常見急診的處理

1、常見急診的處理,新疆昌吉州人民醫(yī)院急救中心 李棣華,氣管異物,（一）.識別氣道異物表現(xiàn) 及時識別氣道異物是搶救成功的關(guān)鍵，判斷不清常誤診為暈厥，腦卒中，心臟病發(fā)作等造成的呼吸暫停。 氣道異物可引起不全或完全梗死，臨床表現(xiàn)輕重不一,（二）.氣道異物的處理1.海姆立克腹部沖擊法 原理是用沖擊腹部膈肌下的軟組織，突然沖擊產(chǎn)生的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留氣體形成一股氣流，在氣管中將賭塞住氣

2、管，口咽部的食物及異物驅(qū)除。操作方法：2.應(yīng)用于嬰幼兒3.自救法4.用于無意識患者,食道異物的急救于處理,（一）診斷1.病史2.吞咽困難3.疼痛4.呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺等呼吸道癥狀5.食道異物癥6.并發(fā)癥7.X線診斷,（二）處理1.食道鏡檢查并取出異物2.根據(jù)病情的需要給予抗感染及補液治療3.異物合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫可行頸側(cè)切開術(shù)引流膿液4.異物已穿破食管壁合并縱膈膿腫或異物嵌頓，食管鏡難以取出的

3、請胸外科處理,四.各種休克的識別與處理,,常用的血管活性藥物的劑量,,創(chuàng)傷,（一）分類：按致傷因素，受傷部位，受傷類型進行分類 （二）臨床常用的診斷名詞及概念1.穿透傷2.多部位傷3.多處傷4.多發(fā)傷5.復(fù)合傷6.擠壓傷,創(chuàng)傷救治原則,急救工作始終是最短時間內(nèi)，以最快速有效搶救患者為最高要求，那時間救治水平就決定患者預(yù)后，構(gòu)成了急救的時效性,1.急救白金10分鐘：,狹意急救白金10分鐘：指緊急事件發(fā)生后，無論經(jīng)過怎樣的程

4、序，以送到醫(yī)院急診科或相關(guān)科室搶救時間為起點，到臨床醫(yī)生進行處理的的10分鐘為止。 要求急診人員在10分鐘內(nèi)完成，可控制止血，解除氣道梗阻，建立有效或無創(chuàng)呼吸的通路，建立靜脈通路，相關(guān)的高效生命支持。,2.抗休克30分鐘,以休克發(fā)生后，組織液回輸，“自體”輸液可持續(xù)30分鐘，回輸250ml左右的組織間液而提出的時間概念，強調(diào)及時，正確的液體復(fù)蘇，維持基本的灌注，以延長或維持為確立性救援手術(shù)創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減

5、少并發(fā)癥，這是對休克的控制時間要求：即失血/創(chuàng)傷休克在30分鐘以內(nèi)得以控制。,3.黃金一小時,指傷后開始至傷后一小時以內(nèi)的時間 它是以傷后在院前，院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)上提高生存率的最佳時間段 急救措施使用最基本急救五大技術(shù)，復(fù)蘇和正確性救援手術(shù)或控制損傷手術(shù)以達到最佳目標,急救中毒,一：診斷方法 完整的急性中毒的診斷包括3點（1）.是否是急性中毒（2）.引起中毒的名稱，侵入途徑（3

6、）.機體重要臟器的功能狀態(tài),1.病史:要點（1）確定中毒（2）何種毒物中毒（3）何時中毒（4）如何中毒（5）經(jīng)何中毒2.體格檢查,3.輔助檢查（1）.特異性檢查 某些毒物中毒有特異性檢查指標。如有機磷中毒，測定膽堿酯酶活性，協(xié)助診斷，判斷中毒程度，觀察復(fù)能劑效果等，一氧化碳中毒，測定碳氧血紅蛋白，測定高鐵血紅蛋白為亞硝酸鹽中毒診斷和治療指標。,（2）.非特異性檢查 實驗室特異性檢查，對中毒診斷起非常重要的

7、作用，從簡單的尿液觀察到血液動力學及內(nèi)鏡檢查，大部分中毒，急性中毒都可在這些輔助檢查中得到證實 尿液：綠色或藍色尿液常見于服用因含有甲基蘭的藥物，如witt's pill 服用過量的鐵劑中毒和去鐵胺或利福平后，患者尿液變成橙色，滅鼠藥和氯醛糖可使中毒者的尿液呈橘紅色 石碳酸中毒者的尿液常呈灰色或灰黑色,（3）.血液檢查 若是因氧化劑如氯化物，苯胺，硝酸鹽中毒可造成變性血紅素，患者的靜脈血常呈巧克力

8、色，若是氯化物或砷中毒可造成溶血，患者血漿可變成粉紅色或棕色（4）.生化檢查（5）.反射學檢查 某些藥物是屬于非放射線通透，如鐵鹽或持續(xù)釋放鉀鹽可在腹部X線上顯影,（6）.其他 1.心電圖檢查在三環(huán)抗抑郁藥，氯喹等中毒時因這些藥物對心肌細胞穩(wěn)定性作用而呈寬大QRS波 2.血液動力學 檢測鈣離子拮抗藥，海洛因，百草枯等，對出現(xiàn)休克，心肌抑制的ARDS有診斷意義 3.低鉀也可給中毒提供線索

9、。如因細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而造成低鉀的藥物有，氨茶堿，腎上腺素，胰島素等，腎小管丟失鉀的藥物有糖皮質(zhì)激素，利尿藥等，因消化道丟失鉀所致低鉀藥物：秋水仙堿， 4.高血鉀也能提供線索：因鉀排泄障礙造成的藥物有，有抗移植排泄藥物如環(huán)孢素A，ACEI 5.滲透壓和陰離子間隙測定在甲醛，乙醇等中毒表現(xiàn)為滲透壓明顯升高 6.乳酸鹽增高見于氰化物，甲醛，乙醇，CO中毒等 7.消化道內(nèi)鏡檢查可直接診斷各類腐蝕劑中毒

10、,（7）現(xiàn)場調(diào)查（8）毒物分析 意義：緊急的實驗室檢查對于病情嚴重，而且中毒本質(zhì)無法確定時常會有很大的阻力，可以來阻力臨床測定毒物的量，而使患者得到有效的治療,急性中毒的治療原則,最大限度的減輕毒物對機體的損害和維持機體的正常功能，阻止毒物繼續(xù)作用人體并維持生命,急性中毒的救治可分為四個階段,第一階段：復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征第二階段：中止毒物對機體的入侵，切斷毒源，清除毒物，包括脫離中毒環(huán)境，脫去染毒衣服，清除在胃腸道皮膚表面眼

11、睛等處的毒物，第三階段：及時正確的使用特效解毒藥物第四階段：對癥和支持治療,胸痛,1，病史采集要點 患者年齡 部位，性質(zhì)，伴發(fā)癥狀及誘因 持續(xù)時間,一.心肌梗死,癥狀：1.疼痛位于心前區(qū)及胸骨后，性質(zhì)為悶痛，壓榨痛，絞痛，休息或含硝酸甘油不緩解 2.心肌壞死物吸收反應(yīng)，發(fā)熱，心動過速 3.心律失常 4.低血壓和休克 5.心力衰竭體征： 1.心臟：心臟輕中度增大，心包摩擦音，心律失常等 2.休克體征,

12、輔助檢查1.心電圖：病理性Q波，st弓背樣抬高或降低，T波改變2.血常規(guī)：白細胞，中性升高3.血沉4.心肌酶：CK：4－8小時升高，24－48小時高峰，CK－MB：3－4小時升高，10－24小時高峰，AST：6－12小時升高，24－48小時高峰，LDH：8－10小時升高，2－3天高峰，5.肌紅蛋白和肌鈣蛋白6.超聲心動圖7.胸部X線8.冠狀動脈造影,診斷,1.有冠心病，心絞痛病史2.壓榨性痛持續(xù)20分鐘，含硝酸甘油不緩

13、解，部分患者有暈厥，休克，心律失常，心功不全或猝死3.心電圖有兩相近導聯(lián)ST抬高或出現(xiàn)病理性Q波，伴有ST段抬高或降低，T波動態(tài)變化4.心肌酶增高,處理,1.止痛：嗎啡3－5mg皮下注射或靜脈注射，杜冷丁50－75mg肌肉注射2.盡快建立靜脈通路：硝酸甘油5－10mg加入250ml糖或鹽水中，每分鐘10－20滴，3.B受體阻滯藥：倍他樂克12.5－25mg，或阿替洛爾6025－1205mg，每日2次4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

14、卡托普利12.5－25mg，每日3次5.抗凝治療：肝素1.25萬u加500ml糖靜脈滴入，或低分子肝素5000u皮下注射6.抗血小板治療：腸溶阿司匹林300mg，每日1次，3天后改150mg，每日1次7.盡快溶栓治療8.迅速完善相關(guān)檢查,二：主動脈夾層,癥狀：1.突發(fā)劇烈胸骨后疼痛或上腹痛，部位多 在中線處2.休克：急性期約有1/3患者有面色蒼白，四肢濕冷，等休克癥狀，但血壓很高 3.血管系統(tǒng)：累及部位不同癥狀各異體征：

15、 1：兩側(cè)肢體血壓明顯不等（多見于1型和2型） 2：休克體征,輔助檢查：1.超聲：可明確2.CT3.X線胸片,診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及B超CT等輔助檢查可確診,處理：1.吸氧2.查X線片或CT，B超3.止痛：嗎啡5mg皮下或靜脈注射，杜冷丁50mg肌肉注射4.降血壓5.聯(lián)系心胸外科,三急性肺栓塞,癥狀：1.呼吸困難：約占84％－90％ 2.胸痛：占70％ 3.咯血：約占3

16、0％，多發(fā)生在梗死24小時內(nèi) 4.暈厥或休克，多見巨大栓塞,體征：1.發(fā)熱2.呼吸急促3.肺部：濕啰音，哮鳴音或胸膜摩擦音4.發(fā)紺5.心臟6.腹部：肝臟腫大,輔助檢查1.心電圖：電軸顯著右偏，順時針轉(zhuǎn)位，完全或不完全右束支傳導阻滯。有典型1導S波加深，2.血氣分析3.肺部X線檢查4.放射性核素，肺動脈造影，CT及MRI5.血液檢查,診斷：1.有形成栓子的危險因素2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸

17、痛3.輔助檢查,處理：1.急查X線胸片，心電圖2.有休克者補充血容量，糾正休克3.有右心衰竭的用西地蘭靜脈注視，必要是給異丙腎上腺素，合并用利尿藥，限制食鹽攝入4.改善呼吸功能：根據(jù)情況使用氨茶堿5.準備溶栓或手術(shù)治療,腹痛,[發(fā)病原因]1.腹膜急性炎癥　最常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點：①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；②呈持續(xù)性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇；④病變部位壓痛、反跳

18、痛與肌緊張；⑤腸鳴音消失。 2.腹腔器官急性炎癥　如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。,3.空腔臟器梗阻或擴張　腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。 4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂　腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時可引起強烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。 5.腹腔內(nèi)血管梗阻　甚少見，腹

19、痛相當劇烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動脈硬化的基礎(chǔ)上如腸系膜上動脈栓塞、夾層主動脈瘤等。,6.中毒與代謝障礙　　如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特點：①腹痛劇烈而無明確定位；②腹痛劇烈，但與輕微的腹部體征呈明顯對比；③有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與實驗室檢查特點。 7.胸腔疾病的牽涉痛　　肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。 8.神經(jīng)官能性腹痛。,[臨

20、床表現(xiàn)],1.疼痛的部位　腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。,2.疼痛的性質(zhì)與程度　消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當劇烈，病人常呻吟一已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌

21、漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛。,3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素　急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。,伴隨癥狀,1.伴黃疸?？梢娪诩毙愿巍⒛懙兰膊?、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等?！　?.伴寒戰(zhàn)、高熱?？梢娪诩毙曰撔阅懙姥装Y、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎

22、等3.伴血尿。常是泌尿系統(tǒng)病。4.伴休克。常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。,急腹癥與非急性腹痛的比較,急腹癥 非急性腹痛發(fā)熱 多先腹痛后發(fā)熱 多先發(fā)熱后腹痛疼痛部位 比較明確 常不固定疼痛程度

23、 較重 較輕按壓反應(yīng) 拒按 喜按腹膜刺激 多為陽性 多為陰性腹式呼吸 減弱或消失 基本正常,處理,一.非手術(shù)治療1.建立靜脈通道，酌情補液，注意水，電解質(zhì)及酸堿平衡。2.止痛藥應(yīng)用 急腹癥禁止用強效止痛藥，入嗎啡，杜冷丁