急診神內(nèi)常見病

1、急診科常見神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病,一、昏迷 二、頭痛三、癲癇與暈厥四、無(wú)力五、腦卒中,昏迷,昏迷是一種腦功能被高度抑制的病理狀態(tài)，主要特征為意識(shí)障礙、隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界刺激不起反應(yīng)或出現(xiàn)病理反射活動(dòng)，但生命體征尚存在。面對(duì)昏迷的病人應(yīng)用力搖動(dòng)，大聲呼叫或給予強(qiáng)烈的疼痛刺激（如壓眶）觀察其反應(yīng)，以確定是否處于睡眠狀態(tài)、單純性暈厥或假性昏迷狀態(tài)（一種因精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，常見于癔病）,一、對(duì)于危及生命的緊急處理,（一）、密切

2、觀察病情、穩(wěn)定生命體征（二）、盡快完善實(shí)驗(yàn)室檢查（三）、病因治療 1、低血糖 2、阿片類藥物過(guò)量 3、低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿中毒 4、控制癲癇發(fā)作 5、對(duì)于針尖樣瞳孔的評(píng)價(jià)與處理 （1）阿片類藥物過(guò)量 （2）膽堿酯酶抑制劑中毒（3）橋腦或小腦出血（4）人為針尖樣瞳孔（縮瞳藥物，依色林、毛果蕓香堿或嗎啡滴眼藥等）6、韋尼克（Wernicke）腦病：由于維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變綜合征，酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性

3、腹瀉、結(jié)核感染和尿毒癥等是本病的常見誘發(fā)原因，精神障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)和多發(fā)性周圍神經(jīng)炎是本病的常見癥狀。治療即立即靜推維生素B1 100mg或每日肌注400~600mg。但是，在給予維生素B1前，不宜給葡萄糖及皮質(zhì)激素治療，否則加重病情；維生素B1可導(dǎo)致過(guò)敏性休克，特別是經(jīng)脈給藥時(shí)，應(yīng)密切觀察。7、控制感染。,二、進(jìn)一步診斷與評(píng)估,(一)病史采集1、發(fā)病緩急 急驟發(fā)病者多見于中毒、外傷、低血糖、阿-斯綜合征和腦卒中等。漸

4、進(jìn)性發(fā)病者多見于中毒、代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。病情波動(dòng)性大或有清醒后再昏迷者多見于硬膜外血腫等。2、伴發(fā)癥狀 伴發(fā)腦膜刺激征者提示腦膜炎、SAH。伴抽搐者常見于高血壓性腦病、子癇、腦卒中、腦炎、腦缺氧和尿毒癥等。伴偏癱者常見于腦外傷和腦卒中等。伴顱內(nèi)高壓癥狀者常見于顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血腫和腦水腫等。3、發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn) 冬春季發(fā)病者有一氧化碳中毒、流行性腦膜炎和腦卒中可能，夏秋季發(fā)病者有乙腦、中毒性菌痢和中暑等的可能

5、。晨起發(fā)病者有腦卒中、低血糖和一氧化碳中毒等可能。發(fā)病前有精神刺激者有癔病性昏迷可能。發(fā)病前有性格和行為改變者有腦腫瘤和病毒性腦炎可能。4、既往史,（二）、體格檢查以神經(jīng)系統(tǒng)檢查為主主要應(yīng)包括：呼吸類型、瞳孔大小、對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和眼底檢查；玩偶實(shí)驗(yàn)（轉(zhuǎn)動(dòng)病人的頭部，眼前庭系統(tǒng)完整者，眼球應(yīng)向旋轉(zhuǎn)的相反一側(cè)）；疼痛反射（眼眶或壓手指和腳趾）；自發(fā)性運(yùn)動(dòng)（提示癲癇狀態(tài)）和病理反射等。若病人貌似昏迷，但能執(zhí)行下列命令：“睜眼”或“

6、看我的手指”。提示為閉鎖綜合征（橋腦基底部損害）。,頭痛,頭痛是指頭顱上半部，即眉以上至枕下部的疼痛。廣泛的頭痛也包括面、頸和耳部的疼痛。 頭痛是臨床上極為常見的癥狀，大約90%的人群一生中都經(jīng)歷過(guò)頭痛，40歲以上經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重頭痛者為40%，以頭痛為主訴的病人占急診科就診者的第9位。,一、威脅生命問題的緊急處理,1、頭傷 如果近期內(nèi)有頭傷史，應(yīng)當(dāng)按頭傷涉及的有關(guān)問題進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、癲癇 一次或多次的癲癇大發(fā)作亦會(huì)出現(xiàn)癲癇后頭痛，

7、癲癇本身也可以由嚴(yán)重的顱內(nèi)病變，如硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤或膿腫等引起。3、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征 如果頭痛、視乳頭水腫和新的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征相繼出現(xiàn)者，常提示有顱內(nèi)占位性病變（腫瘤、血腫等）的可能性。應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。4、新近發(fā)生的頭痛 是指過(guò)去沒有頭痛經(jīng)歷，新近出現(xiàn)的頭痛或雖有頭痛經(jīng)歷，但又出現(xiàn)了與以往不同類型或不同性質(zhì)的頭痛，則應(yīng)立即進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。5、有腦膜炎或腦膜刺激征象的頭痛 突然發(fā)生的頭痛或在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)

8、出現(xiàn)的亞急性頭痛又伴有腦膜刺激征者，提示有SAH或腦膜炎的可能。SAH常伴有腦膜刺激征，但年齡過(guò)小或高齡病人這些體征可以很輕或缺失。,亦可有癲癇發(fā)作、精神錯(cuò)亂或昏迷，局限性神經(jīng)缺陷癥狀或玻璃體下出血。如急診CT仍未確診，則腰穿很有必要。并宜在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，以排除出血性腦梗塞可能性。均勻一致的血性腦脊液支持SAH。如果出血量少或腰穿時(shí)間過(guò)早，一次檢查不能確診者，有必要重復(fù)檢查。如有精神狀態(tài)改變、局限性神經(jīng)體征和發(fā)熱者，提示有顱內(nèi)感染

9、可能，應(yīng)在頭部CT檢查后再性腰穿檢查，以免加重顱內(nèi)高壓或誘發(fā)腦疝可能。6、高血壓腦病或先兆子癇和子癇 嚴(yán)重的高血壓，如高血壓危象或子癇，由于血壓驟然升高、腦血管嚴(yán)重而持久的痙攣、腦血管循環(huán)的急性障礙，常有劇烈頭痛、嘔吐、黑朦、煩躁、抽搐、昏迷和視乳頭水腫等危急征象。7、顳淺動(dòng)脈炎8、顱旁結(jié)構(gòu)疾病 青光眼、中耳炎等。9、群體發(fā)病 中毒,二、進(jìn)一步診斷與評(píng)估,1、頭痛發(fā)生的速度：急性頭痛，有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱者

10、，多為腦血管意外；有發(fā)熱者多為急性顱內(nèi)感染；頭痛緩慢發(fā)生，進(jìn)行性加重，多為顱內(nèi)占位病變或感染中毒性疾病；持續(xù)數(shù)月緩慢發(fā)生的頭痛不伴顱內(nèi)高壓征象者，多為緊張性頭痛和各種疾病伴發(fā)的頭痛；反復(fù)發(fā)生的頭痛多為血管性頭痛。2、誘發(fā)、加重或緩解因素：三叉神經(jīng)痛或叢集性頭痛可因冷空氣刺激面部誘發(fā)；月經(jīng)期或因某些食物（陳年乳酪、香蕉等）、情緒低落等得攝入可能是偏頭痛的誘發(fā)因素；乙醇可能誘發(fā)血管性頭痛，但能改善肌緊張性頭痛；直立加重顱內(nèi)低壓性頭痛和緊張

11、性頭痛，而使叢集性頭痛減輕。3、頭痛的性質(zhì)：搏動(dòng)性和跳動(dòng)樣痛，多為血管性頭痛；束帶樣或緊縮性頭痛，多為緊張性頭痛；嚴(yán)重的刀割樣或閃擊性痛，多為神經(jīng)性頭痛（三叉神經(jīng)痛等）灼痛、鉆痛或刀割樣痛伴流涕、流淚等多為叢集性頭痛；具有表演、戲劇性或夸大色彩的頭痛，多為精神性或激怒性頭痛；4、頭痛的部位：顱外疾病所致頭痛，位于病灶區(qū)域及其附近。偏頭痛多發(fā)作于頭的一側(cè)或由一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)；緊張性頭痛多為雙側(cè)性緊縮，或壓迫性彌散性頭痛，很少呈放散性；

12、三叉神經(jīng)痛多在第2、3支分布區(qū)，呈發(fā)作性閃擊樣痛；舌咽神經(jīng)痛則多位于一側(cè)舌咽部，并向同側(cè)外耳道深部和下頜角放散。,癲癇與暈厥,癲癇持續(xù)狀態(tài) 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間較久（10~30分鐘以上），或癲癇頻繁發(fā)作，發(fā)作間歇意識(shí)不完全恢復(fù)。但凡癲癇發(fā)作頻繁，但間歇期意識(shí)完全清楚者，稱癲癇頻發(fā)。顱內(nèi)感染、腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、代謝性腦病、腦發(fā)育不全和腦寄生蟲病等是癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見病因。突然停用抗驚厥藥物、減藥或換藥，感染、疲勞、精神刺激、飲

13、酒或戒酒、代謝性障礙特別是血糖過(guò)高或過(guò)低、低血鈉和妊娠等是常見的誘發(fā)因素。,暈厥的診斷與評(píng)估,1、暈厥前期（15~30秒）常有全身不適、面色蒼白、惡心和視物模糊等癥狀。2、暈厥發(fā)作期（30~180秒）常有眩暈、肢體無(wú)力、眼前發(fā)黑，繼之意識(shí)喪失、跌倒、全身肌張力喪失、血壓下降、瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍，偶有遺尿、短暫抽搐、呼吸停止和紫紺（1~2秒）3、發(fā)作后期 可有嗜睡、乏力、腹部不適、惡心、出汗和面色蒼白等癥狀。,進(jìn)一步評(píng)估,1、排

14、除出血 （1）測(cè)血壓、數(shù)脈搏 （2）體位性低血壓（3）實(shí)驗(yàn)室檢查。2、暈厥伴明顯腹痛或盆腔疼痛 有消化道出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂或?qū)m外孕出血可能。3、暈厥伴胸痛和呼吸困難 有心梗、肺栓塞、張力性氣胸或主動(dòng)脈瘤破裂出血可能。4、暈厥伴神經(jīng)癥狀（頭痛、眩暈或復(fù)視）有椎基底動(dòng)脈供血不足、偏頭痛、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥和小腦卒中可能。5、暈厥與癲癇發(fā)作 若暈厥發(fā)作前有癲癇性先兆或暈厥之后有一段短時(shí)間意識(shí)模糊，或暈厥發(fā)作于臥位時(shí)，常提示為

15、癲癇發(fā)作，而非暈厥。6、暈厥與劇烈體力活動(dòng)過(guò)關(guān) 提示有心臟流出道梗阻，如主動(dòng)脈硬化、肥厚性心肌病、心臟粘液瘤可能。7、暈厥伴心律失?；蛐奶２?提示有心臟病或阿-斯綜合征等。8、暈厥與排尿和劇烈咳嗽有關(guān) 提示為排尿型暈厥或咳嗽性暈厥。9、暈厥伴喉、頸部發(fā)作性劇痛 提示有舌咽神經(jīng)痛可能，暈厥伴過(guò)度換氣和情緒障礙發(fā)生者，提示有癔病性暈厥可能。,無(wú)力 此處所指無(wú)力是指急性運(yùn)動(dòng)功能喪失。,一、脊髓疾病 脊髓疾病時(shí)，常有

16、受損階段以下的感覺障礙、四肢癱或截癱和植物神經(jīng)功能障礙，如括約肌障礙、無(wú)汗或性功能障礙等。而不同階段的脊髓損害有不同的表現(xiàn)。1、頸髓損害 高頸段（C1~4）病損呈四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，受損平面下各種感覺障礙和括約肌障礙，四肢和軀干無(wú)汗，呼吸功能不全。頸膨大受損（C5~T2），雙上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，受損平面以下有各種感覺障礙和括約肌障礙，出現(xiàn)Horner征。2、胸髓（T3~12）損害 受損平面

17、以下各種感覺障礙，雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和括約肌障礙，受損階段有束帶感。顱神經(jīng)和上至不受累。3、腰膨大（L1~S3）損害 雙下肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺障礙和括約肌障礙。4、脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)）損害 會(huì)陰和肛門區(qū)感覺障礙，髓內(nèi)病變呈分離性感覺障礙，肛門反射消失和性功能障礙。5、脊髓半側(cè)損害 可出現(xiàn)Brown-squard 綜合癥（脊髓半切綜合癥），即同側(cè)相應(yīng)節(jié)段的根痛和感覺過(guò)敏，節(jié)段以下的上

18、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺障礙。,,二、神經(jīng)肌肉接點(diǎn)疾病1、肉毒中毒 進(jìn)食肉毒素后4~36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、惡心或嘔吐等前驅(qū)癥狀。隨后出現(xiàn)對(duì)稱性多顱神經(jīng)損害癥狀，眼運(yùn)動(dòng)障礙早起發(fā)生，頸項(xiàng)肌、口咽肌和呼吸肌亦可受累。肢體無(wú)力近端重于遠(yuǎn)端，常呈進(jìn)行性發(fā)展。無(wú)感覺障礙和病理反射。2、重癥肌無(wú)力 顱神經(jīng)支配的肌肉受累最重、最早，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、表情肌無(wú)力、吞咽和說(shuō)話困難。顱骨、上肢、軀干肌和下肢肌亦可受累。受累

19、橫紋肌易疲勞，常在活動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕暮重。肌無(wú)力的范圍不能按神經(jīng)分布解釋，無(wú)感覺障礙。（連續(xù)閉眼50次以上，出現(xiàn)無(wú)力癥狀加重，稱為疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性，肌注新斯的明0.5~1.0mg，30~40分鐘后出現(xiàn)癥狀改善者，稱為新斯的明實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性）3、其他 有機(jī)磷酸鹽中毒及某些抗生素（如氨基糖苷類）的毒副作用等。,,三、周圍神經(jīng)疾病1、Guilliain-Barre綜合癥(GBS)病因目前尚未明確，多系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞和體液免疫接到的自體免

20、疫性疾病。發(fā)病前1~3周常有上呼吸道和消化道感染史。呈急性或亞急性起兵，病初常為雙下肢無(wú)力，逐漸向上發(fā)展累及上肢和顱神經(jīng)，兩側(cè)基本對(duì)稱，近端重于遠(yuǎn)端。顱神經(jīng)依次以第7、9、13、3、4、6、5、11對(duì)多見。感覺障礙較輕，可呈手襪套樣分布，以麻木、針刺或蟻?zhàn)叩闹饔^感覺障礙為主，客觀感覺障礙較輕。偶有短暫的大小便潴留或失禁。影響心血管時(shí)，可出現(xiàn)心律失常、血壓升高或降低、體位性低血壓和EKG改變，大約25%病例可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸支持。

21、腰穿檢查，發(fā)病頭幾天蛋白含量和細(xì)胞素正常，僅有10%病例細(xì)胞素呈輕度增高（10×106個(gè)/L）。發(fā)病后，1周左右腦脊液蛋白開始升高（100~400mg/dl），而無(wú)細(xì)胞數(shù)的明顯升高，稱蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。這種現(xiàn)象雖支持GBS的診斷，但無(wú)特異性，亦可見于其他急性或慢性多發(fā)性神經(jīng)炎。2、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎 病因有：感染（白喉、結(jié)核等）、營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙（如慢性酒精中毒、B族維生素缺乏、糖尿病等）、中毒（有機(jī)磷殺蟲劑、鉛、砷等）、藥

22、物（呋喃類、甲硝唑、秋水仙堿等）、系統(tǒng)性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）和癌腫等。 主要表現(xiàn)為急性、亞急性、慢性和復(fù)發(fā)性騎兵。肢體遠(yuǎn)端有對(duì)稱性無(wú)力、麻木、燒灼或針刺樣疼痛和手褥套樣感覺障礙，皮膚變薄、干燥或發(fā)涼、出汗減少或增多、病程長(zhǎng)者可見肌萎縮。,,3、Bell麻痹（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）四、原發(fā)性急性肌肉疾病1、周期性麻痹 以反復(fù)出現(xiàn)的骨骼肌麻痹為特征，可有家族遺傳史，有低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。我國(guó)以低血鉀型周期性麻痹多見。

23、其表現(xiàn)主要累及四肢，常從下肢開始，近端重于遠(yuǎn)端?？衫奂帮B神經(jīng)支配的肌肉、呼吸肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。受累肌肉張力減低，深反射減弱常與肌無(wú)力的程度一致，感覺正常，可有肌肉 壓痛。一般持續(xù)2~24小時(shí)，大量進(jìn)食碳水化合物，過(guò)勞、寒冷是常見誘因，多在休息或睡眠中發(fā)病。2、肌紅蛋白尿癥 由于肌肉中磷酸化酶缺乏、擠壓傷、持久昏迷所致的肌壞死、長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、酒精脫癮性譫妄、慢性鉀喪失和流感的急性病毒感染的導(dǎo)致的肌球蛋白釋放，尿中出現(xiàn)尿

24、紅蛋白。 主要表現(xiàn)為受累肌肉疼痛和腫脹，肢體無(wú)力以近端為主。深反射減弱與肌無(wú)力的程度一致，無(wú)感覺障礙。偶見顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌受累?？捎邪l(fā)熱、周身不適等癥狀，持續(xù)數(shù)日。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清肌酶（CK、SGOT、LDH）活性明顯增高。尿液呈紅色，可變成棕黑色，尿液中可查見紅細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白或卟啉。,五、腦卒中,腦卒中是常見急診，主要包括缺血性腦卒中（如腦血栓形成CT和腦栓塞CE）和出血性腦卒中（如腦出血CH和蛛網(wǎng)膜下腔出血SA

25、H）兩類。突然出現(xiàn)的局限性神經(jīng)缺陷癥狀是主要的臨床特征。腦卒中的及時(shí)正確診治，對(duì)降低死亡率和致殘率十分重要。需要緊急處理的問題主要有：1、穩(wěn)定通氣狀態(tài)2、尋找和處理頭傷3、控制腦水腫 腦卒中的病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐和倦睡者，提示早期腦水腫。意識(shí)障礙加深、神經(jīng)缺陷惡化、腦干受累癥狀（瞳孔不等大、眼運(yùn)動(dòng)障礙、去皮層強(qiáng)直或去腦強(qiáng)直發(fā)作），提示有嚴(yán)重腦水腫或腦疝形成。4、控制癲癇發(fā)作5、控制過(guò)高或過(guò)低的血糖水平 腦卒中病人由于糖尿

26、病或卒中后的應(yīng)激反應(yīng)，可出現(xiàn)血糖急驟升高。相反的，低血糖病人偶爾也可以出現(xiàn)局限性神經(jīng)體征。應(yīng)控制血糖在6~9mmol/L水平。6、控制血壓 血壓過(guò)低會(huì)降低腦灌注，加重缺血性腦損害，血壓過(guò)高可導(dǎo)致腦屏障損害，加重腦水腫或是單純的腦梗塞轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X梗塞，也有有法再出血的可能,神經(jīng)系統(tǒng)體檢,包括認(rèn)知功能、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能和小腦功能檢查。執(zhí)行指令能力，對(duì)判斷意識(shí)狀態(tài)和只能損害有幫助；失語(yǔ)和失用癥的出現(xiàn)，提示前循環(huán)和大腦皮層的損害；有視

27、野異常，提示非腔隙性梗塞，異常的對(duì)光反射和眼運(yùn)動(dòng)障礙，顱神經(jīng)-肢體的交叉性癱瘓，提示腦干損害或椎基底動(dòng)脈病變，或腦疝形成；玻璃體下出血，提示SAH。偏癱和同側(cè)上級(jí)面癱，提示前循環(huán)損害。上肢和面部癱瘓重于下肢者，提示大腦中動(dòng)脈皮層支（主干）損害；相反，提示前動(dòng)脈皮層支（主干）損害；上下肢癱瘓程度基本相等，提示大腦中動(dòng)脈主干或基底節(jié)區(qū)（深支動(dòng)脈供血區(qū)）損害；一側(cè)肢體純運(yùn)動(dòng)或純感覺性損害，提示深支動(dòng)脈供血區(qū)損害（如缺血或出血性腔隙綜合癥）。實(shí)