心臟康復(fù)的概念和意義

1、心臟康復(fù)的概念和意義,馬東星 博士 副主任醫(yī)師 武警總醫(yī)院心內(nèi)科武警部隊(duì)心血管介入治療中心 武警部隊(duì)心臟病研究所,WHO心臟康復(fù)定義,心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitaton) 要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合，從而使病人通過自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。,AMI臥床休息2個(gè)月 __191

2、2年Herrick醫(yī)生提出,體力活動(dòng) 室壁瘤、心力衰竭 (擔(dān)心) 心臟破裂、心源性猝死病理學(xué) (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血壞死 穩(wěn)定的疤痕時(shí)間(6周)心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展 不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)→室壁瘤回顧性調(diào)查（Jugdutt等） MI（廣泛前壁） 運(yùn)動(dòng)（過早、反復(fù)、高水平）→室壁瘤↑,,,臥床休息的不利影響,臥床

3、休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天 ) 直立性低血壓 循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動(dòng)過速 血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓ 長(zhǎng)期臥床→焦慮和壓抑,,心肌梗塞后早期活動(dòng),“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） → 新的臨床實(shí)

4、踐的開始 理論：下肢下垂→回心血量↓→ 每搏量↓→心臟作功↓ 實(shí)際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動(dòng)益處抵消）早期活動(dòng)（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid （Newman ） 14天內(nèi) （Brummer）早期分級(jí)活動(dòng)方案（61年，Cain） —有效性、安全性,心肌梗塞后早期活動(dòng)(續(xù)）,AMI

5、常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（80年代，安全性、可行性） 危險(xiǎn)性分層→預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級(jí)鍛煉法）運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。?O，Connor報(bào)告（Circulation 1989，80：234）,4554例心肌梗塞患者的康復(fù)效果，隨訪3年

6、 康復(fù)組 對(duì)照組心血管死亡率 20% 27%致死性心梗 康復(fù)組比對(duì)照組降低25%,Oldridge等研究（JAMA 1988，260：945）,心肌梗塞病人4347例 康復(fù)治療開始：最早第8周，最晚第36周 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間：6-48個(gè)月 康復(fù)效果：康復(fù)組總死亡率和心血管死亡率平

7、 均低于對(duì)照組 康復(fù)效果：與參加康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),現(xiàn)代心臟康復(fù)包括,醫(yī)學(xué)康復(fù) 教育康復(fù) 職業(yè)康復(fù) 社會(huì)心理康復(fù) 醫(yī)學(xué)康復(fù)是應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)方法為康復(fù)服務(wù)的一部分，其目的是在改善功能或?yàn)橐院蟮墓δ芸祻?fù)創(chuàng)造條件。,多學(xué)科：心血管內(nèi)科 外科 理療科多門類：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué) 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué) 藥物學(xué) 心理學(xué) 倫理學(xué)多形式：保健組織多樣性

8、 醫(yī)療單位組織康復(fù)程序 社區(qū)性組織康復(fù)程序 家庭形式康復(fù)程序,心臟康復(fù)的功績(jī)?cè)谟陂_展對(duì)心血管疾病，尤其對(duì)冠心病的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，降低心血管病發(fā)病率和病死率。心臟康復(fù)是一個(gè)多學(xué)科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式。,冠心病心肌梗塞康復(fù)目的,使病人在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面都達(dá)到理想狀態(tài)減慢或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化過程減少再次心?；蛐难懿∷劳龅奈ｋU(xiǎn),臥床對(duì)早

9、期心梗病人的有利影響,基礎(chǔ)代謝減低減輕心臟壓力，減輕心臟負(fù)荷降低交感神經(jīng)活動(dòng)減少和防止心絞痛及心功能不全的發(fā)生減少和避免心臟破裂,長(zhǎng)期臥床對(duì)心梗病人的不利影響,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：體力活動(dòng)能力下降，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮呼吸系統(tǒng)：肺通氣減少，肺不張，肺炎消化系統(tǒng)：食欲減低，便秘血液系統(tǒng)：雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞心理壓力加大，抑郁癥發(fā)生,體力運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病心肌梗塞的有利影響,促進(jìn)脂肪和碳水化合物的代謝減輕體重和調(diào)整血脂維持和增強(qiáng)活

10、動(dòng)能力改善血管內(nèi)皮功能冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成？提高自信心，減輕心理壓力,運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響,結(jié)構(gòu)：近端冠狀動(dòng)脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血管↑擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能 ↑血流、血管儲(chǔ)備能力,心肌梗塞康復(fù)評(píng)估方法和應(yīng)用,心電圖、心電監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖核素心肌顯像,冠心病心肌梗塞危險(xiǎn)分級(jí) 低度危險(xiǎn)患者,LVEF≥50%無安靜或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血表

11、現(xiàn)無安靜或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常無并發(fā)癥心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)≥6METs（發(fā)病后三周）,中度危險(xiǎn)患者,LVEF 31-49%心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)度＜5-6METs不能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血,高度危險(xiǎn)患者,LVEF≤30%安靜或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)雜心律失常運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP下降2KPa心原性猝死復(fù)蘇者心梗并發(fā)CHF、心原性休克或嚴(yán)重心律失常重度冠心病或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血,心肌梗塞后心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)康?危險(xiǎn)分級(jí)以確定監(jiān)護(hù)強(qiáng)度確

12、定運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血選擇和評(píng)估治療方法評(píng)價(jià)心室功能、心律失常評(píng)價(jià)功能儲(chǔ)備：確定安全的運(yùn)動(dòng)極限；制定運(yùn)動(dòng)處方；確定活動(dòng)力的喪失,心肌梗塞康復(fù)分期（三個(gè)階段）,Ⅰ期 住院康復(fù)期（事件發(fā)生即刻至出院）Ⅱ期 中間期（出院至出院后3月）Ⅲ期 維持期（出院后3月至終生）,Ⅰ期康復(fù)目標(biāo),減輕絕對(duì)臥床休息對(duì)機(jī)體和心理的不利影響，防止靜脈血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進(jìn)體力恢復(fù)。,Ⅰ期康復(fù)治療內(nèi)容,衛(wèi)生知識(shí)教育，心理治療，床上

13、、床邊和床下活動(dòng)，個(gè)人生活自理，步行訓(xùn)練等訓(xùn)練監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)活動(dòng)強(qiáng)度：不應(yīng)出現(xiàn)任何癥狀，心率增加10-20次/分,Ⅱ期康復(fù)目標(biāo),逐漸恢復(fù)一般日?；顒?dòng)（輕家務(wù)勞動(dòng)、日常娛樂活動(dòng)）運(yùn)動(dòng)能力達(dá)4-6METs,Ⅱ期康復(fù)治療內(nèi)容,室外散步、醫(yī)療體操（太極拳）、氣功、家務(wù)活動(dòng)、園藝活動(dòng)。活動(dòng)強(qiáng)度為40-50%最大心率。,Ⅱ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè),一般不需監(jiān)測(cè)Holter監(jiān)測(cè)門診隨訪,Ⅲ期康復(fù)目標(biāo),鞏固第Ⅱ期康復(fù)治療成果控制危險(xiǎn)因素

14、改善、提高體力活動(dòng)能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前生活和工作狀態(tài),Ⅲ期康復(fù)治療基本原則,個(gè)體化：應(yīng)根據(jù)各人的年齡、性別、心理狀況、疾病、患病前狀況、愛好制定循序漸進(jìn)：這是根據(jù)生理學(xué)規(guī)律提出的學(xué)習(xí)適應(yīng)過程運(yùn)動(dòng)效應(yīng)持之以恒興趣性原則全面性原則,運(yùn)動(dòng)處方的制定,,運(yùn)動(dòng)方式 包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等?？梢圆扇￠g斷性運(yùn)動(dòng)和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,達(dá)到靶強(qiáng)度，即：必須達(dá)到一定訓(xùn)練閾值水平，才能產(chǎn)生充

15、分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，這種閾值稱靶強(qiáng)度。靶強(qiáng)度主要根據(jù)心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_(dá)到最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率代謝當(dāng)量來計(jì)算。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度預(yù)計(jì)方式,年齡預(yù)計(jì)方式：靶心率（次分）=170-年齡心率儲(chǔ)備方式：靶心率=心率儲(chǔ)備×（50-85%）+靜息心率※心率儲(chǔ)備為最大心率與靜息心率差值，即：年齡預(yù)計(jì)最大心率－靜息心率代謝當(dāng)量方式：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大METs的40-85%作為訓(xùn)練強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率,指每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和每周

16、訓(xùn)練的次數(shù)時(shí)間：10-60分鐘頻率：3次/周,美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的MI康復(fù)活動(dòng),武警總醫(yī)院 MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（1）,武警總醫(yī)院 MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（2）,心肌梗塞康復(fù)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以下午為宜不應(yīng)在寒冷或高溫季節(jié)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)后不宜在過冷或過熱的環(huán)境中沐浴避免飽餐、咖啡和濃茶后康復(fù)活動(dòng)克服心理障礙，樹立正確人生觀,心臟康復(fù)的內(nèi)容,個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)：核心部分 宣傳教育：生活方式的指導(dǎo) 心理康復(fù)：心理咨詢及心

17、理治療,心臟康復(fù)目的（狹義）,↑運(yùn)動(dòng)能力 ↓心臟病的再發(fā)率與病死率 ↑生存質(zhì)量，重返社會(huì),心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展,心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級(jí)預(yù)防）心血管病危險(xiǎn)因素的康復(fù)干預(yù)（一級(jí)預(yù)防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級(jí)預(yù)防） 減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn) 預(yù)防或減少心臟事件,最終目的--提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命,心臟康復(fù)的適應(yīng)證,原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛 PTCA術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后）

18、植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）,臨床上已診斷冠心病的患者發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性是無冠心病患者的5-7倍，因此二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)主要集中在預(yù)防高危病人的心臟事件復(fù)發(fā)和心臟死亡。,心臟康復(fù)的現(xiàn)狀（已確診的冠心?。?>90%未得到合適的治療（藥物、運(yùn)動(dòng)療法）>90% 超重、飲食不合理進(jìn)一步生活方式的改善中獲益 90% 接受了預(yù)防心臟病最佳的藥物治療 7%,心肌

19、梗塞二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防內(nèi)容,衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物處理血運(yùn)重建,心血管疾病的危險(xiǎn)因素,高 血 壓 吸 煙 高 脂 血 癥 糖 尿 病 肥 胖 缺 少 活 動(dòng) 精 神 緊 張,年齡:男＞55歲 女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史 男＜55歲 女＜65歲,許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗塞預(yù)后。,SCRIP study（Circulation 19

20、94，89：975）,冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素干預(yù)治療效果,二級(jí)預(yù)防--吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生Ap和MI的確定因素，可以增加再次心梗或死亡的危險(xiǎn)。研究表明,※ MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍※ CABG者繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍,戒煙對(duì)CABG病人長(zhǎng)期結(jié)果 對(duì)1041例CABG患者進(jìn)行隨訪，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時(shí)間2

21、0年（13-26年）。,結(jié)論 1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。 2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測(cè)低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。 3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。,吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制,HDL-C降低（吸煙者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量?jī)?chǔ)備減少血漿纖維蛋白原濃度增高,二級(jí)預(yù)防—增加體育活動(dòng),60%成年人不從

22、事體力活動(dòng)體力活動(dòng)減少與年齡呈相關(guān)體力活動(dòng)減少與經(jīng)濟(jì)收入和教育程度呈逆相關(guān),運(yùn)動(dòng)的益處 _ 生命在于運(yùn)動(dòng),鍛 煉 心 肺 功 能 預(yù)防和治療心血管病的危險(xiǎn)因素 防 治 骨 質(zhì) 疏 松 陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣 提 高 生 活 質(zhì) 量,DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）---Finland,入選病人：N=128 平均年齡=50歲，

23、男性 隨訪6年 隨機(jī)分運(yùn)動(dòng)組和非運(yùn)動(dòng)組目的：低運(yùn)動(dòng)量對(duì)致AS因子及其它危險(xiǎn)因素的影響干預(yù)：快步走 30-60分/次，4-5次/周 觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元 BP、血脂 自我感覺 動(dòng)脈元性PAI-1基因型 （激活纖溶抑制物 →↓血凝塊的溶解）,DNASCO study,結(jié) 果 運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組

24、比較 CRP↓16% 動(dòng)脈元性PAI-1基因型↓49% 頸A斑塊不同程度改善 自我感覺↑ 結(jié) 論低強(qiáng)度的規(guī)則運(yùn)動(dòng) →激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓ 同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡↑75歲、男 女）,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的運(yùn) 動(dòng) 能 力 與 死 亡 率,方 法對(duì)象：男性、踏車試驗(yàn)（臨床需要）N=6213觀察時(shí)間：6.2年

25、 終點(diǎn)：死亡分組： 踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679 踏車（-）無心血管疾病史 N=1256,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的運(yùn) 動(dòng) 能 力 與 死 亡 率,結(jié) 果 共死亡：1256例 每年死亡率2.6% 發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運(yùn)動(dòng)能力較低 MET：死亡危險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子（校正

26、后） 心血管疾病患者 正常人群 不受β受體阻滯劑的影響 ↑1MET → 生成率↑12%,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的運(yùn) 動(dòng) 能 力 與 死 亡 率,結(jié) 論 （男性） 運(yùn)動(dòng)能力是比其他已確定心血管危險(xiǎn)因子更強(qiáng)有力的死亡預(yù)測(cè)因子 N Englj Med 2002；346：7

27、93-801,運(yùn) 動(dòng) 處 方,運(yùn) 動(dòng) 方 式 運(yùn) 動(dòng) 量（強(qiáng)度、時(shí)間、頻率） 注 意 事 項(xiàng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方式 — 注意達(dá)一定的閾值,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)×安全系數(shù) 最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量 無氧閾方式 代謝當(dāng)量（METs 梅脫） 年齡預(yù)計(jì)方式 靶心率法 主觀勞累計(jì)分方式,無 氧 閾 值（AT）,概念：運(yùn)動(dòng)中無氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量 相

28、當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率 可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)最低安全：強(qiáng)度＞AT → ←改善心肺功能：接近AT — 明顯改善，無不適感 ＜AT — 無效 ＞AT — 有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）,血乳酸 ↑兒茶酚胺↑ 血K+↓,運(yùn)動(dòng)性猝死,代 謝 當(dāng) 量,概

29、念：1MET = 每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量 安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 評(píng)定康復(fù)心臟功能水平 評(píng)定日常生活活動(dòng)能力 特點(diǎn)： 不受β受體阻滯的影響 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系,年齡預(yù)計(jì)方式,靶心率（次/分）= 170（180）- 年齡（歲） 例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動(dòng)

30、靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脈搏計(jì)數(shù)（測(cè)停止運(yùn)動(dòng)頭5-10秒的脈搏） 心率表：運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間 能量消耗（熱卡）、報(bào)警系統(tǒng),靶心率法,運(yùn)動(dòng)心率增加〈10次/分，次日增加運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)心率增加20次/分，保持同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng) —退回到前一段運(yùn)動(dòng)或停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,安靜時(shí)心率+20次/分,自覺勞累分級(jí)—博格（Borg）分極表,在1

31、2-16級(jí)的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng) 相當(dāng)于最大氧耗70%（AT 附近）,對(duì)自我理解的用力程度進(jìn)行評(píng)估的Borg記分表,談話運(yùn)動(dòng)水平,運(yùn)動(dòng)時(shí)談話無明顯氣促—運(yùn)動(dòng)量適宜 運(yùn)動(dòng)中能唱歌—運(yùn)動(dòng)量不足,運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 間,每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：45-60分鐘 準(zhǔn)備活動(dòng)：15-20分 訓(xùn)練活動(dòng)：20-30分 結(jié)束活動(dòng)：5-10分,運(yùn)動(dòng)頻率與效果,頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果） （一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)

32、練效果可持續(xù)24-48小時(shí)）特點(diǎn)（以治療高脂血癥為例） 起效慢：6-8周才顯效維持時(shí)間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）,堅(jiān)持不懈、終生治療,運(yùn) 動(dòng) 注 意 事 項(xiàng),醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個(gè)人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)只在感覺良好時(shí)運(yùn)動(dòng) 定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過度訓(xùn)練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或

33、下頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適,運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)（續(xù)）,穿戴適當(dāng)?shù)囊滦?（寬松、舒適、透氣的衣服，運(yùn)動(dòng)鞋） 飯后不做劇烈運(yùn)動(dòng)（飯后1-2小時(shí)） 根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng) （天氣炎熱—減少運(yùn)動(dòng)量、補(bǔ)充水分 ；天寒—保暖） 當(dāng)心上坡（上坡減速） 運(yùn)動(dòng)后不宜馬上洗冷水浴或熱水浴 （運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)，汗已擦干，再行溫水淋?。?運(yùn)動(dòng)量適宜主要標(biāo)志,運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對(duì)話 運(yùn)動(dòng)結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢

34、復(fù) 運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，食欲和睡眠良好 無持續(xù)的疲勞感或其他不適感 （疲乏、肌肉酸痛，短時(shí)休息可消失）,運(yùn)動(dòng)量過大的標(biāo)志,運(yùn)動(dòng)結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳,運(yùn)動(dòng)量不足的標(biāo)志,運(yùn)動(dòng)后身體無發(fā)熱感、無汗心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù),心臟康復(fù)的安全性,危險(xiǎn)性分層理論（臨床、分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） 低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測(cè)

35、 中危患者：間斷性ECG監(jiān)測(cè) 高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測(cè)重要危險(xiǎn)因素 (與運(yùn)動(dòng)有關(guān)) 年齡、心臟病病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)降低心血管病的危險(xiǎn)因素,消除冠心病的危險(xiǎn)因素之一，即缺乏運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇 ↓低密度脂蛋白膽固醇 ↓甘油三酯降低血壓（10-

36、17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮,有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示： ◆25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分 ◆25%體力最差的人平均心率156次分 ◆體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍,增加體力活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制,增高H

37、DL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓,二級(jí)預(yù)防—糖尿病干預(yù) 冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥,糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制 ※ 血脂代謝異常 ※ 血壓高 ※ 肥胖 ※ 胰島素抵抗,二級(jí)預(yù)防—高血壓干預(yù),高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，

38、而冠心病事件減少14%。,高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制,血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管張力小易合并其他危險(xiǎn)因素,不可調(diào)整的易患因素 家族史、年齡、性別,其他易患因素,纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格,藥物治療在二級(jí)預(yù)防中的作用,阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值,阿斯匹林的臨床應(yīng)用,在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg

39、-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：粒細(xì)胞減少、出血,ß-腎上腺素能受體阻斷劑在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用,ß-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。 早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長(zhǎng)期口服ß-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。,Got

40、ebory Metoprolol Trial（GMT） 1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照，隨訪時(shí)間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。,國(guó)際心梗存活研究（ISIS-Ⅰ） 1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個(gè)月。,早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少,ß-阻滯劑治療心梗病人

41、的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果,住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對(duì)降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級(jí)預(yù)防治療（26項(xiàng)研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。,26項(xiàng)研究綜合分析 p＜0.0001,心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。,

42、MERIT-HF臨床試驗(yàn)ß-受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效,MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個(gè)月以上心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA分類）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對(duì)照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年,MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果,兩組不良反應(yīng)比較,ß-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機(jī)理,減少心肌氧耗，改善心臟

43、功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、 VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓,臨床上較理想指征病人,心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常,ß-阻滯劑的禁忌癥,支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能嚴(yán)重減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周圍血管疾病、低

44、血壓,ß-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）,從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記ß-阻滯劑的副作用及禁忌癥長(zhǎng)期應(yīng)用ß-阻滯劑不應(yīng)突然停藥,ß-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）,腎功能不全者選用親脂性ß-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性ß-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性ß-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種ß-阻滯劑無明顯差別,不同ß

45、-阻滯劑對(duì)心梗死亡影響,調(diào)脂藥物在冠心病二級(jí)預(yù)防中作用,血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。,近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明,心梗病人中50% TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001）

46、，總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo),他汀類對(duì)心血管作用效果,重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),4S研究結(jié)果,WOSCOPS研究,CARE研究,LIPTD研究,調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)制,調(diào)整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長(zhǎng)和遷移,危險(xiǎn)分層

47、 LDL-C目標(biāo)值 啟用 TLC 考慮藥物治療高度危險(xiǎn) 100mg/dL#冠心病或其等危癥 可選:20%) 考慮藥物選用)中度高危

48、 <130mg/dL ≥ 130mg/dL ≥ 130mg/dL2+危險(xiǎn)因子 可選:<100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%)

49、 考慮藥物選用)中度危險(xiǎn) <130mg/dL ≥ 130mg/dL ≥160mg/dL2+ 危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn) <10%)低度危險(xiǎn) <160mg/dL ≥160mg/dL

50、 ≥190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL:

51、 考慮藥物選用),,,,,,,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,# 基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選,NCEP（ATPIII） Report,我國(guó)血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo),轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病心肌梗塞患者的二級(jí)預(yù)防中作用,許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次MI、UA、CAB

52、G或PTCA術(shù)。幾個(gè)大系列的臨床試驗(yàn)資料包括11000病人，結(jié)果顯示MI減少21%，UA減少15%。,急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）,1994年，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照研究評(píng)價(jià)梗塞后3-16天開始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能惡化的效果平均隨訪42個(gè)月（24-60月）2231例AMI，21-83歲，LVEF≤40%，但無明顯心衰卡托普利12.5mg Tid→50mg Tid總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)減少19%再梗塞減少25%

53、治療組副作用常見,ACEI對(duì)冠心病心肌梗塞患者的可能作用機(jī)制,A、心臟作用機(jī)制心肌氧供與氧需維持平衡降低心臟前后負(fù)荷減少左心指數(shù)交感神經(jīng)活性減低有利于再灌注損傷,B、血管保護(hù)機(jī)制,對(duì)平滑肌細(xì)胞中性細(xì)胞單核細(xì)胞具有抗增殖和遷移作用改善和恢復(fù)內(nèi)皮功能防止斑塊破裂改善動(dòng)脈順應(yīng)性和張力,C、抗高血壓作用D、抗凝血作用,抑制血小板聚集增加內(nèi)源性纖維蛋白原溶解,簡(jiǎn)言之，ACEI對(duì)心梗病人有利作用歸因于改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌

54、和血管組織增長(zhǎng)，延緩血管增厚，改善心內(nèi)膜下心肌灌注，減輕梗塞伸展和延展，即改善左室存構(gòu)，從而提高心搏量，增強(qiáng)心臟功能。,ACEI的臨床應(yīng)用,應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測(cè)血壓應(yīng)在MI24小時(shí)后開始應(yīng)用注意有無ACEI禁忌癥及常見不良反應(yīng)前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血壓時(shí)應(yīng)早用ACEI作為冠心病二級(jí)預(yù)防安全有效,強(qiáng)調(diào)整體治療強(qiáng)調(diào)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù) CAD---康復(fù)介入控制多重危險(xiǎn)因素<50% 戒 煙