流行性腦脊髓膜炎上課

1、流行性腦脊髓膜炎周光耀,,,,,,概述 流行性腦脊髓膜炎（meningococcal meningitis 簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）經(jīng)呼吸道傳播而引起的化膿性腦膜炎。,,本病好發(fā)于冬春季，兒童與青少年多見主要臨床特征： ? 突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐 ?皮膚黏膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征 ? 嚴(yán)重者有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害 ?

2、 腦脊液呈化膿性改變,一、病原學(xué)-腦膜炎球菌,形態(tài)學(xué)特征： ? 屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性 ? 菌體呈腎形雙球菌 凹面相對(duì)成對(duì)排列或呈四聯(lián)菌排列 ? 有莢膜，無(wú)芽孢，不活動(dòng)，專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高,培養(yǎng)特性： ? 專性需氧，常用巧克力色血瓊脂平板培養(yǎng)抵抗力：? 在外界抵抗力很弱? 在體外能產(chǎn)生自溶酶致病性：? 細(xì)菌裂解釋放的內(nèi)毒素是主要致病因素,?人是該菌唯一

3、的天然宿主（只存在于人體） ?細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中分離;多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)。,主要抗原： 特異性莢膜多糖： 血清群：13個(gè)亞群，A、B、C群最常見（90%以上）。 ? 主要外膜蛋白 ? 脂寡糖 ? 菌毛抗原,二、流行病

4、學(xué),（一）傳染源帶菌者和病人帶菌者意義更大（二）傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道傳播（三）易感人群 ：5歲以下兒童尤其是6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)生率最高。人感染后獲持久免疫力，各群間有交叉免疫，但不持久。（四）流行特征 ：全年發(fā)病，以冬春為主，2～4月為高峰。,,密切接觸,咳嗽、噴嚏,Susceptible特別是5歲以下兒童,PatientsCarriers,流 行 病 學(xué),60%～70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，

5、典型流腦僅占1%。,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖,發(fā)病機(jī)制,人體免疫力強(qiáng) 細(xì)菌消滅 免疫力較弱 無(wú)癥狀帶菌 病原菌 鼻咽部 上感、鼻咽炎

6、 免疫力明顯低下 侵入血循環(huán) 菌血癥 敗血癥 侵入CNS 腦膜炎,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦),1 休克型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素,,,,小血管痙攣微循環(huán)障礙 DIC多器官功能衰竭,,休克,,2 腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素,,,腦血

7、管痙攣水腫充血、出血,,腦疝形成,全身施瓦茨曼反應(yīng),施瓦茨曼反應(yīng)：是一種非特異性的細(xì)胞免疫反應(yīng)，于1928年由施瓦茨曼發(fā)現(xiàn)，他以革蘭陰性菌苗為家兔皮內(nèi)注射，24小時(shí)后再用同種或異種菌苗為同一動(dòng)物作靜脈內(nèi)注射，數(shù)小時(shí)后即可在原皮內(nèi)菌苗注射處出現(xiàn)紅腫、潰瘍等炎癥反應(yīng)。,病理解剖,敗血癥期： ?主要病變是血管內(nèi)皮損害 ?皮膚黏膜局灶性出血?心肌炎、肺水腫,腦膜炎期： ?主要病變?cè)谲浤X膜和蛛網(wǎng)膜

8、 ?可見腦膜血管充血、炎癥水腫 ?顱底部炎癥、粘連可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害,?病變主要在腦實(shí)質(zhì) ?壞死、充血、出血、水腫 ?嚴(yán)重者發(fā)生 腦疝 ?慢性病人可發(fā)生腦積水,,暴發(fā)性腦膜炎,四、臨床表現(xiàn),潛伏期： ? 1～7d，一般為2~3d臨床分型： 普通型（90%） 暴發(fā)型 輕型 慢性型,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期

9、恢復(fù)期,低熱、鼻塞、咽痛持續(xù)1-2天,,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠皮疹(70%） 皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。部位多見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜、臀部等部位。持續(xù)1-2d,,,,,,,,,流腦典型的出血性皮疹,,,流腦的瘀點(diǎn)瘀斑,,,,,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎

10、期 恢復(fù)期,顱高壓癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙嬰兒：前囟隆起經(jīng)治療2-5天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,上述癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)病程中10%患者出現(xiàn)口周皰疹1-3周內(nèi)痊愈,,,,,,,,,臨 床表 現(xiàn),暴發(fā)型 休克型 腦膜

11、腦炎型 混合型,多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),暴發(fā)型 休克型 腦膜腦炎型 混合型,嚴(yán)重毒血癥大片壞死性瘀點(diǎn)、瘀斑頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽(yáng)性,,,,,,大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑,大片壞死瘀斑,臨 床 表 現(xiàn),暴發(fā)型 休克型腦膜腦炎型 混合型,主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)損傷1-2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重神

12、經(jīng)系統(tǒng)癥狀，迅速出現(xiàn)昏迷可發(fā)生腦疝,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),暴發(fā)型 休克型 腦膜腦炎型 混合型,先后或同時(shí)出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀和體征。,,,,,臨 床 表 現(xiàn),輕型,多見于流腦流行后期，輕微上呼吸道癥狀，少數(shù)出血點(diǎn)，腦脊液多無(wú)明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng)。,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),慢性型,少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽(yáng)性,,,,,,五 、 并發(fā)癥

13、與后遺癥,并發(fā)癥： 繼發(fā)感染及病灶遷徒后遺癥： 因腦及周圍組織粘連引起,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,,血象： 白細(xì)胞總數(shù)達(dá)10-20×109/L以上 中性粒細(xì)胞顯著升高,腦脊液： 壓力顯著升高 混濁、呈化膿性改變 有核細(xì)胞數(shù)高，蛋白含量增高 糖和氯化物減少 病程早期或休克型腦脊液改 變可不典型,,細(xì)菌學(xué)檢查 直接涂片： 皮膚淤點(diǎn)、腦脊液可找到病原體 細(xì)菌培養(yǎng)：

14、取皮膚瘀點(diǎn)組織液、血、腦脊液、 鼻咽拭子等標(biāo)本培養(yǎng),,免疫學(xué)檢查 特異性抗原的檢測(cè) 特異性抗體的檢測(cè)PCR法檢測(cè)腦膜炎球菌DNA,七、診斷和鑒別診斷,診斷,（一）疑似病例 1.有流腦流行病學(xué)史 2.臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查符合化腦表現(xiàn)（二）臨床診斷病例 1.有流腦流行病學(xué)史 2.化腦表現(xiàn)伴皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑 3.

15、或感染中毒性休克表現(xiàn)伴迅速增多的皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑（三）確診病例 臨床診斷病例基礎(chǔ)上，加上細(xì)菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。,（二）鑒別診斷,需與下列疾病進(jìn)行鑒別： 其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎 中毒型細(xì)菌性痢疾,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷,疾病 流行 臨床 CSF檢查名稱 病史 特征 壓力

16、 外 觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀點(diǎn) 膿樣 >數(shù)千 腦膜炎 雙球菌其他 無(wú)季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化化腦

17、 膿細(xì)菌結(jié)腦 無(wú)季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有薄膜 或數(shù)百 桿菌 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦實(shí)質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主

18、 或微混 IgM(+),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,八、預(yù)后,普通型：早期診斷，合理治療，預(yù) 后良好 暴發(fā)型：尤其是腦膜腦炎型與混 合型預(yù)后差，病死率高 1歲以下幼兒及高齡患者預(yù)后亦差,九、治療,（一）普通型流腦的治療,一般治療隔離治療對(duì)癥、支持治療預(yù)防并發(fā)癥病原

19、治療原則是盡早、足量應(yīng)用敏感并能通過(guò)血腦屏障的抗菌藥物,流腦常選用的抗菌素,青霉素 - 高效、低毒、價(jià)廉 - 無(wú)明顯耐藥 - 是最常用的抗生素 氯霉素 - 抗菌活性高 - 但對(duì)骨髓造血功能有抑制作用 - 一般不首選,3. 頭孢霉素 - 常用頭孢噻肟（cefotaxime） - 療效與青霉素相近 4. 磺胺

20、嘧啶（SD） 或復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP）,（二）暴發(fā)型治療,休克型1.病原治療 盡早應(yīng)用敏感抗生素2.抗休克治療（1）擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒（2）血管活性藥的應(yīng)用 - 山莨菪堿（654-2）,3. 腎上腺皮質(zhì)激素 - 毒血癥狀明顯的病人4. 抗DIC治療 - 應(yīng)用肝素5.保護(hù)重要臟器功能,,腦膜腦炎型 抗生素的應(yīng)用 防治腦水腫、腦疝2

21、0%甘露醇 降低腦壓防治呼吸衰竭 - 保持呼吸道通暢 - 使用呼吸機(jī)治療混合型,十 、 預(yù)防,控制傳染源 早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療 切斷傳播途徑 流行期間盡量避免到人多的活動(dòng)場(chǎng)所 保護(hù)易感人群 藥物預(yù)防 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） 菌苗注射,男性，12歲，高熱伴頭痛2天，神志不清半天于月8月11日入院。體檢：T40℃，P110次/分,R28次/分，昏迷狀態(tài)，心肺未見異常，肝

22、肋下僅及，脾未及，Kernig征陰性，巴氏征陽(yáng)性，外周血象WBC 20x10^9/L，N92%。本例臨床診斷最可能是： A.敗血癥 B.結(jié)核性腦膜炎 C.流行性腦脊髓膜炎 D.流行性乙型腦炎 E.瘧疾,患者，男性，4歲，以高熱抽搐4小時(shí)之主訴于8月15日急診來(lái)院。查體： T40℃，神志不清，面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈細(xì)速。血象示白細(xì)胞總數(shù)18x10^9/L，中性90%。追

23、問(wèn)病史其母述前一日曾進(jìn)食未洗的葡萄。該患兒的診斷應(yīng)首先考慮： A.乙型腦炎 B.暴發(fā)型流腦 C.中毒性菌痢 D.敗血癥 E.腦型瘧疾,患者，男，7歲，因發(fā)熱、頭痛、嘔吐4天，煩躁不安1天于2月12日入院，體檢：體溫39.5℃，脈搏123次/分，煩躁，頸抵抗，腹部可見數(shù)個(gè)出血點(diǎn)，克氏征（+），布氏征（-）。外周血象：WBC 18x10^9/L，N0.89。腦脊液：壓力3

24、00mmH2O,細(xì)胞數(shù)2300x10^6/L，N0.95，蛋白質(zhì)1.5g/L，糖1.4mmol/L,氯化物90mmol/L。本例最可能診斷是： A.結(jié)核性腦膜炎 B.流行性乙型腦炎 C.病毒性腦膜炎 D.流行性腦脊髓膜炎 E.隱球菌腦膜炎,,,,Merry Chirstmas!,THE ENDTHANK YOU!,zhouguangyao78@yahoo.