急性腦出血的血壓管理

1、急性腦出血的 血壓管理,CN/EB/1703/0014,目錄,急性腦出血的高血壓和血腫及預(yù)后的關(guān)系,急性腦出血的血壓管理研究,亞寧定對急性腦出血患者的臨床獲益,急性腦出血的血壓管理目標,急性腦出血的高血壓和血腫及預(yù)后的關(guān)系,腦卒中和高血壓,中國腦卒中的發(fā)病率在246.8/10萬人。中國腦卒中的死亡率在114.8/10萬人。高血壓是中國腦卒中幸存者中最常見的危險因素（88%），其次為吸煙（48%）和飲酒（44%）

2、。,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771,大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高,患者比例(%),收縮壓,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 32–38.,美國563704例卒中患者血壓調(diào)查5，數(shù)據(jù)來源于NHAMCS（2003年）,NHAMCS ：National Hospital Ambulatory Medical

3、 Care Survey,腦出血患者隨血壓升高，血腫擴大發(fā)生率增高,研究納入76例高血壓性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)急性期血壓升高可以增加血腫擴大的風(fēng)險，降低血壓低于150mmHg可以預(yù)防這種風(fēng)險的發(fā)生,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367,血腫擴大率(%),9%,腦出血患者血壓升高與不良預(yù)后顯著相關(guān),研究納入266例腦出血患者，22.9%的出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化， 且收縮

4、壓每升高10 mmHg，早期神經(jīng)功能惡化的危險性增加17%,Leira R, et al. Neurology. 2004;63(3):461–467.,,急性腦出血的血壓管理目標,Steiner T, et al.Int J Stroke. 2014,9(7):840-55,2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南-血壓管理推薦,發(fā)生在6小時內(nèi)的急性腦出血，強化降壓（在1小時內(nèi)目標收縮壓<140?mmHg）是安全的且可能優(yōu)于目標收縮

5、壓<180?mmHg,2015年AHA/ASA 自發(fā)性腦出血管理指南 對自發(fā)性腦出血患者降壓推薦意見,收縮壓在150到220 mm Hg 的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140 mmHg 是安全的（I類，A級證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）收縮壓>220 mm Hg 的腦出血病人,考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測來強化降低血壓是合理的（IIb類，C

6、級證據(jù)）。（新推薦）,Stroke 2015 Jul;46(7):2032-60.,2015自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識,關(guān)于降壓目標：收縮壓在150~220 mmHg和無急性降壓治療禁忌癥的腦出血患者，急性期收縮壓降至140 mm Hg 是安全的（I類，A級 證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。收縮壓>220 mm Hg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（IIb類，C級證

7、據(jù)）。但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。為防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15-20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。,中華神經(jīng)外科雜志.2015,31(12):1189-1194.,急性腦出血的血壓管理研究,ADAPT研究：強化降壓不影響血腫周圍

8、相對腦血流量,75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機分配為降壓目標SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，隨機化后2h CT灌注成像，主要終點為血腫周圍腦組織1cm內(nèi)的相對腦血流量(rCBF),Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,,藥物使用情況,INTERACT 研究兩組安全性無差異,安全終點：全因死亡：兩組無差異；早期神功能惡化（7

9、2h時 GCS評分降低≥2分或者NIHSS評分≥4分）：兩組無差異；,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391–399.,急性腦出血早期強化降壓治療可以降低血腫增長,基于指南標準血壓組*(n=201),早期強化降壓組#(n=203),平均血腫增長比例(%),*平均基線體積：12.7mL，SD 11.6#平均基線體積：14.2mL，SD 14.5,首要終點：第24小時的平均血腫

10、增長比例組間差異：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;P=0.04,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391–399.,,,,,,收縮壓降低至最低水平(中位數(shù)135mmHg)時，血腫體積增大風(fēng)險降至最低,基線血壓和血腫體積絕對增長值(P=0.26)及血腫增長比例(P=0.12)之間無明顯關(guān)聯(lián)；治療24h收縮壓和血腫體積絕對增長值(P=0.03)及血腫增長比例(P=

11、0.03)之間有顯著關(guān)聯(lián)。 INTERACT研究結(jié)果首次顯示，當(dāng)急性腦出血患者收縮壓降至130-140mmHg，并將該血壓水平維持≥24h時，血腫體積增大風(fēng)險最低,Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.,,,,,,,,,,血腫體積絕對增長(mL),血腫體積絕對增長(mL),治療24h達到的收縮壓(mmHg),基線收縮壓(mmHg),<171 (n=117),171-1

12、90(n=113),>190 (n=116),<144 (n=116),144-158(n=114),>158 (n=116),治療24h達到的收縮壓(mmHg),基線收縮壓(mmHg),<171 (n=117),171-190(n=113),>190 (n=116),<144 (n=116),144-158(n=114),>158 (n=116),血腫增長比例(%),血腫

13、增長比例(%),,INTERACT 2研究早期強化降壓并未增加病死率或嚴重不良事件發(fā)生率,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,INTERACT 2研究自發(fā)性腦出血患者的治療,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,IQR:四分位距,,收縮壓時間趨勢1小時 - Δ14 mmHg (P

14、<0.0001)6小時 - Δ14 mmHg (P<0.0001),INTERACT 2研究收縮壓控制,強化降壓組達標 (<140mmHg)在1小時：462 (33%) 在6小時：731 (53%),Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,中位數(shù) (四分位距)至治療時間：強化降壓組 4h (3-5)vs.標準降壓對照組 5h (3-7 )

15、,INTERACT 2研究結(jié)果,在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件[強化治療組比值比為 0.87，95%可信區(qū)間（CI） 0.75～1.01，P＝0.06]。兩組死亡率為無差異。,52.0%,55.6%,比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1

16、.01) P=0.06,(N=1399),(N=1430),主要臨床終點90天時的死亡或嚴重殘疾(mRS 3-6),有序分析顯示強化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴重殘疾的比值比 0.87，95%CI 0.77～1.00，P＝0.04）。,關(guān)鍵次要臨床終點mRS評分(0-6)的序列回歸分析偏移,比值比=0.87 (95%可信區(qū)間：0.77 - 1.00); P=0.04,Anderson CS et a

17、l. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,健康相關(guān)的生活質(zhì)量EuroQol EQ-5D 涉及的 ‘任何問題’ vs. ‘無問題’,21,有問題%,P=0.13,P=0.01,總體健康效用值– 強化降壓組與標準降壓對照組比較：0.6 vs. 0.55 ; P=0.002,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,安全性-具體的

18、死亡原因, n(%),22,,,,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,安全性 - 非致命性嚴重不良事件(SAEs), n(%),23,,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,首次明確證實急性腦出血治療中強化靜脈降壓 治療能夠獲益在強化降壓組，亞寧定是應(yīng)用最普遍的的靜脈 降壓藥物

19、亞寧定在強化組使用高達1/3，并未增加副作用，提示亞寧定是安全有效的靜脈降壓藥物亞寧定適用大多數(shù)患者并能較好地改善腦出血后生存者的功能恢復(fù),24,,INTERACT2研究主要結(jié)論,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,早期強化降壓治療給廣大ICH患者提供了有關(guān)安全性和有效性的證據(jù):安全性：不增加死亡或損害有效性：主要臨床終點90天時的死亡或嚴重殘疾(mR

20、S 3-6) 無差別，但次要終點分析提示生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活 質(zhì)量都得到改善在不同疾病特征亞組，強化降壓治療均有獲益,INTERACT2研究主要結(jié)論,,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,亞寧定®對急性腦出血患者的臨床獲益,亞寧定® ：雙重降壓，起效迅速,Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-44

21、3.,亞寧定®獨特的中樞外周雙重作用機制,中樞作用,腦干,外周作用,刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體,心臟,腎臟,NA,消除反射性心動過速,維持或增加腎臟血流,烏拉地爾,烏拉地爾,5-HT1A受體,,交感張力,5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率,阻斷外周α1-受體,降低動脈收縮壓和舒張壓,NA：去甲腎上腺素,NA,NA,交感神經(jīng)節(jié),用藥前,用藥后5分鐘,用藥后10分鐘,用藥后20分鐘,,,,,0,20,40,60,80,1

22、00,用藥前,用藥后5分鐘,用藥后10分鐘,用藥后20分鐘,用藥后30分鐘,用藥后60分鐘,用藥后90分鐘,,,,,,,0,20,40,60,80,100,亞寧定®：不影響心率及顱內(nèi)壓,1. 張文武,等.中國急救醫(yī)學(xué).1999,19(4):217-219. 2. Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64.,心率(次/分),烏拉地爾不引起反射性心動過

23、速1,高血壓急癥患者予烏拉地爾(首劑12.5-25mg，必要時重復(fù)一次，后2-10ug/kg/min維持；n=58)治療，結(jié)果顯示，烏拉地爾起效迅速，無反射性心動過速(p>0.05 vs用藥前)。,烏拉地爾對顱內(nèi)壓無影響2,顱骨切除術(shù)患者予烏拉地爾(平均劑量0.8 ± 0.22mg/kg；n=8)控制術(shù)中高血壓，結(jié)果顯示烏拉地爾明顯降低血壓，但對顱內(nèi)壓無顯著影響(p>0.05 vs用藥前) 。,,血壓(mmHg),

24、,120,,,,,,,平均動脈壓,顱內(nèi)壓,烏拉地爾與硝普鈉比較，顯著改善腦出血術(shù)后血腫體積,92例腦出血患者，常規(guī)顱內(nèi)減壓術(shù)后隨機分2組，每組46例烏拉地爾200mg用5%GS或0.9%NS50ml稀釋后用微泵輸入；硝普鈉100mg用5%GS或0.9%NS50ml稀釋后用微泵輸入；均以最低速度開始，每5-10min增加5-10μg/min,最大不超過200μg/min,將血壓控制在150-170/80-95mmHg兩組血腫體積比較，

25、手術(shù)前兩組顱內(nèi)血腫體積接近，手術(shù)后1周，4周兩組顱內(nèi)血腫體積明顯縮小，烏拉地爾組血腫體積縮小優(yōu)于硝普鈉組,血腫體積(ml),,*,*,**,**,***,***,周鵬霞. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2011; 9(6): 423-25.,急性腦出血的血壓管理總結(jié),腦出血患者急性期血壓升高可能增加血腫擴大的風(fēng)險，與不良預(yù)后顯著 相關(guān)2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南的血壓管理推薦為發(fā)生在6小時內(nèi)的急性腦出血，強化降壓（在1小時內(nèi)目標收縮

26、壓<140?mmHg）是安全的且可能優(yōu)于目標收縮壓<180mmHg收縮壓在150到220 mmHg 的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥， 急性期降低收縮壓到140 mm Hg 是安全的（I類，A級證據(jù)）和能有效地 改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）ADAPT, INTERACT和INTERACT2研究給腦出血患者提供了有關(guān) 早期強化 降壓治療的安全性和有效性的證據(jù)2015年自發(fā)性腦出血

27、診療中國多學(xué)科專家共識關(guān)于治療自發(fā)性腦出血的靜脈治療首選藥物，推薦使用烏拉地爾,【適應(yīng)癥】- 用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。- 用于控制圍手術(shù)期高血壓?！疽?guī)格】 5ml ：25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當(dāng)于25mg烏拉地爾）?！居梅ㄓ昧俊?. 治療高血壓危象、重度和極重度高血壓，以及難治性高血壓的給藥方法：1) 靜脈注射緩慢靜注10-

28、50mg烏拉地爾，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5分鐘內(nèi)顯示。若效果不夠滿意，可重復(fù)用藥。2) 持續(xù)靜脈點滴或使用輸液泵本品在靜脈注射后，為了維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴，液體按下述方法配制：通常將250mg烏拉地爾（相當(dāng)于10支25mg鹽酸烏拉地爾注射液）加入到靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10%的葡萄糖。如果使用輸液泵，可將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）注入到輸液泵中，再將上述液體稀釋到50ml。靜脈輸液的最大藥物濃