2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、1暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎病例1患兒,男,3歲患兒于入院前18小時(shí)開(kāi)始發(fā)熱,T38.5C,精神稍差,伴嘔吐3次共,非噴射性,為胃內(nèi)容物。2小時(shí)左右呈嗜睡狀態(tài)。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為上感,肌注退熱劑等治療,不見(jiàn)好轉(zhuǎn),來(lái)我院門(mén)診查WBC13000mm。N75%診為“急性感染”予靜脈頭孢曲松2克靜點(diǎn)回家。入院前4小時(shí)患兒出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為四肢發(fā)緊,牙關(guān)緊閉,約34分鐘自行緩解,共發(fā)作3次。再來(lái)我院門(mén)診給予魯米那0.1肌注。20%甘露醇75ml靜滴,頭孢曲

2、松2克靜滴病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。繼之約入院前2小時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài),門(mén)診以“腦炎”收入院。3既往史:體健,否認(rèn)高熱驚厥病史,注射過(guò)流腦疫苗。否認(rèn)傳染病接觸史,無(wú)外傷史,患兒為第二胎第二產(chǎn),母孕期有高血壓病史。第一胎為10歲女孩,體健。查體:R26次分BP13590mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)一般,五官端正,無(wú)顱神經(jīng)障礙,深昏迷狀態(tài),壓眶無(wú)反應(yīng),呼吸節(jié)律不整,呈雙吸氣。全身皮膚未見(jiàn)黃染皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大。頭顱外觀正常,無(wú)外傷痕跡,雙眼瞼閉合不全,眼球固

3、定。雙瞳孔等大等圓,直徑4mm,對(duì)光反射遲鈍,頸無(wú)抵抗,雙肺扣清音,呼吸音清。心音有力律齊,無(wú)雜音,腹軟,肝脾未及。四肢肌張力高,腹壁、提睪反射均消失。雙膝反射未引出。雙巴氏征(),布氏征陰性,克氏征()4實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC:13000mm,N78%,L22%,Hb13gLPlt:390χ109L支原體抗體陰性。血糖149mmoll,余血生化均正常,尿糖,尿酮體;腦脊液清亮,壓力60滴分,常規(guī)及生化均正常。CT:第五腦室形成,余未發(fā)現(xiàn)異

4、常。EKG:竇行心動(dòng)過(guò)速,STT改變。胸片:雙肺紋理多,模糊腦血流圖:腦血流呈單純脈沖型血流改變(嚴(yán)重顱內(nèi)高壓)5病例2患兒,男,3個(gè)半月主因“發(fā)熱10小時(shí),皮疹6小時(shí)”入院患兒于入院前10小時(shí)無(wú)誘因高熱,體溫39.5℃左右,伴輕咳,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為“上感”,給予安痛定肌注2次,體溫略有下降,但很快回升,來(lái)我院門(mén)診診為“氣管炎”給予羅士芬0.5g靜點(diǎn)后,返家途中發(fā)現(xiàn)全身皮膚出現(xiàn)大小不等紅色皮疹,再次來(lái)我院,以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患

5、兒煩躁、拒乳,尿量少。6入院查體T39℃,P200次分,R60次分,面色潮紅,精神反應(yīng)極差,拒乳,易激惹,呼吸急促,口唇無(wú)發(fā)紺,前囟飽滿(mǎn),全身少汗散在出血點(diǎn),心率200次分,心音低鈍,肝脾觸診不滿(mǎn)意,四肢皮溫稍涼,無(wú)發(fā)紺,無(wú)腦膜刺激征,入院后4小時(shí)患兒體溫持續(xù)39℃,抽搐1次,且皮膚迅速出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)并迅速擴(kuò)大融合為大片瘀斑,呼吸更加急促,唇周及肢端輕度發(fā)紺,濕涼,無(wú)尿,神志不清,心率200次分,四肢肌張力高,頸強(qiáng)直,雙側(cè)瞳孔不等大,急查

6、血小板進(jìn)行性下降達(dá)70109L,入院后10小時(shí),呼吸節(jié)律不整,雙瞳孔固定散大,光反射消失,考慮小腦幕切跡疝可能性,體溫39℃降至35℃,深昏迷死亡。7病例3孫世博,男,1歲6月主因“發(fā)熱嘔吐10小時(shí),伴皮疹5小時(shí)”于2004.8.11.9Am入院入院前10小時(shí)無(wú)誘因發(fā)熱,體溫最高39.5℃,無(wú)腹瀉、皮疹,伴嘔吐,呈非噴射性,為胃內(nèi)容物,達(dá)10余次,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)WBC4.5109L,N47%,給予安痛定肌注1小時(shí)后體溫下降又回升,來(lái)我院

7、門(mén)診診為“上感”給予口服抗生素后回家。約入院前5小時(shí),家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒顏面少許皮疹,逐漸增多,約12小時(shí)左右皮疹波及全身,伴有煩躁,易哭鬧。再次來(lái)我院門(mén)診化驗(yàn)血常規(guī)11.7109L,N37.2%,Hb12gL,Plt29109L。以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒煩躁,易哭鬧,小便量明顯減少,稀便1次,無(wú)膿血。8既往史:體健,未接種流腦疫苗入院時(shí)查體T37℃,P206次分,R69次分,BP8833mmHg,神志不清,呼吸急促,雙瞳孔等大等圓,

8、D=3mm,對(duì)光反射遲鈍,面色蒼灰,全身皮膚散在瘀點(diǎn)及瘀斑,雙肺呼吸音粗,可聞及少許干鳴,無(wú)濕羅音,心率206次分,心音低鈍,腹軟,肝肋下2.0cm,四肢皮溫低,末梢發(fā)紺,頸抵抗可疑,布氏征(—),克氏征(—)。實(shí)驗(yàn)室檢查:1.WBC11.7109L,N37.2%,Hb12gdL,Plt29109L,PT82.2S,纖維蛋白原0.6gL;2.WBC4.7109L,N30.9%,Hb4.2gdL,Plt1109L,PT94.6S,纖維蛋白

9、原0.6gL.9病例4患兒,男,2歲6月主因“發(fā)熱伴抽搐8小時(shí),皮膚瘀斑2小時(shí),昏迷1小時(shí)”入院患兒于8小時(shí)前開(kāi)始發(fā)熱,體溫39℃,伴流涕、咳嗽,并抽搐1次,表現(xiàn)四肢抖動(dòng),雙目上吊,口吐白沫,呼之不應(yīng),持續(xù)23分鐘,自行緩解后入睡,醒后精神差,體溫又升至39.5℃左右,到水利醫(yī)院,化驗(yàn)WBC5.7109L,N57.9%,Hb12gdL,Plt263109mm3,肌注退熱劑后體溫略有下降返家,入院前2小時(shí),發(fā)現(xiàn)患兒頸部有皮疹,精神差,呼之

10、不應(yīng),來(lái)我院急診室,以“暴發(fā)型流腦”收入院。病后患兒未進(jìn)食,未排大小便10既往史:體健,無(wú)流腦接觸史,未接種流腦疫苗入院查體T38℃,P220次分,R60次分,BP4020mmHg,一般情況差,深昏迷狀,全身皮膚發(fā)花,可見(jiàn)散在出血點(diǎn)、瘀斑,雙膝雙肘關(guān)節(jié)以下厥冷,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射消失,面色青灰,雙肺呼吸音粗,未聞及羅音,心率220次分,心音低鈍,未聞及雜音,腹平坦,腸鳴音減弱,肝肋下3.0cm,劍下4.0cm,質(zhì)軟,邊銳,脾未及,

11、腦膜刺激征(—),雙巴氏征(—)四肢肌張力低,雙膝腱反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查:門(mén)診化驗(yàn)WBC6.2109L,N67.3%,Hb12.7gdL,Plt195109L,瘀點(diǎn)涂片找到G雙球菌11病例2病理尸檢結(jié)果腦膜血管高度擴(kuò)張、淤血,并見(jiàn)纖維蛋白性血栓,蛛網(wǎng)膜下腔中等量清亮液體。鏡檢:腦膜血管高度擴(kuò)張、淤血,并見(jiàn)纖維蛋白性血栓,蛛網(wǎng)膜下腔纖維蛋白和中性粒細(xì)胞滲出,腦實(shí)質(zhì)血管周?chē)g隙加寬,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,可見(jiàn)纖維蛋白,神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹,偶見(jiàn)壞

12、死及噬神經(jīng)現(xiàn)象。雙側(cè)腎上腺?gòu)V泛出血壞死。雙肺淤、水腫,肺微血管內(nèi)可見(jiàn)纖維蛋白性血栓。肝,腎淤血,細(xì)胞水腫,腎髓質(zhì)廣泛出血。心臟,脾臟,胰臟及胃腸等器官未見(jiàn)明顯異常。12131415161718概述流腦是一個(gè)全球性疾病,雖然經(jīng)過(guò)普種流腦減毒活疫苗,發(fā)病率有所下降。但近幾年又有上升趨勢(shì)。根據(jù)腦膜炎雙球菌夾膜多糖的不同可分為A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135,13個(gè)血清群。19概述大多數(shù)侵入性腦膜炎球菌性疾病的病例由

13、A、B、C群所致,其他血清型偶可致散發(fā)病例,我國(guó)以A群為主,其他群散發(fā),但近年B群有上升趨勢(shì)。20我國(guó)3個(gè)年代流行菌株血清群百分率%——摘自中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病微生物研究所資料21概述我院2000~2004年8月共收治流腦134例,其中暴發(fā)性流腦36例,死亡8例。22我院2000~2004年收治情況23我院2000~2004.8收治情況(例數(shù))24流腦的皮疹特點(diǎn)只有70%的患兒出現(xiàn)初呈針尖大小,為紅色充血性,很快擴(kuò)大融合成大片,紫紅

14、色,分布不均,大小不等,常先從肩、肘、臀等皮膚受壓部位,病情危重時(shí),瘀點(diǎn)數(shù)小時(shí)波及全身,形成大片瘀斑,如同穿了一條紫褲子,帶了一個(gè)紫帽子。25262728293031323334暴發(fā)型流腦的特點(diǎn)起病急驟,進(jìn)展快,病情險(xiǎn)惡,其發(fā)病率有逐年增多趨勢(shì)。早期診斷和合理治療是降低病死率的關(guān)鍵。35134例流腦發(fā)病特點(diǎn)(2000~2004.8)3636例暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒主要癥狀、體征、出現(xiàn)率及分型構(gòu)成37暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎早期診斷年長(zhǎng)

15、兒癥狀較典型,早期即有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥表現(xiàn),但小嬰兒早期臨床表現(xiàn)不典型,早期診斷十分困難。從我院經(jīng)驗(yàn)及近5年來(lái)暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病特點(diǎn),總結(jié)如下。38暴腦的早期診斷冬末春初為流行季節(jié),患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診,若發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白、發(fā)灰等重癥感染征象,應(yīng)密切觀察病情變化。若患兒呈不明原因的重癥感染征象,并有周?chē)h(huán)障礙的表現(xiàn),如尿少、四肢末端發(fā)涼發(fā)紺、呼吸及心率增快,應(yīng)密切觀察生命體征。39暴腦的早

16、期診斷95%的暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎患兒在病后12小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑,并融合成片,流行季節(jié)應(yīng)注意皮疹。無(wú)原發(fā)感染灶,不明原因白細(xì)胞和CRP迅速上升。在流行季節(jié),若遇有原因不明的休克或腦水腫等重癥患兒,雖無(wú)皮膚出血點(diǎn),亦應(yīng)考慮到暴發(fā)型流腦的可能。408例死亡暴腦病情進(jìn)展情況418例死亡的病例原因分析就診偏晚另外3例均為初診來(lái)我院但因癥狀不典型,門(mén)診診為“上感”、“氣管炎”、“急性感染”,輸液后回家數(shù)小時(shí)以后出現(xiàn)大片瘀點(diǎn)、瘀斑,再次入

17、院時(shí),已發(fā)生DIC,病情危重,喪失搶救時(shí)機(jī)。42白細(xì)胞低于200次分早期合并多臟器功能障礙,如少尿、無(wú)尿、心功能異常、ARDS等。暴發(fā)型流腦死亡的高發(fā)因素43凝血三項(xiàng)指標(biāo)二項(xiàng)明顯異常(其中凝血酶原、纖維蛋白原明顯異常)我院死亡病例8例其中白細(xì)胞200次分(5例)尿少血小板進(jìn)行性下降(5例)暴發(fā)型流腦死亡的高發(fā)因素44暴發(fā)型流腦感染性休克發(fā)生發(fā)展示意圖腦膜炎雙球菌(釋放內(nèi)毒素)免疫系統(tǒng)(單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng))激活釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)(TNF

18、,IL1等)過(guò)度炎癥反應(yīng)凝血系統(tǒng)激活SIRS補(bǔ)體系統(tǒng)激活多形核白細(xì)胞激活激肽釋放酶激活敗血癥綜合征敗血癥臟器低灌注DIC,Plt減少感染性休克急性意識(shí)改變,凝血酶原延長(zhǎng)微循環(huán)障礙纖維蛋白原下降MODS少尿高乳酸血癥、低氧血癥MOF死亡毛細(xì)血管滲漏和內(nèi)皮損傷4546暴腦休克型治療分期示意圖SIRSⅠ期(全身感染)全身抗感染腸道局部滅菌免疫保護(hù)抑制炎癥反應(yīng)氧療早期休克(敗血癥綜合征或和血壓略下降微循環(huán)充盈差擴(kuò)容糾酸代謝營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)臟器功能監(jiān)

19、測(cè)血常規(guī)、血小板血壓正常凝血三項(xiàng)、腎功、胸片血壓下降電解質(zhì)、血?dú)狻VP10~20mlkg尿量>1mlkgh尿量<1mlkgh(10mlkg)尿量<1mlkgh(10mlkg)無(wú)尿(10~20mlkg)休克糾正難治性休克維持輸液血管活性藥糾酸DICMODSMOF死亡474849DIC的診斷和治療暴發(fā)型流腦休克的病人6080%以上合并DIC,36例暴腦病人中;5例是腦膜腦炎型25例是混和型6例是休克型除了5例腦膜腦炎型外,均合并DIC.5

20、0血小板小于100109或進(jìn)行性下降,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察23小時(shí)查一次。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上(正常1115秒)末梢血涂片,RBC變形,三角形,橢圓形,盔甲型,破碎的紅細(xì)胞大于2%有意義纖維蛋白元降低小于1.6gL(正常24gL)魚(yú)精蛋白付凝試驗(yàn)(3P)()血清纖維蛋白將解產(chǎn)物(FDP)20μgmlDIC化驗(yàn)(最有用前4條)51應(yīng)用肝素指征:血小板小于80109mm3出血點(diǎn)迅速發(fā)展短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大片融合成淤斑者不論有無(wú)休克癥狀均及早應(yīng)用.休克較

21、重伴大量淤斑者不必等化驗(yàn)立即應(yīng)用休克型經(jīng)綜合治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn),出血點(diǎn)即使不多,也應(yīng)考慮DIC存在,及時(shí)抗凝,有條件時(shí)做有關(guān)化驗(yàn)。52治療肝素用法:首批肝素化:100μKg10%G靜推然后給12g6氨基乙酸。繼以肝素100Ukg10%G40ml4小時(shí)內(nèi)緩慢靜注一般重癥可用23批每次肝素后均應(yīng)用抗纖溶藥:6氨基乙酸。DIC嚴(yán)重可用凝血因子復(fù)合物血小板。53停肝素指征休克好轉(zhuǎn),血壓回升,脈搏有力,肢端轉(zhuǎn)暖。出現(xiàn)瘀斑未再有增加,瘀斑界限清楚。血小板

22、,凝血酶原時(shí)間不再下降。54暴腦休克型的免疫治療本病除了病原體直接損害機(jī)體外,機(jī)體的免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失控,導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和缺氧是感染性休克發(fā)生的主要機(jī)理免疫治療已經(jīng)顯示出愈來(lái)愈重要的作用。55免疫保護(hù)治療丙球可使感染性休克患兒血漿內(nèi)毒素或外毒素濃度下降。丙球含有多價(jià)抗原特異性抗體IgG故對(duì)體液及細(xì)胞免疫均有明顯的增強(qiáng)及調(diào)節(jié)作用,但應(yīng)早用。丙球含有多價(jià)抗原特異性抗體IgG故對(duì)體液及細(xì)胞免疫均有明顯的增強(qiáng)及調(diào)節(jié)作用,但應(yīng)早用。56免疫保護(hù)治療

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