泌尿外科快速康復(fù)的護(hù)理

1、泌尿外科快速康復(fù)護(hù)理,,簡(jiǎn)介與發(fā)展史,01,開展目的與意義,02,實(shí)施具體內(nèi)容,03,前景與展望,04,Table of Contents,主要內(nèi)容,引子,？首先和大家一起來(lái)復(fù)習(xí)幾個(gè) 常見外科問題一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長(zhǎng)時(shí)間？一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時(shí)進(jìn)食？腸道病員術(shù)后胃管留置多長(zhǎng)時(shí)間？,簡(jiǎn)介與發(fā)展史,快速康復(fù)外科（fast-track surgery FTS）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（enhanced recover

2、y after srugrey ERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護(hù)理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的，其中圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。,簡(jiǎn)介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應(yīng)用,2001——丹麥外科醫(yī)生Henrik kehlet提出，多種手術(shù)病人中探索

3、2001——?dú)W美推廣，住院時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)提前，治療 模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報(bào)道第一篇相關(guān)論文2010——在瑞典成立國(guó)際快速康復(fù)學(xué)會(huì),實(shí)踐證明——快速康復(fù)的安全性和有效性,,簡(jiǎn)介與發(fā)展史-應(yīng)用領(lǐng)域,,結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等,普外科,泌尿外科,腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等,骨科,其他,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等,婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等,開展目的與意義

4、,快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復(fù)！,減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速康復(fù),,開展目的與意義,與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢(shì)在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間、預(yù)防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用。,,,貧血情況術(shù)后感染可能疼痛情況凝血功能,術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備,術(shù)中麻醉管理,術(shù)后康復(fù)后康復(fù),ERAS主要內(nèi)容,麻醉前患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,患者心理宣教和輔導(dǎo),術(shù)前優(yōu)化,1、麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、

5、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)；2、合理術(shù)前禁食禁飲時(shí)間,術(shù)前準(zhǔn)備,局部麻醉全身麻醉監(jiān)測(cè)麻醉,麻醉方式,除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè),麻醉監(jiān)測(cè),補(bǔ)液量液體選擇,液體管理,維持機(jī)體中心溫度大于36℃,術(shù)中保溫,控制高血糖預(yù)防低血糖,血糖控制,呼吸功能肝腎功能胃腸功能認(rèn)知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平,術(shù)后評(píng)估優(yōu)化,1、預(yù)防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生,疼痛管理,1

6、、多模式預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間,并發(fā)癥預(yù)防,多學(xué)科合 作,實(shí)施具體內(nèi)容,術(shù)前：——不腸道準(zhǔn)備 ——不徹夜禁食 術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術(shù)中：——使用胸段硬膜外麻醉 ——留置硬膜外導(dǎo)管止痛 ——術(shù)中保溫 控制性輸液術(shù)后：——不

7、常規(guī)留置鼻胃管減壓 ——術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管 ——早期飲水及進(jìn)食 ——早期下床活動(dòng),入院前,,1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育,,術(shù)前,,1.術(shù)前培訓(xùn)2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預(yù)防血栓,,術(shù)中,,1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術(shù),,術(shù)后,,1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.早

8、期活動(dòng)4.營(yíng)養(yǎng)支持5.出院指導(dǎo),,出院后,,1.出院指導(dǎo)2.家屬指導(dǎo)3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查,,圍手術(shù)期綜合管理,,,術(shù)前措施,,,,,術(shù)前,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,,患者入院即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：運(yùn)用成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）進(jìn)行篩查，對(duì)于總評(píng)分≥3分的住院患者，進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療,1,口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜,|,2,告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn),|,3,告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑,|,1.術(shù)前咨詢

9、與培訓(xùn),ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢與培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,作 用,增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同度,提高耐受,,能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀,減少術(shù)后并發(fā)癥,促使交感神經(jīng)興奮性降低,促進(jìn)腸道恢復(fù),縮短住院時(shí)間,能改善患者焦慮狀態(tài),,2.提供心理護(hù)理,3.飲食要求,改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)機(jī)率維持正氮平衡,1999年，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)擬行擇期手術(shù)的健康

10、病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間如下：,ASA禁食指南 攝入物質(zhì) 最少的禁食時(shí)間 清淡的液體 2h 母乳

11、 4h 嬰幼兒配方奶 4~6h 動(dòng)物奶 6h 簡(jiǎn)餐

12、 6h,,,,,,,指,食,導(dǎo),CONTENTS,飲,整夜禁食與術(shù)前3h時(shí)仍進(jìn)食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進(jìn)食流質(zhì),術(shù)前6h進(jìn)固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術(shù)后胰島素抵抗,4.超前鎮(zhèn)痛,ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來(lái)積極控制疼痛 為防止疼覺過敏的發(fā)生

13、，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對(duì)術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療,,,防礙活動(dòng)，尿路感染，時(shí)間<24h,,導(dǎo)尿管,,肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù),,氣管插管,,影響活動(dòng)，下床時(shí)間延長(zhǎng),,引流管,CONTENTS,5.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管,6.預(yù)防深靜脈血栓,ERAS建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓,,,術(shù)中措施,,,,,1

14、.體溫控制,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南 對(duì)術(shù)中低溫的推薦： 在患者體溫不低于36℃情況下方 能行手術(shù) 靜脈輸入超過500ml的液體及血時(shí)， 應(yīng)當(dāng)加熱到37℃,2.麻醉方法 （ERAS優(yōu)化麻醉方法）,使用起效快，作用時(shí)間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后

15、持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應(yīng)激反應(yīng)局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護(hù)肺功能，減少心臟負(fù)擔(dān),3.手術(shù)入路與切口,ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》,,切口長(zhǎng)度就能盡可能短應(yīng)盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口如無(wú)法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對(duì)切口進(jìn)行達(dá)拉，少用電源,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管,,在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔

16、中的積液， 但并不能預(yù)防感染,,,術(shù)后措施,,,,,1.液體治療,補(bǔ)充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,2.術(shù)后鎮(zhèn)痛,,預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)前,,麻醉,術(shù)中,,鎮(zhèn)痛,術(shù)后,術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛,3.早期活動(dòng),術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓ 組織氧合↓血栓栓塞↑,鼓勵(lì)患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）,3.早期活動(dòng),ERAS對(duì)患者術(shù)后早期下床活

17、動(dòng)推薦方案：提供獨(dú)立的環(huán)境術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2h之后每天下床活動(dòng)6h 緩解術(shù)后疲勞 提高睡眠質(zhì)量

18、 減少并發(fā)癥 更早恢復(fù)日?；顒?dòng),早期活動(dòng)益處,4.營(yíng)養(yǎng)支持,ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食【A】級(jí)推薦經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日?qǐng)?zhí)行推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充【A】級(jí)推薦,5.術(shù)后鍛煉,

19、早期：準(zhǔn)確評(píng)估患者的基本情況，適時(shí)鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當(dāng)日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項(xiàng)目，初期應(yīng)以肌力訓(xùn)練為主，以盡快恢復(fù)肌力保證后續(xù)鍛煉順利進(jìn)行鍛煉應(yīng)有專業(yè)指導(dǎo)，易學(xué)，易懂訓(xùn)練量不宜過大，一般每次鍛煉時(shí)間不宜超過45-60分鐘，循序漸進(jìn),6.睡眠護(hù)理,良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾,7.出院指導(dǎo),出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者

20、及家屬離開急性照護(hù)設(shè)施能力的預(yù)估和判斷，是對(duì)其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，它也是一項(xiàng)表明患者已充分康復(fù)能安全出院的指標(biāo)。,前景與展望,快速康復(fù)外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，但快速康復(fù)外科理論的實(shí)現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護(hù)理工作由傳統(tǒng)護(hù)理→循證護(hù)理→精準(zhǔn)