急性膽道感

1、規(guī)培小講課急性膽道感染,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室謝蕊 副教授 Tel:13845098117,膽道的系統(tǒng)1.肝內(nèi)膽管:毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管（Glisson系統(tǒng)）2.肝外膽道：左、右肝管和肝總管，膽總管、膽囊（膽囊管）,膽道感染膽囊炎（結(jié)石、少見非結(jié)石）膽管炎,急性膽囊炎,病因,80%膽囊結(jié)石（膽囊管梗阻、膽汁排除受阻）、膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄：釋放炎性因子引起急性炎癥。致病菌入侵（G-桿菌、厭

2、氧菌）：通過膽道逆行至膽囊，膽囊內(nèi)環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖生長。,病理,急性單純性膽囊炎：膽囊管梗阻、內(nèi)壓升高、黏膜充血水腫、滲出增多急性化膿性膽囊炎或膽囊積膿：炎癥發(fā)展，膽囊壁各層，白細(xì)胞彌漫浸潤，漿膜也有纖維性膿性滲出物急性壞疽性膽囊炎：內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁血循環(huán)障礙，膽囊壁組織壞疽膽汁性腹膜炎：膽囊壁壞死穿孔膽囊周圍膿腫：穿孔過程慢，周圍粘連包裹,臨床表現(xiàn),進(jìn)脂肪餐后或夜間右上腹劇烈絞痛、脹痛疼痛放射至右肩或右背部伴惡心嘔吐

3、合并化膿感染：高熱,Mirizzi綜合征,膽囊管結(jié)石引起的膽囊炎壓迫膽總管引起堵塞或結(jié)石嵌入肝總管反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗黃,體檢,右上腹壓痛、叩痛腫大膽囊、壓痛明顯、反跳痛、肌緊張（膽囊化膿壞疽）Murphy征陽性：手壓右下腹肋緣下，腹式呼吸，突然吸氣暫停,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞增高（化膿、壞疽）血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素升高B超（光團(tuán)和聲影）、CT：膽囊增大、囊壁增厚、結(jié)石：,膽道核素掃描,靜脈注射99m锝二乙基亞氨二醋

4、酸（99mTc-EHIDA）Γ照相機(jī)或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）3-5分肝臟顯影，10分膽管十二指腸顯影，膽囊15-30分顯影，且不遲于60分對肝功能損害和黃疸病人適用，鑒別診斷價(jià)值①正常圖象②膽囊炎膽囊管梗阻③高位膽道梗阻,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）,B超或X透視監(jiān)視下穿刺顯示肝內(nèi)外膽道的情況用于黃疸的鑒別診斷結(jié)果不受肝功能和血膽紅素的影響有創(chuàng)傷，膽漏、出血、膽道感染

5、可能發(fā)生。術(shù)前術(shù)后處理同時(shí)進(jìn)行膽道引流(PTCD)或膽道內(nèi)支撐,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP),左圖：正常ERCP影像 右圖：膽總管和胰管擴(kuò)張,磁共振胰膽管造影(MRCP),顯示膽管擴(kuò)張的程度膽道梗阻的部位無放射性污染無創(chuàng)傷不誘發(fā)膽道感染和胰腺炎一定程度上替代ERCP和PTC,治療,禁食、解痙、輸液、抗生素后擇期手術(shù)盡早開腹膽囊切除術(shù)（化膿、壞疽、穿孔）膽囊切開取石膽囊造口術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（輕癥）術(shù)

6、后抗生素,急性梗阻性化膿性膽管炎急性重癥膽管炎,定義,急性膽管梗阻繼發(fā)化膿性感染,病因：梗阻,膽總管結(jié)石膽道蛔蟲膽道良性狹窄吻合口狹窄腫瘤肝內(nèi)膽總管下端,病因：致病菌,腸道細(xì)菌逆行至膽管G-桿菌，大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌，厭氧菌，混合感染膽管內(nèi)壓高，膽汁中的細(xì)菌毒素逆行進(jìn)入肝竇，膿毒血癥，感染性休克,臨床表現(xiàn),膽道病史、手術(shù)史肝內(nèi)膽管炎：高熱寒顫、肝腫大、腹痛輕微、腹部壓痛和扣痛、一般無黃疸、重時(shí)

7、感染性休克肝外膽管梗阻合并感染：夏柯三聯(lián)征（腹部劇烈疼痛、寒顫高熱、黃疸）Charcot三聯(lián)癥 痛、燒、黃五聯(lián)征（感染性休克、神志改變）Reynolds五聯(lián)征急性呼吸衰竭、腎功衰竭、短期內(nèi)死亡,體檢,高溫、脈快、血壓低、呼吸淺快輕度黃染劍下區(qū)壓痛，肝區(qū)扣痛，肌緊張肝、膽囊腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高尿膽紅素陽性肝功改變，血膽紅素升高，直接膽紅素升高、堿性磷酸酶升高寒顫患者血培養(yǎng)：細(xì)菌,B超,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)