腦外科常見(jiàn)疾病的急診處理

1、腦外科常見(jiàn)疾病的急診處理,腦外科 趙曼 2015 02 09,,一、顱腦外傷二、血管性疾病三、顱內(nèi)高壓和腦疝,顱腦損傷,頭皮損傷,顱骨損傷,腦損傷,頭皮血腫,頭皮裂傷,頭皮撕脫傷,線性骨折,凹陷性骨折,繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷,,,,,顱骨損傷,顱骨損傷,頭皮裂傷,顱骨損傷,繼發(fā)性腦損傷,發(fā)生機(jī)理,加速性損傷,

2、加速性損傷(injury of acceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。,減速性損傷,減速性損傷(injury of deceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。,擠壓性損傷,擠壓性損傷(crush injury)頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。,揮鞭樣損傷,揮鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。,傳遞性損傷,如墜落時(shí)雙足

3、或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervical junction injury)，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。,胸部擠壓傷,胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。,頭皮損傷,頭皮解剖特點(diǎn)① 表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。② 皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③ 帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。④ 帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤ 骨膜

4、層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。,頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,頭皮損傷,頭皮損傷分為：　　　　　　　皮下血腫　頭皮血腫　　帽狀腱膜下血腫　　　　　　　骨膜下血腫 　頭皮裂傷　頭皮撕脫傷,,頭皮血腫的臨床特點(diǎn),頭皮血腫的處理,① 小的血腫不需特殊處理 ；② 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血 ；③ 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿 ；④ 兒

5、童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。,二、頭皮裂傷 (scalp laceration),處理： ① 盡快止血，加壓包扎傷口； ② 爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； ③ 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； ④ 抗感染和注射TAT。,三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休

6、克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。,頭皮撕脫傷,,,,頭皮撕脫傷的處理,處理原則：　?、俦M快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法： 　　①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。,顱 骨 損 傷(skull injury),顱骨骨折的分類,① 按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折② 按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折③ 按

7、骨折與外界是否相通分：為開(kāi)放性骨折與閉合性骨折。,顱蓋骨折,大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩

8、骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： ①腦脊液漏 ②遲發(fā)性的局部瘀血 ③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱底骨折,部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N呈熊貓眼球結(jié)膜下出血顱中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽(tīng)N顱后凹枕下及乳突部

9、 少見(jiàn)少見(jiàn),顱底骨折,顱底骨折的處理,治療： ① 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； ② 體位：半臥位，頭偏向一側(cè)； ③ 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； ④ 早期禁止腰穿。,凹陷性骨折(depressed fracture),粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般

10、不刺破硬膜。,凹陷性骨折圖示,凹陷骨折的手術(shù)指征,（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等； （3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm； （4）開(kāi)放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。,,閉合性腦損傷,(1) 腦震蕩,1、短暫昏迷史＜30分鐘 (影響醒

11、覺(jué)中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng))2、近事遺忘 (逆行性遺忘)3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、 惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常 處理: 1、平臥休息 2、對(duì)癥處理,(2) 腦挫裂傷,1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘 (部分靜脈出血)2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫—腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn) 處理: 注意顱內(nèi)

12、繼發(fā)性血腫,(3) 顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷 〔中間清醒期〕頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝 出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈,,急性硬

13、膜外血腫,出血來(lái)源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈,腦膜中動(dòng)脈,,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性 頭部外傷后< 3天亞急性 頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性 3周以后,頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進(jìn)一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝 出血來(lái)源:,急性硬膜下血腫,腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處,,,急性硬膜下血腫,3周以后病程長(zhǎng)慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn),慢性硬膜下血腫,慢性硬膜下

14、血腫,3、腦內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫 （對(duì)沖傷）,,,腦外傷病人輕重的判斷,,腦血管病,出血性疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性疾?。篢IA、腦梗塞,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因：1.先天性動(dòng)脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎等。,SAH的危險(xiǎn)性,SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天 - 1月許

15、發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物,,1.年齡:各年齡均可發(fā)病。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。 4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意

16、識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,,5.腦膜刺激征：青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。,高血壓腦出血,1.年齡:各年齡均可發(fā)病，多數(shù)既往有高血壓病史。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐： 同SAH4.意識(shí)障礙和精神癥狀：同SAH大腦

17、出血：最常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)，典型“三偏征”小腦出血：病情發(fā)展快，枕骨大孔疝，在意識(shí)障礙發(fā)生前突發(fā)呼吸停止,腦出血的急診處理,1.有意識(shí)障礙的病人首先是保持呼吸道通暢，仰頭抬頜法、清除口腔內(nèi)嘔吐物，嘔吐病人側(cè)臥防誤吸2.觀察神志、瞳孔、生命體征3.血壓的控制：高血壓腦出血血壓不需要控制的太低，影響腦灌注4.藥物使用：止血藥、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑,顱內(nèi)高壓,1.顱內(nèi)壓>200mmH2O即稱為顱內(nèi)壓增高2.分為急性和慢性急性顱內(nèi)壓增高

18、癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁、意識(shí)障礙、Cushing’s征：心率慢、血壓高、呼吸節(jié)律紊亂顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流減少、腦水腫、腦疝處理：脫水機(jī)：首選甘露醇，激素,腦疝,定義：顱腔內(nèi)某一部位的病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu)，引起一系列的臨床綜合癥為所有腦外科急癥終末階段爭(zhēng)分奪秒、時(shí)間就是生命,,分類：顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）枕骨大孔疝大腦鐮疝,,顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）,臨床表

19、現(xiàn)：意識(shí)：嗜睡、煩躁—昏迷瞳孔：早起病變側(cè)瞳孔縮小，隨后散大，晚期雙側(cè)散大錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱，病理征陽(yáng)性，去腦強(qiáng)直表現(xiàn)生命體征紊亂,,去大腦強(qiáng)直發(fā)作 頭頸后仰、四肢挺直、軀背過(guò)伸、呈角弓反張狀，是腦干嚴(yán)重受壓的特征性表 現(xiàn),,,枕骨大孔疝的特點(diǎn)： ①表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐 ②生命體征紊亂 ③頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛 ④其特點(diǎn)是意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔改變而發(fā)生呼吸驟停 ⑤腰穿可能誘發(fā)枕骨大孔疝