快速康復(fù)外科的概念及臨床意義

1、快速康復(fù)外科的概念及臨床意義,,,丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年率先提出了“快速康復(fù)外科”概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。,快速康復(fù)外科,是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，許多措施已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等等。,

2、一般包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容:,(1)術(shù)前病人教育。(2)更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)。(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,快速康復(fù)外科,良好而完善的組織實(shí)施是保證其成功的重要前提，快速康復(fù)外科必須是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括病人及家屬的積極參與。同樣，快速康復(fù)外科也依賴(lài)于下列一些重要圍手術(shù)期治療方法的綜合與良好整合。,病人的教育,(1)

3、詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間。(2)對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議。(3)鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施。,病人的教育,通過(guò)術(shù)前教育可以減少病人的焦慮及疼痛。一些圍手術(shù)期的處理措施可能與傳統(tǒng)的方法有很大的不同，如術(shù)前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、出院時(shí)間可能提前等，因此，這些均須向病人及家屬介紹并取得配合。,優(yōu)化麻醉,全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉

4、后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。,優(yōu)化麻醉,局麻有利于保護(hù)肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。,優(yōu)化麻醉,術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科中需要考慮的另一個(gè)重要問(wèn)題。低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代

5、謝的作用。,優(yōu)化麻醉,手術(shù)日及術(shù)后的控制太多的液體輸入是快速康復(fù)外科中需要重視的又一個(gè)問(wèn)題。證據(jù)表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,手術(shù)應(yīng)激,手術(shù)后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)被激活，將增加對(duì)器官功能的需求，可能導(dǎo)致術(shù)后器官功能的障礙。最重要的減少術(shù)后應(yīng)激的技術(shù)包括局麻、微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療

6、(如皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑或促合成藥物)。,手術(shù)應(yīng)激,使用局麻進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對(duì)器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失，然而局麻對(duì)炎性反應(yīng)的抑制作用不大。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng)，但對(duì)控制神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的優(yōu)勢(shì)較小。,手術(shù)應(yīng)激,在手術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素(常用地塞米松)，可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應(yīng)，并且沒(méi)有副反應(yīng)，可以促進(jìn)病人從小手術(shù)中快速康復(fù)。然

7、而，此方法對(duì)大手術(shù)的效果并不肯定。有研究顯示，圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥，可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負(fù)擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以降低分解代謝。圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥可能成為快速康復(fù)治療中的一個(gè)重要的組成部分，特別是在老年病人中。,手術(shù)應(yīng)激,如果病人屬高齡或營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、使用促合成藥（氧甲氫龍、胰島素、生長(zhǎng)激素等）以增加組織的合成。,手術(shù)應(yīng)激,術(shù)后胰島素抵抗是導(dǎo)致分解代謝增加的一個(gè)重要原因，有證據(jù)

8、表明術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。這一方法產(chǎn)生的臨床益處仍有待于進(jìn)一步地證實(shí)及闡明機(jī)制。,控制惡心嘔吐及腸麻痹,不論是小手術(shù)或大手術(shù)，在快速康復(fù)計(jì)劃中術(shù)后盡早地恢復(fù)正常口服飲食是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。使用5-羥色胺受體拮抗劑、達(dá)呱啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無(wú)效。研究表明，多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效。在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類(lèi)藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。,控制惡

9、心嘔吐及腸麻痹,腸麻痹 仍是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲的一個(gè)重要因素，并可以導(dǎo)致術(shù)后不適及腹脹、腹痛。在許多處理腸麻痹的方法中，持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以幫助控制腸麻痹。,控制惡心嘔吐及腸麻痹,在2001年的一個(gè)研究中，腹部手術(shù)術(shù)后使用外周嗎啡受體拮抗劑可以減少惡心、嘔吐及腸麻痹。進(jìn)一步的研究也證實(shí)，使用作用于外周的阿片類(lèi)受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個(gè)廣泛而有效的方法，此方法簡(jiǎn)便有效且沒(méi)有嚴(yán)重的副反

10、應(yīng)。,術(shù)后充分地止痛治療,充分止痛是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。盡管術(shù)后止痛治療已有很大的發(fā)展，如持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAIB類(lèi)藥等多種方法，但術(shù)后仍未能達(dá)到完全無(wú)痛，因此，術(shù)后止痛的研究仍是一個(gè)重要課題。,合理使用引流管,許多研究已證實(shí)，在腹部擇期手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。隨機(jī)研究表明，在膽囊切除、關(guān)節(jié)置換、結(jié)腸切

11、除、甲狀腺切除、子宮切除及胰腺切除中，常規(guī)使用引流管沒(méi)有好處，可能僅對(duì)乳腺切除術(shù)后控制積血有益處。盡管各類(lèi)導(dǎo)管僅在長(zhǎng)期使用時(shí)才會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，但其明顯地影響病人術(shù)后的活動(dòng)，增加病人術(shù)后康復(fù)的心理障礙，因此，各類(lèi)導(dǎo)管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。,護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng),護(hù)理在快速康復(fù)外科具有重要地位，包括早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，重點(diǎn)在于鼓勵(lì)病人盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)。,護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng),有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少

12、腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口疝的發(fā)生率。另外也有研究表明，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以降低高分解代謝。通過(guò)有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后病人長(zhǎng)期地臥床休息，將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。術(shù)后護(hù)理需要很好地計(jì)劃與組織，制訂護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。,出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn),一般出院標(biāo)準(zhǔn)如下:口服止痛藥控制疼痛良好;進(jìn)食

13、固體飲食，無(wú)需靜脈補(bǔ)液;可自由活動(dòng);病人愿意并希望回家。,出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn),快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間，因此出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在術(shù)前及住院時(shí)就告知病人。仔細(xì)與詳細(xì)地制訂出院計(jì)劃是減少再住院率，增加病人安全及滿意度的一個(gè)重要措施。由于病人術(shù)后有不同程度的不適，在出院后許多治療仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行并能得到支持服務(wù)，定期的隨訪計(jì)劃是必要的。,快速康復(fù)計(jì)劃優(yōu)點(diǎn),與傳統(tǒng)方法相比，其優(yōu)點(diǎn)有早期下床活動(dòng)，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能;術(shù)后早期