本科護(hù)理化療描述

1、2024/3/14,1,惡 性 腫 瘤 的 化 療,,2024/3/14,2,惡性腫瘤是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)生命與健康的常見(jiàn)病，其發(fā)病與死亡呈逐年上升的趨勢(shì)。,2024/3/14,3,,2024/3/14,4,,,2024/3/14,5,中國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率情況2012年小結(jié),（1）總體腫瘤發(fā)病率和死亡率較高： 腫瘤發(fā)病率：每10萬(wàn)人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌癥。 腫瘤死亡率：每10萬(wàn)人有181人

2、患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；平均每5位癌癥患者有3人死亡。（2）相比女性，男性癌癥發(fā)病率和死亡率都高： 腫瘤發(fā)病率：男女之比1.3:1；腫瘤死亡率：男女之比1.65:1。（3）城市人口與農(nóng)村人口相比，癌癥發(fā)病率要略高，但因患癌癥死亡率要低 ： 腫瘤發(fā)病率：城市與農(nóng)村之比1.2:1；腫瘤死亡率：城市與農(nóng)村之比1.02:1 。 （4）腫瘤發(fā)病率隨人群年齡逐漸上升，特別是50歲以上隨年齡增加而大幅上升

3、（5）腫瘤死亡率隨人群年齡逐漸上升，特別是60歲以上隨年齡增加而大幅上升（6）發(fā)病率與死亡率最高的均是肺癌，其次都為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌,2024/3/14,6,中國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率總體情況,總體腫瘤發(fā)病率和死亡率較高： 腫瘤發(fā)病率：每10萬(wàn)人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌癥。腫瘤死亡率：每10萬(wàn)人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；每分鐘就有6人被確診為癌癥，平均每5位癌癥患者有3人死亡。,

4、2024/3/14,7,中國(guó)排名前十腫瘤病種的發(fā)病率和死亡率（總體情況）,發(fā)病率與死亡率最高的均是肺癌，排名前十病種的發(fā)病率占比76.39%。排名前十病種的死亡率占比84.27%.,2024/3/14,8,中國(guó)排名前十腫瘤病種的發(fā)病率（按性別）,男性發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、肝癌。排名前十病種的發(fā)病率占比84.14%。女性發(fā)病率最高的是乳腺癌，其次為肺癌、結(jié)直腸癌。排名前十病種的發(fā)病率占比77.57%。,2024/3/14,9,中

5、國(guó)排名前十腫瘤病種的死亡率（按性別）,男性死亡率最高的是肺癌，其次為肝癌、胃癌。排名前十病種的死亡率占比88.33%。女性死亡率最高的是肺癌，其次為胃癌、肝癌。排名前十病種的死亡率占比81.12%。,2024/3/14,10,2013年美國(guó)ASCO年會(huì)大會(huì)主題,第49屆ASCO年會(huì)的主題為“共筑攻克癌癥之橋”,美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)American Society of Clinical Oncology（ASCO）是全球領(lǐng)先的腫瘤專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)

6、組織。該組織旗下的近40000名會(huì)員遍及全球100多個(gè)國(guó)家。一年一度的ASCO年會(huì)是臨床腫瘤領(lǐng)域水平最高的盛會(huì)。當(dāng)年很多重要的研究發(fā)現(xiàn)和臨床試驗(yàn)成果都會(huì)選擇在ASCO年會(huì)上發(fā)布。本次年會(huì)于6月在美國(guó)芝加哥召開(kāi)。,2024/3/14,11,,,主 要 內(nèi) 容,化療在綜合治療中的作用及水平,2,,化療原理及化療藥物的分類(lèi),3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見(jiàn)毒性及治療,5,,分子靶向治療應(yīng)用及存在的問(wèn)題,6,,1,,2,,3

7、,,4,,5,,6,化療的適應(yīng)證和禁忌證及應(yīng)用,2024/3/14,12,思考題,腫瘤治療有哪幾種治療手段？每一種治療手段的作用如何？女性，56歲，左乳外上象限一腫塊二年，近一個(gè)月增大明顯而來(lái)診。體格檢查：左乳外上象限捫及一8cmx6cmx5cm大小的腫物，固定，似與胸壁粘連，左側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)成塊狀，移動(dòng)度差，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，約2cmx1cm大小，該患者應(yīng)如何檢查和考慮哪種疾??？,2024/3/14,13,,,,,化學(xué)治療,手

8、術(shù)治療,放射治療,生物治療,正因?yàn)閻盒阅[瘤的治療效果不盡人意，因此更需要利用現(xiàn)有的各種有效治療手段進(jìn)行互為補(bǔ)充，以求得到最好的療效。,2024/3/14,14,是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖的一種治療方式。,化學(xué)治療（化療）Chemotherapy,2024/3/14,15,,氮芥,正常人,淋巴細(xì)胞減少,淋巴瘤,腫瘤患者,腫瘤消退,進(jìn)展,腫瘤無(wú)消退,,,,,,1.腫瘤化療的發(fā)展史,,二戰(zhàn)時(shí)期，化學(xué)武器—芥子氣（序幕）,

9、2024/3/14,16,腫瘤化療的四個(gè)發(fā)展階段,40-50年代從氮芥治療淋巴瘤開(kāi)始，單藥研究階段。50-70年代，腫瘤實(shí)驗(yàn)治療學(xué)的發(fā)展階段， 50年代初期發(fā)現(xiàn)MTX、5-FU等，并完善了隨機(jī)對(duì)照的評(píng)價(jià)體系。篩選出了廣譜抗腫瘤藥物DDP、ADM、70-90年代藥物發(fā)展階段，療效提高。提出了綜合治療概念，促進(jìn)了多學(xué)科的結(jié)合。 90年代后，第三代抗癌新藥大量涌現(xiàn)。療效大幅度提高。00年之后分子靶向個(gè)體化治療階段。,2024/3/14,

10、17,,,,,,,1.腫瘤化療的發(fā)展史,,,,,,HN2治療淋巴瘤 MTX治療急性淋巴細(xì)胞性白血病,四十年代,五六十年代,七十年代,八九十年代,21世紀(jì),5-FU、CTX MTX治療絨癌,ADM、DDP,蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)、吉西他濱,耐藥分子靶向治療,揭開(kāi)序幕,得到發(fā)展,根治為目的,進(jìn)一步提高療效,蓬勃發(fā)展,,我國(guó)自主研發(fā)的化療藥物：放線菌素D、平陽(yáng)霉素、博萊霉素、羥基喜樹(shù)堿,2024/3/14,18,我國(guó)化療的發(fā)展,1959年—

11、第一個(gè)腫瘤內(nèi)科成立（日壇醫(yī)院）1985年第一屆全國(guó)腫瘤化療學(xué)習(xí)班（北京）80年代之后—全方位研究并逐漸與國(guó)際接軌，包括新藥研究，生物治療研究等21世紀(jì)與廣泛與國(guó)際接軌，提倡循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療,2024/3/14,19,化療的發(fā)展,基于抗癌藥物研究理論的發(fā)展基于抗癌新藥的不斷出現(xiàn)基于臨床試驗(yàn)的不斷規(guī)范化、國(guó)際化基于化療療效的不斷提高基于化療在綜合治療中的地位得到其他學(xué)科的肯定,2024/3/14,20,,,主 要 內(nèi) 容,

12、化療在綜合治療中的作用及水平,2,,化療原理及化療藥物的分類(lèi),3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見(jiàn)毒性及治療,5,,分子靶向治療應(yīng)用及存在的問(wèn)題,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,化療的適應(yīng)證和禁忌證及應(yīng)用,2024/3/14,21,現(xiàn)代化學(xué)治療,從二戰(zhàn)芥子氣的發(fā)現(xiàn)至今，抗腫瘤藥物的品種迅速增加，至今可供臨床使用的已經(jīng)快接近百種，同時(shí)在腫瘤細(xì)胞生物學(xué)和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)理論的指導(dǎo)下，聯(lián)合化療得到了廣泛的應(yīng)用。化療也由原來(lái)的

13、姑息性向根治性過(guò)度，隨著新藥和靶向藥物的不斷上市應(yīng)用，腫瘤療效和治愈率大幅度提高，化療在腫瘤綜合中的作用也越來(lái)越大。,2024/3/14,22,化療在綜合治療中的作用及水平,化療是腫瘤全身治療的重要手段局部治療后的輔助治療清除殘留病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，提高生存率術(shù)前化療降低分期，提高手術(shù)切除率晚期姑息治療減輕癥狀改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存分子診斷指導(dǎo)下的個(gè)體化治療（化療+生物治療）提高療效和治愈率，是未來(lái)的治療方向,2024/3/

14、14,23,2024/3/14,24,內(nèi)科治療可以獲得根治的腫瘤,NHL,2024/3/14,25,目前內(nèi)科治療水平,內(nèi)科根治腫瘤：（治愈率超過(guò)50%）淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、部分兒童腫瘤和白血病等,術(shù)后輔助治療能提高治愈的腫瘤：乳腺癌、大腸癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌和骨及軟組織腫瘤等,內(nèi)科治療能明顯延長(zhǎng)生存期的腫瘤：小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、大腸癌、胃癌、卵巢癌和頭頸部癌等,內(nèi)科治療有一定療效，但尚未證明能延長(zhǎng)生存期的腫瘤：

15、腎癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌等,2024/3/14,26,回顧腫瘤內(nèi)科治療大腸癌的治療歷程和進(jìn)步,2024/3/14,27,,,,,中國(guó), 總體上大腸癌發(fā)病率和死亡均位居第5位,女性發(fā)病率和死亡率均位居第6位,男性發(fā)病率和死亡率均位居第5位,,,中國(guó)大腸癌的流行病學(xué)概況,2024/3/14,28,新發(fā)病數(shù) 死亡數(shù),Lung & bronchus - 1.35m

16、illionBreast - 1.15millionColon & rectum - 1.02millionStomach - 934,000Liver - 626,000,,,,,,Lung & bronchus - 1.18millionStomach - 700,000Liver - 598,000Colon & rectum – 529,000Breast – 411,000,,,,,,P

17、arkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,全球(2002):大腸癌發(fā)病率位居第3位,死亡率第4位,男女性都包括在內(nèi),2024/3/14,29,大腸癌綜合治療的幾種模式,傳統(tǒng)模式： 手術(shù)治療手術(shù)治療－輔助化療（結(jié)腸癌）手術(shù)－放化療（直腸癌）放化療－手術(shù)－化療（直腸癌）化療－手術(shù)治療－化療（腸癌肝轉(zhuǎn)移）手術(shù)＋化療 ＋生物基因治療（晚期腸癌）,2024/3/14,30,可切除的,邊緣可切除的,數(shù)目,Si

18、ze,不可切除的,手術(shù),化療 + 手術(shù),化療 …,2024/3/14,31,大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則,能切除的積極切除切除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭(zhēng)取再切除不能切除的爭(zhēng)取化療后切除潛在可切除者爭(zhēng)取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時(shí)就切除,2024/3/14,32,與最佳支持治療(BSC)相比延長(zhǎng)生存 (至少6個(gè)月) 　提高生活質(zhì)量(QOL)　早期治療對(duì)患者有利　延緩腫瘤相關(guān)癥狀的發(fā)生　癥狀改善:PR的病人可改善90% ;

19、　　　　　　　 SD的病人可改善65%　似乎有利于老年病人 (適合化療的老年病人)　提高局部治療的可能性(手術(shù), 射頻 ...),,晚期大腸癌化療的作用,2024/3/14,33,大腸癌單藥化療療效,2024/3/14,34,大腸癌有效的藥物和常用方案,2024/3/14,35,FDA 批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的靶向藥物,2024/3/14,36,,2024/3/14,37,,大腸癌內(nèi)科治療的演變,以5-FU 為主單藥

20、 RR10~15%MST 10M,聯(lián)合化療，療效并未提高,5-FU由推注改為持續(xù)點(diǎn)滴與CF聯(lián)合(生化調(diào)節(jié)) RR20~30%, QOL?,新藥不斷出現(xiàn) 5-FU衍生物 L-OHP CPT-11 靶向治療,,,,,2024/3/14,38,晚期結(jié)直腸癌內(nèi)科治療的歷史進(jìn)步（OS from 6 to 24 month,支持治療有效的單藥 (5-FU/LV,卡培他濱)有效的

21、雙藥 (5-FU/LV + 奧沙利鉑/伊立替康)卡培他濱+ 奧沙利鉑2 種有效藥物 + Bev2/3 有效藥物 + 生物/靶向治療,,,,,,,~ 4~6 月,~ 15 月,~20 月,20.3 月,> 24 月,~ 10~12 月,2024/3/14,39,腫瘤化療在多學(xué)科綜合治療中的優(yōu)勢(shì)及作用,全身性治療手段可有效控制亞臨床病灶術(shù)前化療降低分期提高手術(shù)切除率術(shù)后化療減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)晚期病人可改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)

22、生存,2024/3/14,40,,,主 要 內(nèi) 容,化療在綜合治療中的作用及水平,2,,化療原理及化療藥物的分類(lèi),3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見(jiàn)毒性及治療,5,,分子靶向治療應(yīng)用及存在的問(wèn)題,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,化療的適應(yīng)證和禁忌證及應(yīng)用,2024/3/14,41,1、腫瘤化療基本原理,利用化學(xué)藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用(干擾癌細(xì)胞復(fù)制DNA的能力而阻止其增殖或誘發(fā)其凋亡)，在病人對(duì)化療的毒副反應(yīng)

23、能耐受的情況下，通過(guò)反復(fù)給藥，最大限度地消滅癌細(xì)胞，以達(dá)到部分或完全控制腫瘤的目的。,2024/3/14,42,細(xì)胞毒藥物化療的基本原理,細(xì)胞生物學(xué)角度 腫瘤細(xì)胞的共同特點(diǎn)：增殖基因被開(kāi)啟或激活，分化基因被關(guān)閉或抑制?無(wú)限增殖狀態(tài) 機(jī)制：抑制增殖；誘導(dǎo)分化；誘導(dǎo)死（凋）亡,2024/3/14,43,細(xì)胞毒藥物化療的基本原理,2. 生物化學(xué)角度 干擾核酸生物合成 直接影響DNA結(jié)構(gòu)與功能

24、 干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程和阻止RNA合成 干擾蛋白質(zhì)合成與功能 調(diào)節(jié)激素平衡,2024/3/14,44,1cm 腫塊,109,105,103,101,1011,誘導(dǎo)緩解,緩解后鞏固和強(qiáng)化治療,107,,,10-1,,,,,,,化療藥物殺滅腫瘤的基本過(guò)程,2024/3/14,45,抗腫瘤藥物的分類(lèi),抗腫瘤藥物來(lái)源,作用機(jī)制,化學(xué)結(jié)構(gòu),化療藥的分類(lèi),烷化劑,抗代謝類(lèi)藥物,抗生素類(lèi)抗腫瘤藥,抗腫瘤植物藥,激素類(lèi),2024/3/14,46,1

25、)烷化劑：氮芥類(lèi)、乙烯亞胺類(lèi)、亞硝胺類(lèi)、甲基磺酸酯,2)核苷酸還原酶抑制劑和抗代謝類(lèi)藥物：MTX、5-FU、Ara-C、6MP 、吉西他賓,3)抗生素類(lèi)抗腫瘤藥：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM,4)抗腫瘤植物藥：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26 、HCPT、CPT-11 、紫杉醇,5)激素類(lèi)：強(qiáng)的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、來(lái)曲唑,6)雜類(lèi)：DDP、CBP、L-OHP、

26、PCB、L-ASP、DTIC,按化療藥物的來(lái)源、化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制進(jìn)行分類(lèi),2024/3/14,47,化療藥物的代謝動(dòng)力學(xué) 吸收—分布—代謝、排泄,,,,給藥途徑,,口服,肌肉注射,血管外給藥,分布,全 身,局部靶向,,代謝與排泄,血管內(nèi)給藥,動(dòng)脈靜脈,體腔注射,2024/3/14,48,,,主 要 內(nèi) 容,化療在綜合治療中的作用及水平,2,,化療原理及化療藥物的分類(lèi),3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1

27、,,抗腫瘤藥物的常見(jiàn)毒性及治療,5,,分子靶向治療應(yīng)用及存在的問(wèn)題,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,化療的適應(yīng)證和禁忌證及應(yīng)用,2024/3/14,49,細(xì)胞毒性藥物缺點(diǎn)—選擇性差，毒副反應(yīng)大,2024/3/14,50,脫發(fā),肝臟損害,胃腸道反應(yīng),局部刺激,呼吸系統(tǒng)損害,心臟毒性,泌尿系統(tǒng)損害,骨髓抑制,過(guò)敏反應(yīng),皮膚損害,(一)近期毒性,常見(jiàn)毒性,神經(jīng)系統(tǒng)損害,WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),2024/3/

28、14,51,化療常見(jiàn)毒性（即時(shí)發(fā)生、遲緩發(fā)生、過(guò)后發(fā)生）,2024/3/14,52,2024/3/14,53,,（二）遠(yuǎn)期毒性 1.對(duì)生育能力的影響 男性睪丸萎縮、精子減少； 女性卵巢功能受損、子宮內(nèi)膜增生減低 胎兒畸形2.致癌性 第二原發(fā)腫瘤中以惡性淋巴瘤和白血病多見(jiàn) 白血病發(fā)生在化療后2年左右，實(shí)體癌多發(fā)生在10左右 3.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,2024/3/14,54,化療毒副反應(yīng),胃

29、腸道毒性：順鉑骨髓毒性：多西紫杉醇心臟毒性：蒽環(huán)類(lèi)肺毒性：博來(lái)霉素肝腎毒性：抗代謝類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)：紫杉類(lèi)，吉西他濱,2024/3/14,55,,化療后的護(hù)理,2024/3/14,56,藥物外滲的表現(xiàn),局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無(wú)有效的方法，主要依靠預(yù)防。,2024/3/14,57,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)

30、可分為三類(lèi)：,紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及 疼痛； 栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀 皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死甚至深達(dá)肌層。,2024/3/14,58,藥物外滲,外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類(lèi)化療藥，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan抗生素類(lèi)化療藥，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代謝類(lèi)藥物，5-FU、MTX最易引起皮膚損

31、害的藥物是蒽環(huán)類(lèi)藥物（ADM、EPI），也是最嚴(yán)重的諾維本（蓋諾）,2024/3/14,59,藥物外滲的預(yù)防,盡量選擇粗、直、彈性好的血管，首選前臂血管盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位盡量避開(kāi)組織少的部位用藥前首先檢查血管的通暢性，是否回血及疼痛用完該化療藥時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行沖管盡量應(yīng)用picc管,2024/3/14,60,藥物外滲的處理,即刻停止應(yīng)用該化療藥物，制動(dòng)并保留針頭，回抽殘留藥物，注入皮質(zhì)激素局部封閉：普魯卡因+生理鹽水+地塞米松

32、冰袋冷敷局部，24小時(shí)外用藥膏：喜療妥密切觀察局部皮膚的變化嚴(yán)重的皮膚損害需要請(qǐng)骨科和整形外科協(xié)助處理,2024/3/14,61,惡心、嘔吐的控制方法,滅吐靈/安定:滅吐靈10mg肌肉注射，可聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑5-HT3受體拮抗劑主要機(jī)理:在外周和中樞與化療藥物競(jìng)爭(zhēng)5-HT3受體常用藥物：格拉司瓊，恩丹西酮，托烷司瓊等,2024/3/14,62,皮膚、粘膜的損傷,皮膚色素沉著口腔潰瘍、黏膜炎腹瀉脫發(fā),2024/3/14,6

33、3,皮膚色素沉著,預(yù)防性應(yīng)用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚熱水浸泡30’，綿羊油喜療妥外用可減輕色素沉著，避免紫外線直射，防曬護(hù)膚用品,2024/3/14,64,口腔潰瘍,標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5-6日后開(kāi)始出現(xiàn)，到停藥1周左右逐漸愈合常用化療藥物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,2024/3/14,65,口腔潰瘍的處理,口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖

34、洗，去除表面分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類(lèi)散等外敷治療。,2024/3/14,66,腹 瀉,可引起腹瀉的藥物5-FU、伊立替康、紫杉醇廣譜抗生素,2024/3/14,67,,5-FU引起腹瀉的原因：抑制腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌-大腸桿菌的生長(zhǎng)

35、，引起對(duì)這種藥不敏感的細(xì)菌的生長(zhǎng)，最常見(jiàn)的是難辨梭狀芽孢桿菌廣譜抗生素引起的腹瀉和5-FU引起的類(lèi)似，治療不及時(shí)，也會(huì)形成偽膜性腸炎,2024/3/14,68,發(fā)生腹瀉的處理,急查大便涂片正常大便涂片以革蘭氏陰性桿菌為主異常時(shí)將發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌減少，陽(yáng)性桿菌增多，陽(yáng)性球菌也增多,2024/3/14,69,發(fā)生腹瀉的處理,飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物， 避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食 物如糖類(lèi)、豆

36、類(lèi)、碳酸飲料等；●嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食?！窀亻T(mén)護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門(mén) ，并保持肛門(mén)部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止 局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愕拇螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢 ，疑有感染需行培養(yǎng)。,2024/3/14,70,脫發(fā),化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的脫發(fā)，以頭部最為常見(jiàn)，是接受化療時(shí)常見(jiàn)的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早

37、見(jiàn)于化療后1~2周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，化療停止1~2個(gè)月開(kāi)始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過(guò)分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。,2024/3/14,71,脫發(fā),●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個(gè)半月會(huì)重新生長(zhǎng)，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)

38、掃干凈，減少對(duì)病人不良刺激； ●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。,2024/3/14,72,脫發(fā),最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類(lèi)化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽(yáng)霉素抗代謝類(lèi)藥物植物堿類(lèi)，如泰素、紫素、VP-16、VCR等,2024/3/14,73,末梢神經(jīng)炎,易引起末梢神經(jīng)炎的藥物：草酸鉑、VCR、DDP、紫杉醇、VP-16 肢端感覺(jué)減退和/或感覺(jué)異常，由指尖開(kāi)始的向心性麻木感、蟻行

39、感，伴或不伴痙攣，遇冷加重；在治療結(jié)束后數(shù)月之內(nèi)，3/4病人神經(jīng)毒性可減輕或消失,2024/3/14,74,末梢神經(jīng)炎,化療間歇時(shí)給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚魍Ｖ够熀?，多數(shù)患者的癥狀會(huì)有不同程度的減輕，甚至消失 注意保暖，用溫水洗手，可帶上手套,2024/3/14,75,過(guò)敏反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng):嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，通常于開(kāi)始輸注的第一個(gè)小時(shí)中出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，最常見(jiàn)的有呼吸困難、低血壓和胸痛。過(guò)

40、敏反應(yīng)的輕微表現(xiàn)包括潮紅、皮疹。首次應(yīng)用可用心電監(jiān)護(hù),2024/3/14,76,過(guò)敏反應(yīng),所有患者在接受紫杉醇治療之前均須預(yù)防性用藥，以防止嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。每一治療周期前須預(yù)防性用藥如下: 地塞米松20mg           紫杉醇開(kāi)始輸注前12小時(shí)和

41、 6小時(shí)，口服或靜脈（10mg) 滴注 異丙嗪25-50mg          紫杉醇開(kāi)始輸注前30分鐘， 肌肉注射,2024/3/14,77,2024/3/1

42、4,78,保護(hù)肝臟,保護(hù)胃粘膜,止吐,止吐,【FOLFOX】,,,,,,心電圖,2024/3/14,79,,,主 要 內(nèi) 容,化療在綜合治療中的作用及水平,2,,化療原理及化療藥物的分類(lèi),3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見(jiàn)毒性及治療,5,,分子靶向治療應(yīng)用及存在的問(wèn)題,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,化療的適應(yīng)證和禁忌證及應(yīng)用,2024/3/14,80,化療適應(yīng)證,1.造血系統(tǒng)腫瘤2.化療效果較好的實(shí)體瘤3

43、.實(shí)體瘤手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或手術(shù)前的新輔助化療4.實(shí)體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者5.晚期腫瘤已有全身播散，全身狀況允許的6.癌性體腔積液7.腫瘤并發(fā)癥的化療,2024/3/14,81,化療禁忌證,2)骨髓儲(chǔ)備功能低下,1)一般狀況差，明顯衰竭或惡液質(zhì),4)肝腎功能損害者,5)嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者,6)妊娠婦女,7)食管、胃腸道有穿孔傾向者,9)精神病患者不能合作治療者,心電圖

44、,8)過(guò)敏體質(zhì),3)心血管、肺功能損害者,2024/3/14,82,化療的臨床應(yīng)用,1、根治性化療(Curative chemotherapy)： 達(dá)到治愈目的，用于化療敏感腫瘤。2、輔助化療(Adjuvant chemotherapy)： 術(shù)后、放療后化療。消滅殘存病灶及亞臨床灶。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始。3、新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy))： 術(shù)前輔助化療，腫瘤縮小，降低分期，減少轉(zhuǎn)

45、移，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)。一般術(shù)前化療3-4 周期。4、姑息化療(Pallative chemotherapy)： 減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。5、腔內(nèi)化療 胸腹腔內(nèi)、心包腔內(nèi)、鞘內(nèi)、膀胱灌注,2024/3/14,83,首先明確聯(lián)合化療的原則,選用的藥物一般應(yīng)為單藥應(yīng)用效的藥物。各種藥物之間的作用機(jī)制及作用與細(xì)胞周期時(shí)相各異。各種藥物之間有或可能有互相增效作用。毒性作用的靶器官不同，或者雖然作用

46、于同一靶器官，但作用的時(shí)間不同。各種藥物之間無(wú)交叉耐藥性。,循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)臨床試驗(yàn),2024/3/14,84,聯(lián)合化療理論基礎(chǔ),基于生物化學(xué)、藥理學(xué)、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),2024/3/14,85,聯(lián)合化療的應(yīng)用方法,序貫性化療同步化治療給藥順序,合并用藥的藥物選擇,3-5種藥 細(xì)胞周期非特異性藥物，細(xì)胞周期特異性藥物和激素,MOPP方案 氮芥（Mustargen）、長(zhǎng)春新堿（Oncovin）、甲基芐肼（Procarbazine

47、）和強(qiáng)的松（Prednisone ）,2024/3/14,86,【 CMF 】方案 環(huán)磷酰胺500 mg/m2 iv d1、d8 氨甲喋呤50 mg/m2 iv d1、d8 5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8 28天為1個(gè)周期，共６個(gè)周期,【FOLFOX】方案 LOHP （奧沙利鉑） 85mg/m2

48、 d1 LV （亞葉酸鈣） 200mg/m2 d1-2 5-Fu （氟尿嘧啶） 1.0g/m2 d1-2（持續(xù)48h） 14天為1個(gè)周期,乳腺癌化療方案,胃腸道腫瘤化療方案,2024/3/14,87,化療方式-按照治療目的選擇不同的化療方式,根治性化療：以治愈為目的，并對(duì)敏感腫瘤而言。根治性化療：使用作用機(jī)制不同、

49、毒性反應(yīng)各異而且單用有效的藥物組成的聯(lián)合化療方案多個(gè)療程，方案中每種藥物盡量用至人體能耐受的最大劑量（MTD），間歇期盡量縮短以求完全殺滅體內(nèi)所有癌細(xì)胞。比如急淋白血病、惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌等等。近期觀察目標(biāo)是完全緩解，遠(yuǎn)期目標(biāo)是無(wú)病生存期時(shí)間。,2024/3/14,88,化療方式,輔助性化療：清除殘留病灶（或微轉(zhuǎn)移）指根治性手術(shù)后實(shí)施的化療，是全身根治性治療的一部分。原則上術(shù)后一個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，聯(lián)合化療方式進(jìn)行。原理：原發(fā)腫瘤切

50、除后殘余腫瘤生長(zhǎng)加速，對(duì)藥物敏感性增加；況且腫瘤體積越小生長(zhǎng)比率越高，對(duì)化療越敏感；腫瘤開(kāi)始治療越早，抗藥細(xì)胞出現(xiàn)越少。因此，對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行早期治療，藥物的療效提高，抗藥機(jī)會(huì)減少，治愈可能增加。治療的目的是清除亞臨床病灶，防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，主要觀察目標(biāo)是無(wú)病生存期。,2024/3/14,89,化療方式,新輔助性化療：是指手術(shù)或放療前使用的化療。有些局部晚期的腫瘤，先化療可使腫瘤縮小，局部血液循環(huán)改善，有利于手術(shù)的進(jìn)行，或減少手術(shù)或

51、放療造成的損傷。因此，術(shù)前化療可以降期，提高手術(shù)切除率，同時(shí)也可預(yù)測(cè)患者對(duì)于化療藥物的敏感性。新輔助化療可以清除或抑制潛在的微轉(zhuǎn)移病灶，從而改善患者的預(yù)后，提高治愈率。主要觀察指標(biāo)是近期有效率。,2024/3/14,90,化療方式-按照治療目的選擇不同的化療方式,姑息性化療：對(duì)于不能治愈的晚期惡性腫瘤的一種減輕癥狀，改善QOL，延長(zhǎng)生存的化療方法，是一種比較個(gè)體化的化療方法。主要觀察目標(biāo)是緩解率和至腫瘤進(jìn)展時(shí)間。研究性化療：尋求新

52、抗癌藥或探索新的化療方案的化療研究，要求GCP的原則，在患者充分知情同意的前提下，遵循倫理、科學(xué)的原則進(jìn)行的新藥研究及安全性、有效性研究的治療。 根據(jù)不同的研究目的確定不同的觀察終點(diǎn)。特殊途徑化療：提高局部藥物濃度，控制局部腫瘤進(jìn)展。,2024/3/14,91,特殊途徑化療,胸腔化療腹腔化療心包腔注藥鞘內(nèi)注藥瘤體內(nèi)注藥介入療法,2024/3/14,92,,2024/3/14,93,引流及腔內(nèi)注藥的優(yōu)勢(shì)和必要性,局部引流

53、減輕局部癥狀局部腫瘤細(xì)胞與藥物接觸的密度高（約靜注的十幾或幾十倍）胸腔注藥后胸腔內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)性胸膜炎導(dǎo)致胸膜粘連控制病情進(jìn)展可以單獨(dú)注入細(xì)胞毒化療藥，也可以注入生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑化療藥加生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑同時(shí)用于腔內(nèi)注藥可以提高療效全身不良反應(yīng)較少，基本可以耐受,2024/3/14,94,化療近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),WHO標(biāo)準(zhǔn):雙徑測(cè)量方法RICEST標(biāo)準(zhǔn):單徑測(cè)量方法,2024/3/14,95,WHO或RECIST對(duì)療效的定義比較,20

54、24/3/14,96,天平,2024/3/14,97,,,主 要 內(nèi) 容,化療在綜合治療中的作用及水平,2,,化療原理及化療藥物的分類(lèi),3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見(jiàn)毒性及治療,5,,分子靶向治療應(yīng)用及存在的問(wèn)題,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,化療的適應(yīng)證和禁忌證及應(yīng)用,2024/3/14,98,腫瘤內(nèi)科新的治療手段—分子靶向治療 回顧腫瘤內(nèi)科學(xué)50年來(lái)在藥物研制中的發(fā)展都是集中在細(xì)胞毒性

55、攻擊性的藥物。雖然繼蒽環(huán)類(lèi)、鉑類(lèi)之后又有紫杉類(lèi)等問(wèn)世并在各個(gè)不同癌腫發(fā)揮重要的作用，但其性質(zhì)仍然屬于不能分辨腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞的藥物，臨床應(yīng)用受到諸多因素的限制。,2024/3/14,99,進(jìn)入21世紀(jì)，分子靶向治療(Molecular targeted therapy)已經(jīng)不再是一個(gè)新名詞。最近幾年新型分子靶向藥物在臨床取得了顯著療效，已把癌癥治療推向了一個(gè)前所未有的新階段。分子靶向治療之所以受到關(guān)注，是因?yàn)樗阅[瘤細(xì)胞的特性改變?yōu)?/p>

56、作用靶點(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時(shí)，減少對(duì)正常細(xì)胞的毒副作用。這種有的放矢的治療方法為腫瘤治療指明了新的方向。,2024/3/14,100,靶向治療(Target therapy)--從根本上改變腫瘤治療的模式 a“Smart” bomb versus a “ Cluster” bomb,2024/3/14,101,分子靶向治療方法,應(yīng)用單克隆抗體、基因、脂質(zhì)體、光動(dòng)力學(xué)、同位素、反義寡核苷酸等特異性地作用于癌細(xì)胞細(xì)胞膜表皮長(zhǎng)因

57、子受體、信號(hào)傳導(dǎo)通路中的特定酶位點(diǎn)，以及癌細(xì)胞增殖、分裂、侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的特定靶點(diǎn)，特異性地作用于癌細(xì)胞，不作用或很少作用于正常細(xì)胞，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)不殺死或極少殺傷正常細(xì)胞，同時(shí)又能極大地降低宿主毒性反應(yīng)的治療藥物或治療方法。,2024/3/14,102,腫瘤分子靶向治療的定義,就是針對(duì)性地瞄準(zhǔn)一個(gè)靶位進(jìn)行治療“有的放矢的治療”,2024/3/14,103,腫瘤靶向治療的三個(gè)層次,器官靶向： 某種藥物或方法只對(duì)某

58、個(gè)器官的腫瘤有效，如腫瘤 的介入治療、射頻熱療等。 細(xì)胞靶向： 只針對(duì)某種類(lèi)別的腫瘤細(xì)胞，藥物或制劑進(jìn)入體內(nèi) 后可選擇性地與這類(lèi)細(xì)胞特異性地結(jié)合，從而消滅 腫瘤細(xì)胞，如I131、希羅達(dá)、脂質(zhì)體阿霉素等。 分子靶向： 針對(duì)腫瘤細(xì)胞特有的受體，關(guān)鍵基因和調(diào)控分子為 靶點(diǎn)的治療（阻斷癌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路中某一個(gè)分 子靶點(diǎn)），抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的

59、方法。,,2024/3/14,104,腫瘤化療是不是分子靶向治療？,攻擊靶點(diǎn)的目標(biāo)不同 細(xì)胞毒藥物：抑制增值迅速的腫瘤細(xì)胞的DNA合成 （殺滅作用） 分子靶向藥物：細(xì)胞癌變過(guò)程中的受體或轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程 中關(guān)鍵性酶（改錯(cuò)作用）藥物開(kāi)發(fā)程序不同 細(xì)胞毒藥物： 篩選－療效－靶點(diǎn) 分子靶向藥物： 靶點(diǎn)－設(shè)計(jì)－療效,,,,2

60、024/3/14,105,,,,,ON,OFF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tumor CellSurvival andGrowth,,,,,,,,,,,,,,Tumor Cell Growth Arrestand Cancer Regression,,,,,,,,,,,,,,Searching for the Critical Switch in Cancer,2024/3/14,106

61、,腫瘤分子靶向治療的特點(diǎn),靶向治療并非腫瘤治療所特有的 理想的靶向治療是高度選擇性的 靶向治療也具有特異性的毒性反應(yīng) 具有特定的腫瘤分子標(biāo)志物（Marker）,,2024/3/14,107,腫瘤分子靶向治療常用的治療靶點(diǎn)有：細(xì)胞受體、信號(hào)傳導(dǎo)和抗血管生成等,2024/3/14,108,已上市的靶向治療藥物,Rituxan：B細(xì)胞淋巴瘤, anti-CD20 moAbHerceptin：Her2高表達(dá)的乳腺癌Gleevec：C

62、ML，GISTIrressa、Tarceva：NSCLCBevacizumab：CRC、NSCLC、Breast CaC225：CRC、H&N Ca、NSCLCPanitumumab：CRCSonafinib：Liver Ca、Renal CaSutent：GIST、Renal CaRAD 001：Renal CaLaptinib：Breast Ca,2024/3/14,109,靶向藥物治療選擇,具有可以檢測(cè)的分

63、子靶點(diǎn)具有臨床試驗(yàn)證明的有效藥物實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性,2024/3/14,110,,2024/3/14,111,腫瘤分子靶向治療的皮膚毒性,,2024/3/14,112,皮疹特征 ● 部位:顏面部、上胸部以及后背部, 很少累及肢端 ● 表現(xiàn):多發(fā)性濾泡或膿皰樣皮損(痤瘡樣皮疹) ● 時(shí)間:大多發(fā)生在治療的最初3周 ● 性質(zhì):自限性過(guò)程,停止治療逐漸消退,無(wú)疤痕后遺癥,皮疹(1),

64、2024/3/14,113,皮疹(2),治療皮疹隨治療時(shí)間延長(zhǎng)、減慢注射速度和減少劑量而減輕保持皮膚清潔濕潤(rùn),不推薦局部應(yīng)用脂性藥物應(yīng)用潤(rùn)膚劑、日光保護(hù)劑局部或全身使用抗痤瘡制劑(克林霉素洗液10mg/ml Bid/米諾四環(huán)霉素 50mg Bid PO),2024/3/14,114,2024/3/14,115,利妥昔單抗的臨床使用及副作用,輸注相關(guān)的副作用劑量及給藥方法使用注意事項(xiàng),2024/3/14,116,,2024/3

65、/14,117,,2024/3/14,118,,2024/3/14,119,腫瘤靶向治療未來(lái)的方向,腫瘤分子事件的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、更為特異性的靶向藥物的開(kāi)發(fā)，趨向于多基因、多靶點(diǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的進(jìn)一步探索，選擇性藥物治療、真正做到個(gè)體化治療，多學(xué)科的進(jìn)一步合作目標(biāo)早期疾病治愈晚期病人：類(lèi)似高血壓、糖尿病等慢性病，長(zhǎng)期生存，良好的生活質(zhì)量,2024/3/14,120,20世紀(jì)末~21世紀(jì)化療,細(xì)胞毒藥物的繼續(xù)發(fā)展 分子靶向藥物的發(fā)展