染源,帶菌者及患者從潛伏期開始至發(fā)病后10日流行期間一家有≥2人或2人以上患病者僅占2%～4%大多數(shù)患者實(shí)際上均感染自體帶菌，而很少直接以病人作為傳染源而受染,流行病學(xué) 傳播途徑,病菌存在鼻咽部，借飛沫經(jīng)空氣傳播。病原菌在體外生活力極弱，故通過物品間接傳播的機(jī)會(huì)

3、極少但同寢、哺乳和接吻等密切接觸方式對(duì)2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義,流行病學(xué) 易感人群,可獲持久免疫力新生兒從母體獲有抗體，不易罹患本病15歲以下兒童，6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率最高,流行病學(xué) 流行特征,全球可見感染在非洲的東部蘇丹至西部贊比亞的次撒哈拉地區(qū)呈地方性流行，有“腦膜炎地帶”之稱冬春季是好發(fā)季節(jié),發(fā)病機(jī)制,通過鼻咽部侵入人體，包括侵入血循環(huán)、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、及釋放內(nèi)毒素等過程。主要侵犯腦脊髓膜，故臨床上以

4、化膿性腦膜炎最為常見。,發(fā)病機(jī)制,粘附：菌毛與宿主鼻咽部上皮細(xì)胞受體結(jié)合細(xì)菌莢膜能抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用當(dāng)人體免疫力明顯低下，或細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí)，即穿過鼻咽部黏膜進(jìn)入血循環(huán)，極少數(shù)發(fā)展為敗血癥內(nèi)毒素促使產(chǎn)生大量細(xì)胞因子及促炎介質(zhì)，導(dǎo)致廣泛的血管損害,發(fā)病機(jī)制,主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損傷，形成血管壁炎癥、壞死，以及血栓形成、血管周圍出血腎上腺出血和梗塞時(shí)，將發(fā)生華弗綜合征施瓦茲曼反應(yīng)（Shwartzman reaction)，導(dǎo)致暴發(fā)

5、型流腦敗血癥休克型皮膚黏膜瘀點(diǎn)激活凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)DIC，迅速出現(xiàn)休克、微血管栓塞和出血、大片瘀斑,病理改變,大腦半球表面及顱底的軟腦膜白細(xì)胞和血漿纖維蛋白大量滲入腦脊液中，使腦脊液呈化膿性改變粘連可引起視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等損害，導(dǎo)致不同程度的后遺癥暴發(fā)型腦膜腦炎型病變嚴(yán)重，顱內(nèi)壓明顯增高，甚至形成腦疝,臨床表現(xiàn),輕則無明顯癥狀，重則數(shù)小時(shí)內(nèi)可以致命大約60%～70%成為帶菌者25%呈出血點(diǎn)型，即隱性

6、感染與顯性感染間的移行型約7%表現(xiàn)為上呼吸道炎l%表現(xiàn)為化膿性腦膜炎臨床上可分為普通型、暴發(fā)型、輕型、慢性敗血癥型、帶菌狀態(tài)共五種類型。,普通型,占流腦病例的90%，潛伏期1～7日，一般為2～3日。 上呼吸道感染期 約20%～30%的患者可有低熱、咽痛、鼻咽部黏膜充血和分泌物增多，鼻咽拭子培養(yǎng)可分離出腦膜炎奈瑟菌。此期約持續(xù)1～2日,普通型 敗血癥期,突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身極度疲乏、肌肉及關(guān)節(jié)酸痛，神志淡漠、

7、或煩躁不安；幼兒表現(xiàn)為啼哭吵鬧，高熱驚厥。出血性皮疹為本期特征性表現(xiàn)，可見于70%左右病人，對(duì)于本病診斷具有重要價(jià)值；主要表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑；可迅速擴(kuò)大，融合成大片皮下出血部分患者在起病后數(shù)日可出現(xiàn)唇周及其他部位皰疹,普通型 腦膜炎期,畏光、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、極度煩躁、腦膜刺激征陽性。癥狀于發(fā)病后24小時(shí)左右最著，若經(jīng)及時(shí)治療，可于2～5日內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。嬰幼兒:常不典型老年：熱程長(zhǎng)，瘀點(diǎn)、瘀斑及皰疹發(fā)生率高，意識(shí)障礙多，暴發(fā)

8、型多。,普通型 恢復(fù)期,體溫漸降至正常，皮疹停止發(fā)展并大部分消散，神經(jīng)系統(tǒng)體征亦逐漸消失，精神食欲也隨之恢復(fù)。此期約持續(xù)1～3周。,暴發(fā)型,見于兒童，起病急驟，病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅猛，如不及時(shí)搶救，常在24小時(shí)內(nèi)危及生命。按其臨床特點(diǎn)可分為三型： 敗血癥休克型 起病急驟、循環(huán)衰竭為本型突出特征。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、精神極度萎靡、可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為休克；很快出現(xiàn)意識(shí)障礙或驚厥、脈搏細(xì)速、血壓降低，甚至為零，少尿甚至無尿；面色蒼白、口唇

9、及指端紫紺、四肢厥冷、皮膚花斑、皮膚瘀點(diǎn)迅速增多并融合成片。大多無腦膜刺激征，腦脊液檢查正?；騼H有細(xì)胞數(shù)輕度增加，血或瘀點(diǎn)培養(yǎng)多為陽性。休克后期可發(fā)生DIC。若治療不及時(shí)，病人可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。,暴發(fā)型,腦膜腦炎型 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓為本型突出特征。頭痛欲裂、反復(fù)劇烈嘔吐、頻繁抽搐或持續(xù)驚厥，迅速陷入昏迷，血壓升高而脈搏減慢，錐體束征陽性嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝（小腦扁桃疝或枕骨大孔疝)，上肢多內(nèi)旋，下肢伸直，眼球固定，瞳孔縮小或散大，或忽大

10、忽小；眼底檢查可見靜脈迂曲，視盤水腫；延髓呼吸中樞受壓而迅速出現(xiàn)呼吸衰竭小腦幕切跡疝混合型 患者兼有上述兩型的表現(xiàn)，病情最重，病死率極高。,輕 型,暫時(shí)性的菌血癥，病情很輕，大多數(shù)可以不治自愈。僅表現(xiàn)低熱、頭痛、鼻咽部不適、皮膚細(xì)小出血點(diǎn)，腦膜刺激征輕微或缺如，患者無意識(shí)障礙，腦脊液改變不明顯。有的僅出現(xiàn)少許皮膚黏膜瘀點(diǎn)，直徑l mm左右，涂片染色可發(fā)現(xiàn)革蘭陰性雙球菌；咽拭子和瘀點(diǎn)培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌，均可能獲陽性結(jié)果。,慢

11、性敗血癥型,發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴有皮疹或瘀點(diǎn)，多發(fā)性大關(guān)節(jié)疼痛，少數(shù)患者有脾腫大。每次發(fā)作持續(xù)12小時(shí)～6日不等，可自行緩解，間歇數(shù)日復(fù)又發(fā)作，偶可持續(xù)發(fā)熱數(shù)周。間歇期一般情況良好。每次發(fā)作常有成批的皮疹出現(xiàn)，以紅色斑丘疹為主，亦可見到瘀點(diǎn)、瘀斑、膿皰疹或結(jié)節(jié)性紅斑樣皮疹。往往須多次作血培養(yǎng)方能獲得陽性結(jié)果。,帶菌狀態(tài),流腦的主要傳染源病后帶菌者約為10%～20%，流行期人群帶菌率可高達(dá)50%。我國的流行菌群仍為A群

12、存在于帶菌者的鼻咽部深層淋巴組織內(nèi)。,并發(fā)癥,原發(fā)性肺炎經(jīng)血行傳播的化膿性遷徙病灶可有中耳炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、全眼炎、關(guān)節(jié)炎等。腦神經(jīng)損害,診 斷,冬春季節(jié)，兒童突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，為流腦頗具特征性的癥候群凡腦膜刺激征陽性、病情進(jìn)展迅速、意識(shí)障礙、迅速發(fā)生休克時(shí)，更應(yīng)警惕此病,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞總數(shù)明顯增加（15～30）×109/L，中性粒細(xì)胞80%～90%，可出現(xiàn)中毒顆粒及空泡，嚴(yán)重者可

13、出現(xiàn)類白血病反應(yīng)血及腦脊液鱟溶解試驗(yàn)呈陽性,腦脊液檢查,流腦流行期間有典型臨床表現(xiàn)者，應(yīng)盡量不做腰穿最好在抗菌藥物應(yīng)用前進(jìn)行壓力明顯增加腦脊液混濁、呈米湯樣或呈膿樣白細(xì)胞數(shù)明顯增加，常在1×109/L以上，以中性粒細(xì)胞為主蛋白質(zhì)含量增高糖明顯降低，甚至不能測(cè)出氯化物降低，乳酸脫氫酶活性上升。,細(xì)菌學(xué),鼻咽部、腦脊液及皮膚瘀點(diǎn)中腦脊液沉淀涂片的陽性率高于腦脊液培養(yǎng)陽性率，故為腰穿后不可缺少的檢查。腦脊液須及時(shí)

14、送檢，否則病菌將自溶。,鑒別診斷,其他細(xì)菌性腦膜炎 細(xì)菌性腦膜炎的腦脊液均可呈膿性；而且，肺炎球菌、流感桿菌等腦膜炎也好發(fā)于嬰幼兒，故必須進(jìn)行鑒別。其他細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病無明顯季節(jié)性，無流行性，常已有原發(fā)疾患，少見瘀點(diǎn)、瘀斑。確診有賴于腦脊液和血液的細(xì)菌學(xué)檢查。 流行性乙型腦炎 系蚊媒傳播，有嚴(yán)格的季節(jié)性，多發(fā)生于7～9月，以高熱、驚厥、意識(shí)障礙等腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為主，無皮膚瘀點(diǎn)，罕有休克。腦脊液呈非化膿性改變，腦脊液細(xì)胞

15、數(shù)為（0.05～0.5）×109/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期淋巴細(xì)胞增多，糖和氯化物正常，蛋白稍增高，可資鑒別。,鑒別診斷,中毒型菌痢 于夏秋季發(fā)病，可有腹瀉、里急后重，糞便檢查有大量膿細(xì)胞，腦脊液可無特別發(fā)現(xiàn)。 腎綜合征出血熱 臨床可有發(fā)熱、頭痛、皮膚出血點(diǎn)，但患者表現(xiàn)酒醉貌、尿常規(guī)異常、腎功能損害、熱退后病情加重，外周血查見異型淋巴細(xì)胞，漢坦病毒抗體陽性。,鑒別診斷,結(jié)核性腦膜炎 起病緩，常以午后潮

16、熱、乏力、消瘦、盜汗等癥狀起病，1～2周后始出現(xiàn)頭痛、嘔吐、及腦膜刺激征；無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑；多有結(jié)核病史或與結(jié)核病人密切接觸史。腦脊液外觀清亮或呈毛玻璃樣，靜置后可有薄膜形成，細(xì)胞數(shù)一般不超過5×108/L，以淋巴細(xì)胞為主，薄膜或沉淀涂片可能檢出抗酸桿菌，但陽性率極低。用PCR技術(shù)檢測(cè)結(jié)核桿菌的DNA，有助于快速確定病原學(xué)診斷。其他革蘭陰性菌敗血癥 常有不同的感染灶來源，且血培養(yǎng)結(jié)果可確診。,普通型的治療,一般治療物

17、理降溫驚厥:可給10%水合氯醛灌腸或安定肌注。 病原學(xué)治療是治療流腦的首要措施。青霉素:炎癥情況下腦脊液濃度亦僅為血濃度的10%～30%，故須使用大劑量才能達(dá)到滿意治療效果必須使用青霉素鈉鹽快速靜脈滴注或推注，使腦脊液中藥物濃度達(dá)其最低抑菌濃度以上診斷明確者，單用青霉素足以控制感染，不需加用其他藥物。療程結(jié)束不必復(fù)查腦脊液。,磺胺嘧啶復(fù)方磺胺甲基異噁唑腎小球?yàn)V過排泄，在腎小管中濃度較高，pH值較低時(shí)易形成結(jié)晶，損傷腎小管，

18、引起腰痛、血尿、少尿及腎功能損害。保證每日尿量1200 ml以上，與等量碳酸氫鈉合用以堿化尿液，減少結(jié)晶形成。,第三代頭孢菌素氨芐西林 氯霉素,腦脊液中濃度可達(dá)到血濃度30%～50%。,敗血癥休克型的治療,以青霉素G為首選,過敏可改用第三代頭孢菌素。擴(kuò)容、改善微循環(huán)、糾酸、血管活性藥物、激素、治療DIC,暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型的治療,大劑量青霉素G或/和氯霉素抗菌治療防治腦疝和呼吸衰竭減輕腦水腫常用20%甘露醇 高熱及頻繁驚

19、厥者可用亞冬眠治療中樞性呼吸衰竭,預(yù) 后,嬰幼兒及老年人預(yù)后較差，暴發(fā)型流腦的病死率仍在10%左右。流腦所致后遺癥可有耳聾、幼兒聾啞癥、眼肌麻痹、失明、肢體癱瘓、智力減退、及腦積水等。目前已很少見。,疫苗預(yù)防,對(duì)易感人群注射疫苗是最為有效的預(yù)防措施。接種對(duì)象為流行區(qū)6月齡至15歲的人群及其他高危人群，例如補(bǔ)體缺乏者和脾切除者,藥物預(yù)防性使用,一般采用SD，成人2g/d，兒童75～100mg/（kg·d)，或SMZ-TMP