膽道外科

1、1,肝外膽道應用解剖,2,膽囊 gallbladder,膽囊呈梨形長7～9cm，寬2.5～3.5cm，容積30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長2～4cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術中應予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門V

2、。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。,3,膽囊 gallbladder,4,膽囊管開口變異,5,膽管系統(tǒng),左右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑均為0.3cm。肝總管:長約2～4cm ,直徑約為0.4～0.6cm，來自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術中注意識別。膽總管:長約4～8

3、cm，直徑約為0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側(cè)下行，70％與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。,,6,膽總管 common bile duct,長約4 ~ 8cm，管徑0.6~ 0.8cm。分四段: ①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內(nèi)段,

4、7,Vater壺腹（ampulla of Vater),為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開口于十二指腸的乳頭。壺腹癌發(fā)生在此,8,Oddi括約?。╯phincter of Oddi）,為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌包繞。功能：控制膽管開口，防止反流。,9,肝十二指腸韌帶,,,,,,,膽總管,肝固有動脈,門靜脈,10,膽道系統(tǒng)生理,輸送膽汁調(diào)節(jié)膽汁流動,11,膽囊的

5、生理,濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)→收縮 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時呈白膽汁、膽囊積液。膽囊排空與進食的種類和量有關小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮,12,膽管生理功能,輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min 貯存與濃縮

6、膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護膽管粘膜免受膽汁侵蝕。,13,膽汁,成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.0~8.8 膽汁的分泌:肝臟分泌500~1000ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽、腸肝循環(huán)促進膽汁分泌。膽汁

7、的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸,14,膽汁代謝,膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。 膽汁酸在腸肝循環(huán)的量稱膽汁酸池。膽汁分泌壓：30cmH2O(3Kpa)梗阻→肝外膽汁淤滯→血膽汁酸↑ →皮膚瘙癢 ↓ 血膽紅素↑

8、→皮膚、鞏膜黃疸,15,影 像 診 斷（Diagnosis of Image）,16,超聲診斷（ultrasonography),B超型超聲波檢查:首選 (一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) >95% 肝外膽管 70%左右 肝內(nèi)膽管 >60%(二)鑒別

9、診斷： 診斷阻塞性黃疸 >90%(三)診斷其他膽道疾病 (四)術中B超：引導穿刺、取石,強回聲光團伴聲影,18,X線檢查,(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石,(二)口服膽囊造影： 碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮,(三)靜脈膽管造影 造影劑→靜脈 經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管,19,CT（computer tomography

10、),診斷膽結(jié)石準確率不如超聲提供膽道擴張范圍膽道梗阻部位膽囊、膽道、胰腺腫瘤,20,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時PTBD （Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染治療：P

11、TBD可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。,21,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應癥: 1. Oddi括約肌切開取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2. 經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥:

12、急性胰腺炎、膽道炎。,22,磁共振胰膽管成像MRCP,Magnetic resonance cholangiopancreatography顯示整個膽道系統(tǒng)圖像無創(chuàng)，成像完整對膽管擴張、梗阻性黃疸診斷價值大部分可替代PTC/ERCP,23,術中膽道鏡,Intraoperative choledochoscopy,IOC適用于:術前疾病診斷不明術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符膽囊造瘺取石術后腹腔鏡取石術后,24,術后膽道鏡,Pos

13、toperative choledochoscopy,POC適用于:膽道術后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術后4周、取石于術后6周進行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴重膽道感染、有出血傾向者禁忌,25,術中術后膽道造影,術中造影可顯示肝內(nèi)外膽管術后T管造影,26,其他檢查,內(nèi)鏡超聲EUS（endoscopic ultrosonography)膽道閃爍成像（biliary scint

14、igraphy)正電子發(fā)射計算機斷層顯像PET-CT（positron emission computed tomography),膽石病cholelithiasis,28,流行病學,自然人群發(fā)病率10%膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石（結(jié)石西方化） 男性＞女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見5F征:Female,Forty,Fatty,Fertility,Family膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，

15、僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。,29,膽結(jié)石的分類,膽石按其組成成分的不同，分為三類：,膽固醇結(jié)石 占50%以上膽色素結(jié)石 占37%混合性結(jié)石 占6%,30,膽結(jié)石的類型,膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。膽固醇含量＞90%，X線不顯影。,31,膽結(jié)石的類型,膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。膽固醇含

16、量＜45% X線不顯影。,32,膽結(jié)石的類型,膽色素結(jié)石:另一種黑結(jié)石，幾乎均發(fā)生于膽管內(nèi)，常見于肝硬化和溶血病患者。,33,膽結(jié)石的類型,混合性結(jié)石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。膽固醇含量＞60%，因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。,34,⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷膽固醇結(jié)石,35,膽固醇結(jié)石成因,膽汁酸鹽膽固醇 微膠粒（micelles）卵磷脂,,

17、,,,,－,－,－,－,－,－,－,－,－,＋,＋,＋,＋,＋,＋,＋,＋,＋,＋,＋,＋,zeta電位,肝素、牛黃膽酸zeta電位↑鉀鈉鈣鎂離子zeta電位↓,36,膽固醇結(jié)石成因,正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇易沉淀結(jié)晶，即成石膽汁。造成三者比例失調(diào)的因素：代謝異常，膽汁酸池↓，腸肝循環(huán)障礙等膽囊作用，炎

18、癥粘膜吸收膽鹽↑，上皮結(jié)石核心其他，妊娠、迷切、胃切除膽囊排空↓,37,Admirand Small三角（1968年）,ABC線以內(nèi)膽固醇處于溶解狀態(tài),38,膽色素結(jié)石成因 T-Maki,膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。感染與梗阻互為因果，相互促進。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。,膽囊結(jié)石cholecystolithiasi

19、s急性膽囊炎acute cholecystitis,急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。 90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。,40,膽囊結(jié)石,粘膜刺激→慢性炎癥 膽囊結(jié)石→嵌頓、感染→急性炎癥 長期刺激→癌（1～2%）,,,41,膽囊結(jié)石病因,膽汁成分和理化性質(zhì)改變 促成核因子，分泌粘液糖蛋白膽囊收縮能力降

20、低，膽汁淤滯,42,膽囊炎的病因,梗阻因素:膽囊管或膽囊頸機械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學性炎癥，繼發(fā)細菌感染成化膿性。以結(jié)石梗阻居多。蛔蟲鉆膽，帶入細菌。感染因素:主要為大腸桿菌?；瘜W性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊。其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術等。,43,急性膽囊炎病理,單純性膽囊炎:膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖；撔阅懩已?膽囊

21、明顯充血腫大、水腫、肥厚，炎癥波及漿膜層，表面附纖維素膿性分泌物，粒細胞浸潤。腔內(nèi)充滿膿液，隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。周圍粘連嚴重，解剖不清，手術難度較大，出血多。,44,急性膽囊炎病理,壞疽性膽囊炎膽囊腫大，膽囊血運障礙，膽囊壁缺血壞疽、小膿腫形成。膽囊穿孔膽囊底或頸部穿孔，常在發(fā)病后三天穿孔形成膽汁性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)外膽瘺、肝膿腫等，大多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽

22、囊周圍膿腫。此時手術困難，解剖不清，不得不行膽囊造瘺術。,45,急性膽囊炎(鏡下),46,臨床表現(xiàn),膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm3,47,Mirizzi綜合征（Mirizzi s

23、yndrome）,Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。因其臨床表現(xiàn)無特征性，該綜合征術前診斷困難，術中處置不當可致膽道損傷。,1948年阿根廷醫(yī)生Pablo Mirizzi 首次報道并命名,48,體征,Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。

24、可捫及腫大膽囊。黃疸。,49,B超,B超:光團和聲影。準確率92～98%。術中B超,膽囊造影,50,膽石膽囊炎治療,手術治療:開腹手術:損傷大、但適應征廣 腹腔鏡手術:微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術宜在發(fā)病72小時以內(nèi)施行。非手術治療:已逾72小時者宜非手術治療。禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。,51,膽囊切除術 cholecys

25、tectomy,膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。手術方法:由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,52,膽囊切除術,Laparoscopic cholecystectomy,LC,四孔法,三孔法,單孔法,54,腹腔鏡膽囊切除術(

26、LC),鈦夾膽囊動脈,提起膽囊,游離膽囊,鈦夾夾閉膽囊管,55,電視腹腔鏡技術,電視腹腔鏡技術是現(xiàn)代外科技術與電子、光學、內(nèi)鏡技術等相結(jié)合而產(chǎn)生的。腹腔鏡由針孔入腹，再經(jīng)微型攝像機將腹腔圖象攝入，通過電視屏幕顯示，醫(yī)生只需看電視即可做手術。術后不需縫線，只需創(chuàng)可貼即可，術后次日可進食，平均住院三天左右便可出院。優(yōu)點:對疾病診斷率準確率高，集診斷與治療為一體，創(chuàng)傷小，痛苦少，住院時間短，術后用藥少，并發(fā)癥少，后遺癥少，安全。,56,

27、電視腹腔鏡手術的適應癥,急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石肝囊腫、脾良性增大子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵管結(jié)扎闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處理高選迷切、胰腺炎包膜切開減壓腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補、腹膜后血腫清除腹痛，腹塊的診斷腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)取石、腎囊腫。,57,微創(chuàng)理念,保證療效下，減少創(chuàng)傷 ——外科

28、原則 —— 微創(chuàng)理念的基本觀點 這與傳統(tǒng)外科學的觀點是統(tǒng)一的。不僅是外科原則，在所有的醫(yī)學治療中，減少機體的損傷是一個永恒的主題。強調(diào)微創(chuàng)理念是醫(yī)學發(fā)展的基本動力,58,微創(chuàng)內(nèi)容,微創(chuàng)是動態(tài)概念， 是比較傳統(tǒng)手術而言 包括三方面內(nèi)容： 手術技術、手

29、術工具、手術途徑的改進。 在器官、組織、細胞、蛋白質(zhì)基因的不同水平調(diào)控人體對重大創(chuàng)傷的反應。調(diào)動積極心理活動，誘導機體自我穩(wěn)定的生 理功能。,59,膽囊造瘺術,僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴重；病情危重不能耐受膽囊切除術者。目的:切開減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術。,,60,附：慢性膽囊炎 chronic cholecystitis,繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥

30、膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應擇期手術,膽管結(jié)石choledocholithiasis急性膽管炎acute cholangitis,原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來于膽囊，膽

31、固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石,62,肝外膽管結(jié)石,原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻:不完全，近端擴張。繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。肝細胞損害:肝細胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:,63,肝內(nèi)膽管結(jié)石,我國農(nóng)村仍然較常見左側(cè)＞右側(cè)常合并肝外膽管結(jié)石病理改變:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌,64,急性膽管炎病理,病因:膽管梗阻

32、、細菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:粘膜充血水腫、炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物、壞疽穿孔或萎縮結(jié)石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓↑→膽管擴張→膿性膽汁自毛細膽管溢出→返流入血，形成阻塞性黃疸。膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血。大量膿性膽汁返流，大量細菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝竇入血→致膿毒癥、休克、MODS。,65,慢性膽管炎病理,急性期過后，膽管壁潰瘍瘢痕修復，纖維增生→膽管瘢痕性環(huán)狀

33、狹窄→近端膽管擴張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿結(jié)石。管壁缺乏平滑肌，擴張后難以恢復正常管徑。肝內(nèi)膽管也擴張，相應肝臟破壞、萎縮。長期梗阻黃疸→腸道缺乏膽鹽，影響脂溶維生素K吸收→凝血酶原合成減少→出血傾向。,66,肝臟的病理變化,急性膽管炎，高壓膿性膽汁逆流→肝內(nèi)毛細膽管:細菌、內(nèi)毒素滯留肝內(nèi)，部分入血→肝臟感染:充血水腫、壞死→肝膿腫(膽源性)。肝功能衰竭。慢性反復感染→膽管炎性狹窄、近端擴張、結(jié)石形成，肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維增生

34、→ 膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。,67,臨床表現(xiàn)與診斷,肝外:Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(波動性、梗阻性黃疸)等膽管炎癥狀。右上腹和劍突下深壓痛。肝內(nèi):肝區(qū)脹痛、發(fā)熱 、黃疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。 診斷檢查:WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT↑↑↑尿膽原、糞膽原↓Ｂ超、PTC、ERCP、MRCP、CT診斷癌變,68,慢性膽管炎與膽管結(jié)石,

35、反復發(fā)作史，有吐蟲史、多次膽道手術史。膽總管嚴重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長期反復發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。,69,手術治療,原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。肝外:膽總管切開取石加Ｔ管引流術、膽腸吻合術、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(EST)。肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術、膽道

36、鏡取石術。,70,術前準備,應了解病人藥物過敏史、激素應用情況。改善營養(yǎng)，增加安全性。糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時輸血、白蛋白等。測定凝血酶元時間。術前三天應注射Vitk 。術前2天應予抗生素。有蛔蟲感染者，術前應作驅(qū)蛔治療。輔助檢查:測定肝腎功能、胸透、心電圖，必要時作胃腸鋇餐等。過敏試驗:如碘、青鏈霉素、有關麻醉藥等過敏試驗。術晨禁食、需要時下胃腸減壓管。急癥手術準備要在4～6小時內(nèi)完成。,71,膽總管探查引流術,

37、原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。目的:探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，T管引流。指征:①有梗阻性黃疸病史②慢性膽管炎，膽總管擴張1.0cm 以上、或膽管壁增厚③膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等④膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或殘渣的膽汁等⑤膽囊內(nèi)有多數(shù)細小結(jié)石，可能下降至膽總管者⑥肝膽管結(jié)石⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者⑧慢性復發(fā)性胰腺炎，或全

38、胰腺腫大、變硬者⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”等。注意:仔細探查，防止遺漏，配合術中膽道造影、膽道鏡。一般應切除膽囊。,72,膽總管探查,指征:術前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過1cm膽管穿刺抽出膿液捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊胰腺有急性、慢性炎癥病變膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬術后T管引流至少2周。,73,膽總管探查T管引流,74,T管處理,要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣，記錄膽汁量(

39、一般300～500ml/日，過多過少均提示存在問題)。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時應予以沖洗。拔T管指征:①時間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等。,75,T管逆行膽道造影,術后如無高熱、或嚴重膽道感染、出

40、血，可于術后10～14天進行。經(jīng)T管注入20～30ml有機碘造影劑(濃度為15～20％)。頭低位30°，先左側(cè)臥位注入10ml，再轉(zhuǎn)至右仰臥位注入剩余量，立即照片，顯示肝內(nèi)、外膽管。如膽腸間通暢、無殘余結(jié)石，即可拔管。,76,膽管空腸Roux-en-y吻合,優(yōu)點:將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長，減少了上行感染，手術機動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。適應證:①膽總管明顯擴大≥2.5cm ②膽道下端梗阻難以手術

41、解除，但上端通暢。吻合方式:端—側(cè)、側(cè)—側(cè)和端側(cè)—側(cè)吻合。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術后早期膽汁漏、促進吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。,77,膽總管空腸吻合,,78,膽腸內(nèi)引流術,膽總管十二指腸吻合術:分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。

42、吻合口應＞2.0cm，并應盡量低位，應切除膽囊。Oddi括約肌切開成形術:膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者、合并胰管開口狹窄、不適于膽腸吻合者，應選本術。,79,膽總管十二指腸吻合術,,80,十二指腸乳頭切開成形術,81,肝葉切除術,適用:肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)肝組織有萎縮,82,術后有關處理,半臥位禁食膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓抗生素用到體溫正常為止靜脈補液，必要時

43、輸血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小時拔除，膽汁量不減少應查明原因。,83,非手術治療,臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應禁忌。加強抗生素，使用激素。急性期后4～6周，再行膽道確定性手術。術后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)藥消炎利膽: “總攻”排石。,84,膽道鏡,85,中藥“總攻”排石,排石湯(主藥金錢草30g、廣木香9g、

44、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g等)。先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮(所謂關門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電極等治療，使Oddi括約肌開放(開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。適用于:①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石；④癥狀輕，無嚴重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤有其他嚴重疾病，不適于手術治療者。但

45、對主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。,86,非手術治療,利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT)適應于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。,急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstruc

46、tive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。,88,病因病理,病因:結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術后等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高＋膽管內(nèi)化膿感染膽壓>20cmH2O，膽血返流、

47、細菌毒素滲入腹腔。膽壓>30cmH2O，血培養(yǎng)陽性，放射標記外周血測出細菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。,89,AOSC的病理生理,,,,,,,,,膽道梗阻,膽管內(nèi)壓升高,,肝細胞腫脹變性匯管區(qū)炎性細胞浸潤膽小管內(nèi)膽汁淤積,,,肝細胞大片壞死膽小管門靜脈瘺,肝內(nèi)多發(fā)膿

48、腫膽道出血,膿毒血癥,感染中毒性休克,,,,局部,全身,膽汁 逆流,90,臨床表現(xiàn),癥狀:Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱39-40℃、黃疸, 1877 年Charcot首先描述，稱Charcot’s triad。Reynolds五聯(lián)征: Charcot三聯(lián)征＋血壓下降＋神志改變＝ Reynolds五聯(lián)征。1959年 Reynolds補充后兩項，稱Reynolds’ pentadWBC＞2萬、血小板↓凝血酶原

49、時間延長。體征：肝腫大或可觸及腫大的膽囊，右上腹壓痛、叩痛、反跳痛，Murphy征陽性。脈快而弱，煩躁不安，血壓低，四肢濕冷，病情得不到控制時發(fā)展成為休克。,91,臨床表現(xiàn),實驗室檢查: 血常規(guī)檢查：白細胞升高，＞ 2.0×109/L，中性粒細胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。 血小板降低：＜（10～20）×109/L， 表示預后差。 血清ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨 酶）、AKP（堿性磷酸酶）、膽

50、紅素升高。 凝血酶原時間延長。 酸中毒、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂。,92,臨床表現(xiàn),影像學檢查 B超檢查：可清楚的顯示膽道梗阻的部位和病變的性質(zhì)（結(jié)石、腫瘤），肝內(nèi)外膽管擴張等情況。 ERCP或PTC檢查，PTCD可作Oddi括約肌切開取石或置管引流，同時具有診斷和治療作用。 CT、MR、MRCP對于明確病因有作用。,93,診 斷,結(jié)合典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影象檢查?？勺鞒鲈\斷。對于不具有典型五聯(lián)征者，當其體溫持續(xù)在39oC

51、以上，脈搏＞120次/分，白細胞＞20×109/L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。,94,治 療,原則:緊急手術、解除膽道、減壓引流。 準備:抗炎、抗休克、糾酸、調(diào)管、激 素、維K、吸氧、降溫 手術:膽總管切開減壓取石、Ｔ管引流 非手術:膽囊穿刺置管、PTCD或ENAD,95,治 療,原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力。臨床經(jīng)驗證實，不少危重病人手術中，當切開膽總管排除大量

52、膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓降低，病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏漸趨平穩(wěn)，戲劇性效果。說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。,96,治 療,非手術治療，既是治療手段，又可作為術前準備。方法： （1）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗菌素； （2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)； （3）補充血容量，糾正休克，改善和保證組織器官的良好灌注氧供。（4）解痙止痛、降溫、吸氧等。,97,治 療,手術治療：

53、 首要目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因為有的膽管梗阻是多層面的。多發(fā)性肝膿腫是本病嚴重而常見的并發(fā)癥，應注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。膽囊造口術一般難以達到有效的膽道引流，不宜采用。,98,非手術方法置管減壓引流,（1）經(jīng)皮肝穿刺插管引流（PTCD）； （2）內(nèi)鏡引流術（EID）； （3）經(jīng)內(nèi)鏡鼻管引流術（ENAD）； 如經(jīng)以上引流，病情無好轉(zhuǎn)，應及時改行手術治療

54、。,99,鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎(尤高位者)急性膜腹炎膽道蛔蟲病右腎結(jié)石黃疸肝炎冠狀動脈供血不良,幾種膽胰疾病的鑒別,105,其他膽道疾病,其他膽道疾病:膽道蛔蟲病膽道腫瘤:膽囊腫瘤:膽囊息肉、膽囊癌膽管癌膽道疾病的常見并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫,膽道蛔蟲病biliary ascariasis,膽道常見病兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。處理不當，可引起多種并發(fā)癥。,

55、107,病因病理,人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道?；紫x喜堿厭酸、鉆孔習性?；紫x鉆膽的機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心?；紫x鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管

56、炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。,108,膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥,,109,臨床表現(xiàn),劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。,110,腹痛與體征成比例,出現(xiàn)膽道感染時，則腹痛持

57、續(xù)。當合并肝膿腫時，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時，腹痛可擴展到上腹中部、左上腹及腰背部?；紫x致膽道穿孔，可全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當蛔蟲引起膽道出血時，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴重時，可出現(xiàn)膿毒癥等。,111,體征,腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。晚期可有腹膜刺激征?？捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。,

58、112,化驗,早期WBC輕度升高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。,113,診斷,診斷:有不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸白細胞多增高。檢查:B超典型的等號征。鑒別:膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等。,114,非手術治

59、療,解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時可配合阿托品應用杜冷丁。利膽驅(qū)蛔:烏梅湯加減。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽?？刂聘腥?抗生素、消炎利膽片等。維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。,經(jīng)驗方:①烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細辛3木香9川椒9大黃9~12②烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9

60、細辛3木香9川椒15大黃12~15,115,手術治療,手術指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；非手術治療無效并加重?；拘g式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、T管引流膽管。,116,膽囊息肉樣病變,腫瘤性:腺瘤、腺癌非腫瘤性:膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生B超見回聲光團，不伴聲影大于1cm寬基、伴結(jié)石者膽囊切除,117,膽囊癌

61、 gallbladder cancer,60-70歲老年女性多見、85%伴膽囊結(jié)石80%為腺癌，超過粘膜層預后差Nevin分5期:Ⅰ期:粘膜內(nèi)原位癌、Ⅱ期:侵犯粘膜和肌層、Ⅲ期:侵及漿膜層、Ⅳ期:侵及漿膜有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅴ:肝及其他臟器轉(zhuǎn)移臨床分三期:Ⅰ期非浸潤性原位癌、Ⅱ期早期浸潤，侵犯漿膜和膽囊床、Ⅲ期晚期浸潤，廣泛轉(zhuǎn)移NevinⅠ期單純膽囊切除NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、區(qū)域淋巴清掃或肝右葉

62、切除。晚期不能手術可姑息性減黃手術:如PTCD、內(nèi)撐支架,118,膽管癌 bile duct cancer,指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。Klatskin瘤，1965年描述60歲以上男性多見50-70%發(fā)生在膽管上1/3，腺癌多見進行性加重的梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、B超肝門部塊影、CT、MRI,119,膽管癌分期,Bismuth分型：1975年法國的Bismuth-Corette對肝門部膽管癌進行的分型

63、現(xiàn)已被廣泛使用。Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。,120,膽管癌分期,121,膽管癌治療,上中1/3段:腫瘤根治膽腸吻合下1/3段:胰十二指腸切除術晚期無法切除可內(nèi)引流、PTCD、ERCP置入支架5年生存率平均15～25%,122,病案分析,女性，4

64、2歲，3小時前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射。惡心，吐胃內(nèi)容物一次，量約50ml。大小便正常。查體:急性痛苦病容，神志清楚，T39℃，P100次/分，Bp110/70mmHg。鞏膜輕度黃染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹壓痛，輕度肌緊張，Murphy征陽性，肝脾不大；肝濁音界存在；腸鳴音正常。請回答:臨床診斷首先考慮什么?為確診還要檢查哪項特殊檢查?若手術，請列出術前一般準備項目？,123,病案思考1

65、,患者，男，46歲。主訴:右上腹疼痛14天加重伴黃疸4天。病史:于14天前，患者無明顯原因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，放射到右肩背部，伴有惡心嘔吐。嘔出胃內(nèi)容物，無蛔蟲。在當?shù)蒯t(yī)院住院3天疼痛緩解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，發(fā)燒，體溫39.5℃，皮膚鞏膜發(fā)黃，大便秘結(jié)，小便如茶，在當?shù)刂委煙o緩解來院就診。既往有多年心窩部疼痛史。檢查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠

66、，明顯脫水，皮膚、鞏膜明顯黃疸，腹部略膨滿，右上腹部及劍突下有壓痛、反跳痛，肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。實驗室檢查:白細胞18.3×109/L，N0.90，L0.10。1.診斷及依據(jù) 2.治療原則，手術方式及術前準備要點。,124,病案思考2,患者，男性54歲，主訴:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史:4年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈脹痛，疼痛向右腰背部放射，無發(fā)熱，黃疸，在當?shù)匕础拔覆　?給予對癥治療

67、，病情緩解，以后曾多次類似發(fā)作。2天前，進高脂飲食，感到上腹不適，4小時前，右上腹劇痛，為持續(xù)性“針刺樣”疼痛，陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，伴畏寒，發(fā)熱， 小便呈濃茶。在當?shù)鼐驮\，測體溫39℃，經(jīng)抗感染治療無效急來我院，既往史無特殊。檢查:T39.5℃,P110次/分, R24次/分，BP11/7kPa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮膚與鞏膜明顯黃染，全腹均有壓痛，反跳痛和腹肌緊張，以右中

68、上腹為明顯，腸鳴音減弱，腹穿陰性。化驗:WBC24×109/L N0.92 L0.08血小板:120×109/L B超:左右肝內(nèi)膽管擴張,多條強回聲影,膽總管直徑約18mm, 其內(nèi)有多個強回聲影。1.診斷及依據(jù)? 2.應如何治療?請寫出術前準備要點.,125,病案思考3,患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天?，F(xiàn)病史:2天前無明顯誘因突然感到上腹部絞痛，疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1-2小時不等，疼痛呈間隙