宮腔鏡手術(shù)ppt課件

1、宮腔鏡手術(shù),子宮體是由漿膜層、肌層、子宮內(nèi)膜層組成。其中內(nèi)膜層的周期性變化最明顯，正確識別內(nèi)膜形態(tài)，是掌握宮腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵。,修復期內(nèi)膜：平滑，淡黃紅色，血管少，有時可見散在出血斑，腺體開口極少，檢查最佳時機。增生早中期內(nèi)膜：紫紅色，內(nèi)膜皺襞較多，間質(zhì)水腫，腺體開口較清晰。增生晚期及分泌早期內(nèi)膜：微紅色，內(nèi)膜皺襞多，水腫消失，腺體開口凹陷，清晰。分泌晚期內(nèi)膜：黃紅色，血管清晰，息肉樣突起明顯，間質(zhì)水腫，腺體開口顯示不清。,正常的

2、子宮腔：,月經(jīng)前期內(nèi)膜：水腫減輕，內(nèi)膜趨于變薄，出現(xiàn)散在的紅色斑塊及內(nèi)膜下小血腫，質(zhì)脆易出血。月經(jīng)期內(nèi)膜：可見粗糙的血管和腺體殘端，內(nèi)膜剝離面有點狀或片狀出血。絕經(jīng)期內(nèi)膜：內(nèi)膜變薄，平滑，黃白色，不透明，常可見到瘀血斑。子宮角部及輸卵管開口：子宮角部呈漏斗狀，于其頂端可見輸卵管開口。,正常宮腔,正常宮頸管,分泌期內(nèi)膜,增生期內(nèi)膜,絕經(jīng)期內(nèi)膜,7、篩查宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥,2、評估異常的超聲檢查及子宮輸卵管造影,1、異常的子宮出血,

3、3、不孕、不育。 4、IUD及宮內(nèi)異物的定位、試取。激素類藥物引起的內(nèi)膜改變,5、計劃生育（IUD)，殘留胚物的定位和取出。 6、宮腔粘連的診斷并試分離,8、早期診斷子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌,適應(yīng)癥,5、大量子宮出血,2、早孕希望繼續(xù)妊娠者。,1、急性或亞急性生殖道炎癥；生殖道活動性結(jié)核,3、已確診為宮頸或內(nèi)膜的惡性腫瘤,禁忌癥,1、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉,2、頸管及內(nèi)膜噴淋麻醉,3、肌肉注射鎮(zhèn)靜止痛劑,Ps:頸管松弛

4、、使用軟鏡者無需,,,,,,1、損傷,2、出血,3、心腦綜合癥,4、感染,5、氣體栓塞,,,,,,檢查前擴張宮頸或在B超監(jiān)視下檢查,宮縮劑、消炎藥治療,,術(shù)前鎮(zhèn)靜、宮頸麻醉,掌握適應(yīng)癥、無菌操作、術(shù)后預防性使用抗生素,避免膨?qū)m液管道中的氣體進入宮腔等,異常子宮出血,異常子宮出血(AUB) 包括經(jīng)量異常、不規(guī)則子宮出血及絕經(jīng)后子宮出血。常見病因包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌等。

5、 是診斷異常子宮出血類型的金標準。,宮腔鏡檢查,涉及相關(guān)手術(shù)分級 --江蘇省手術(shù)分級2010版,宮腔鏡下Ⅱ型黏膜下肌瘤切除術(shù)----四級宮腔鏡下診刮術(shù)----四級宮腔鏡檢查（子宮鏡檢查）----三級宮腔鏡下宮頸息肉摘除術(shù)----三級宮腔鏡下子宮肌瘤摘除術(shù)----三級子宮活性組織檢查----二級診斷性刮宮----一級,子宮內(nèi)膜多發(fā)性息肉,子宮內(nèi)膜息肉,子宮肌瘤,不孕癥

6、,不孕癥中輸卵管因素占25%～50%。宮腔鏡輸卵管插管術(shù)在不孕癥中的應(yīng)用如下： 宮腔鏡下輸卵管插管造影和疏通術(shù)（三級手術(shù)） 宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥（液）術(shù)（三級手術(shù)） 輸卵管間質(zhì)部或輸卵管腔插管疏通術(shù)（三級手術(shù)） 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查（三級手術(shù)） 輸卵管鏡檢查和疏通成形術(shù)（四級手術(shù)） 經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管作輸卵管內(nèi)配子移植和人工授精的研究（四級手術(shù)）,宮腔鏡下輸卵管插管,輸卵

7、管通液示不通暢,輸卵管通液示通暢,腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡插管通液,子宮畸形,宮腔鏡下特征：,縱隔子宮：完全性、不完全性宮底部弧形突起單角子宮子宮畸形合并其他子宮內(nèi)疾病,完全性縱隔子宮：縱隔組織從宮底延伸到宮頸外口；不完全性縱隔子宮：縱隔組織從宮底延伸到宮頸內(nèi)口附近或其上方；宮底弧形突起：宮底部呈弧形向?qū)m腔內(nèi)突出，雙側(cè)子宮角部較深，其余宮腔形態(tài)正常，可見于鞍形子宮，也可見于不完全子宮縱隔；,單角子宮：宮腔狹小，往往偏于一側(cè)，頂部呈半

8、球形圓蓋狀，僅見一個子宮角部及一個輸卵管開口。子宮畸形合并其他子宮內(nèi)疾病：如粘連、息肉等?！飳m腔鏡下子宮縱膈切除術(shù)----四級手術(shù),縱隔子宮,縱隔子宮,宮內(nèi)異物,常見的宮腔異物：,殘留斷裂的節(jié)育器胚物殘留,宮內(nèi)異物宮腔鏡診斷的注意事項：,若異物體積過小，宮內(nèi)殘留時間較長，或有血液、粘液及內(nèi)膜碎片覆蓋在異物表面時，可出現(xiàn)漏診，聯(lián)合B超有助于準確診斷?！飳m腔鏡下子宮異物取出術(shù)----四級手術(shù),節(jié)育環(huán)嵌頓,胚物殘留,剖宮產(chǎn)后殘留

9、的縫線,宮腔粘連,宮腔鏡是目前診斷宮腔粘連的最佳方法。鏡下特征：,,,,,,,部位,粘連程度,粘連性質(zhì),宮頸管粘連宮腔粘連： 中央型 周圍型 混合型,輕度： ＜1/4宮腔中度： 1/2～1/4宮腔重度： ＞1/2宮腔,內(nèi)膜性粘連肌性粘連結(jié)締組織性粘連,宮頸管粘連：在頸管內(nèi)口處可見不規(guī)則薄膜或結(jié)締組織樣增生；宮腔粘連： 中央型：粘連位于子宮前后壁間； 周

10、圍型：粘連位于宮底或子宮側(cè)壁特別是宮角內(nèi)，使宮角閉鎖，輸卵管開口未見，特別需與單角子宮鑒別。 混合型：同時有中央型和周圍型。,內(nèi)膜性粘連：與周圍組織相似，質(zhì)脆較軟，易分 離，斷離后斷端呈白色，柔軟，無出血，多見于中央型；肌性粘連：表面有許多腺體開口，分離稍需用力，斷端粗糙色紅，有血性滲出；結(jié)締組織性粘連：表面略呈灰白，富光澤，無內(nèi)膜覆蓋，斷端蒼白無出血。,江蘇省手術(shù)分級2010版,★宮腔鏡下

11、重度宮腔粘連分離術(shù)----四級手術(shù)★宮腔鏡下粘連分離術(shù)----三級手術(shù),膜狀宮腔粘連,肌性宮腔粘連,子宮內(nèi)膜癌,宮腔鏡下特征：,彌漫型癌：又稱潰瘍型癌局限型癌：,息肉型、結(jié)節(jié)型乳頭型、潰瘍型PS：四種常混合存在,彌漫型癌：多表現(xiàn)為雜亂、凹凸不平的突起，表面有時可見迂曲、怒張的血管，組織脆弱，易發(fā)生接觸性出血。表面可有潰瘍形成，膿液、壞死物質(zhì)較多，去除表面壞死組織后，隨即顯露出灰黃或紅黃色的不規(guī)則、顆粒狀凹凸的病灶。,局限型癌：表

12、現(xiàn)為表面欠規(guī)則，富有曲張、異型血管的子宮內(nèi)贅生物。,息肉型：多個息肉狀贅生物聚集在一起為多，表面可有淺潰瘍、血管擴張、出血壞死灶；結(jié)節(jié)型：一個或多個結(jié)節(jié)聚集而成，表面凹凸不平或呈分葉狀。特征為表面血管迂曲、粗大、行走不規(guī)則；乳頭型：最常見，游離端呈乳頭狀、絨毛狀或樹枝狀突起，基底部與鄰近突起有血管相連，常在膨?qū)m液中顫動；潰瘍型：組織松脆，剝脫后呈潰瘍狀，形狀不規(guī)則，易感染、出血，表面呈黃白色。,子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌,宮腔鏡檢查術(shù)

13、宮腔鏡治療術(shù)宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù),宮腔鏡手術(shù),子宮內(nèi)膜電切術(shù)（四級手術(shù)）,適應(yīng)癥：久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患子宮8-9周妊娠大小，宮腔10-12cm粘膜下肌瘤≤5cm無生育要求，但想保留子宮者手術(shù)時機選擇：月經(jīng)后，內(nèi)膜增生早期，內(nèi)膜厚度≤4mm，為理想手術(shù)時期已做預處理，子宮內(nèi)膜薄化或者萎縮,子宮內(nèi)膜電切術(shù),禁忌癥：宮頸過于細小或?qū)m頸瘢痕，不能充分擴張者子宮屈度過大，宮腔鏡不能達到宮底者生殖道感染的急性

14、期或慢性疾病的急性發(fā)作期確診為子宮惡性腫瘤者對本術(shù)旨在解除癥狀而非根治措施無良好承受力者心、肝、腎功能衰竭的急性期,子宮內(nèi)膜電切術(shù),術(shù)前準備：全身檢查婦科檢查：判斷子宮的大小，是否合并內(nèi)膜異位癥實驗室檢查盆腔超聲檢查宮腔鏡檢查，排除宮腔內(nèi)病變的漏診子宮內(nèi)膜術(shù)前預處理（年輕患者）：常效黃體酮，GnRH類似物，單那唑，米非司酮等,子宮內(nèi)膜電切術(shù),子宮內(nèi)膜電切術(shù),術(shù)后處理：注意出血（止血）預防感染(3-5天的抗生素)預

15、防電解質(zhì)紊亂陰道排液，初為血性，后為黃水狀或清水狀，一般持續(xù)1-2個月隨診禁性生活2個月,子宮內(nèi)膜去除的其他方法,激光內(nèi)膜去除術(shù)微波內(nèi)膜去除熱球內(nèi)膜去除射頻內(nèi)膜去除冷凍內(nèi)膜去除光動力內(nèi)膜去除腔內(nèi)放療,子宮肌瘤切除術(shù),適應(yīng)癥：1、任何伴有癥狀的有蒂和無蒂的粘膜下肌瘤、內(nèi)突型肌壁間肌瘤及宮頸管肌瘤（5cm以內(nèi)）2、子宮≦10周妊娠，宮腔≦12cm。3、子宮無癌變。4、年輕未育者，不能耐受子宮切除術(shù)者。,子宮粘膜下肌

16、瘤切除術(shù),子宮肌瘤切除術(shù),禁忌癥：同經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)時機：月經(jīng)周期的卵泡期（經(jīng)過藥物治療者不受此限制）★宮腔鏡Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術(shù)--四級手術(shù)★宮腔鏡下子宮肌瘤摘除術(shù)--三級手術(shù),子宮肌瘤切除術(shù),術(shù)前準備及藥物預處理：同常規(guī)開腹手術(shù)，同時進行陰道分泌物培養(yǎng)，排除生殖道急性炎癥；肌瘤較大或肌瘤位于宮角或輸卵管開口處欲保留生育功能術(shù)前給與藥物抑制療法，常用GnRH-a，單那唑，米非司酮等,子宮肌瘤切除術(shù),子宮肌瘤切除術(shù),注

17、意事項：1、切除肌瘤術(shù)中監(jiān)護：B超監(jiān)護：導向作用，并提示子宮穿孔2、可能遇到的問題：視野不清，出血3、6cm以上肌瘤GnRH-a預處理4、1h內(nèi)完成手術(shù)，灌流吸收量在2000ml內(nèi)防TURP綜合征的發(fā)生5、分次切除6、禁性生活2個月,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（三級）,內(nèi)膜息肉較為常見，可從子宮壁的任何部位以任何角度向子宮腔內(nèi)突出，也可生長在宮頸管內(nèi)或位于輸卵管開口堵塞輸卵管,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),切割時將環(huán)置于蒂

18、部的遠端切割，深度需達肌層，以減少復發(fā),子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),術(shù)后處理：抗炎觀察出血量術(shù)后隨診禁性生活2個月,子宮縱隔切除術(shù),適應(yīng)癥： 大多數(shù)患子宮縱隔的婦女可正常生育，僅20-25%的妊娠失敗。需輔助生育技術(shù)的原發(fā)不孕癥或難以治療的不孕癥，應(yīng)考慮為子宮縱隔切除的適應(yīng)癥,子宮縱隔切除術(shù),子宮縱膈切除術(shù)（四級）,術(shù)前準備： 除常規(guī)準備外，應(yīng)身體健康，無凝血性疾病，停服口服避孕藥、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥2周，術(shù)前宮腔鏡

19、檢查和HSG，明確診斷,宮腔粘連切開術(shù)膜樣粘連,宮腔粘連切開術(shù),肌性粘連,宮腔粘連切開術(shù),結(jié)締組織性粘連,宮腔粘連切開術(shù),注意事項：1、宮腔鏡下特別是在B超監(jiān)測下分離粘連， 安全、準確、損傷小。防止分離后重新形成粘連，置環(huán)、小兒導尿管+人工周期，可促進被損壞的子宮內(nèi)膜的修復防再粘連。2、鏡檢時需認清病變部位、病變程度，特別注意與子宮畸形、宮腔內(nèi)贅生物鑒別,宮腔粘連切開術(shù),3、周圍型粘連或估計分離較困難的粘連者，易在腹腔鏡下行宮腔

20、鏡下粘連分離術(shù)，以及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔4、中央型粘連，B超監(jiān)測下kelly鉗分離★宮腔鏡下粘連分離術(shù)--三級手術(shù)★宮腔鏡重度宮腔粘連分離術(shù)--四級手術(shù),宮腔粘連切開術(shù),分離完全的標準：整個宮腔恢復正常大小和形態(tài)，雙輸卵管口展示清晰，宮腔鏡下可見完整子宮內(nèi)口形態(tài),宮腔粘連切開術(shù),宮腔粘連切開術(shù),子宮腔內(nèi)異物取出術(shù),宮腔內(nèi)輸卵管注藥絕育橡皮套管頭殘留,子宮腔內(nèi)異物取出術(shù),復孕術(shù)后輸卵管內(nèi)支架物剖宮產(chǎn)后子宮腔內(nèi)殘留絲線結(jié)頭的定位和取出（

21、見下圖）,子宮腔內(nèi)異物取出術(shù),海藻棒斷端或?qū)m腔吸管塑料頭滑入宮腔內(nèi)宮內(nèi)節(jié)育器（見右圖）,子宮腔內(nèi)異物取出術(shù)（四級手術(shù)）,胎兒骨片子宮內(nèi)殘留,其他宮腔鏡電切術(shù),子宮腔切開術(shù)子宮壁活檢術(shù)宮頸病變切除術(shù),熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù),適應(yīng)癥： 月經(jīng)過多無生育要求；電切術(shù)后。禁忌證：1、已確診宮頸、子宮惡性腫瘤2、宮腔深＞12cm3、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔、子宮畸形4、盆腔、生殖道炎癥結(jié)核、肝炎、愛滋病、嚴重的糖尿病5、

22、妊娠期6、對乳膠制品過敏,熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù),操作方法及程序：1、術(shù)前準備 月經(jīng)干凈后3~7天內(nèi)進行、內(nèi)膜預處理2、麻醉 全麻、靜脈麻醉加局麻、腰麻3、體位4、手術(shù)步驟注意事項：,宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),A、宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查、診斷輸卵管性不孕癥（圖23-1）宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查輸卵管的通暢性宮、腹腔鏡下進行輸卵管矯治術(shù)：腹腔鏡下輸卵管、卵巢粘連分解術(shù)；腹腔鏡下輸卵管傘端成形術(shù)（圖23-2）腹腔鏡下輸卵管

23、造口術(shù)（圖23-3）宮腔鏡下輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)（阻塞病人）,宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),B、腹腔鏡手術(shù)治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶內(nèi)凝術(shù)、粘連分解術(shù),卵巢內(nèi)膜囊腫穿刺術(shù)或剝出術(shù)，見右圖,宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),C、困難宮腔鏡矯治不孕癥手術(shù)的腹腔鏡監(jiān)護，需注意：嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥： 鑒別診斷正常和異常女性內(nèi)生殖器；不明原因的

24、原發(fā)或繼發(fā)不孕；既往診斷提示輸卵管性不孕癥者；疑有盆腔子宮內(nèi)膜異位者；應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡操作等,宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),禁忌癥： 具有心、肺功能障礙者；過度肥胖；嚴重出血傾向；腫瘤直徑＞5cm；估計有嚴重的盆、腹腔粘連者,掌握手術(shù)時機檢查通常限于子宮內(nèi)膜增生早期為宜，通常在月經(jīng)干凈3-5天內(nèi)完成輸卵管壺腹部矯治手術(shù)后輸卵管通而欠暢的病例，一般術(shù)后1周內(nèi)即開始做宮腔通液，或在下次月經(jīng)凈后再次做宮腔鏡下輸卵管插管通液子宮輸

25、卵管碘油造影檢查后需間隔2-3個月方可行宮、腹腔鏡手術(shù),宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),術(shù)中注意 1、術(shù)中需充分暴露手術(shù)野，以防子宮穿孔，損傷直腸或膀胱等鄰近臟器,宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,1、術(shù)時并發(fā)癥與創(chuàng)傷性并發(fā)癥A、臟器損傷：子宮穿孔（0%-5.3%）：術(shù)前未能

26、確認前屈或后傾的子宮；沒有直接看清宮腔就把宮腔鏡插到子宮底部或穿出峽部；子宮兩角和底部易穿孔；既往有子宮穿孔史；流產(chǎn)、分娩后及既往有過宮內(nèi)手術(shù)史的子宮；困難的宮腔粘連分解術(shù)和子宮縱膈切開術(shù)，缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護；術(shù)者缺乏熟練的操作技術(shù)或?qū)κ中g(shù)病例選擇不當;作用電極損傷。子宮穿孔所致的臨近臟器損傷，如腸管或泌尿道損傷子宮穿孔傷及大血管,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,子宮穿孔的識別：1、灌流液溢入腹腔，B超先于臨床癥狀2、宮腔鏡下見到腹腔內(nèi)容

27、3、腹腔鏡下所見4、全身情況5、夾出腸管6、腹腔膨脹,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,子宮穿孔的處理：1、宮底部穿孔保守治療2、子宮側(cè)壁及峽部穿孔手術(shù)治療3、情況不明者腹腔鏡探查4、術(shù)后24h疼痛腹腔鏡探查,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,子宮穿孔的預防：1、B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護2、宮頸的術(shù)前預處理3、注意操作,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,B、術(shù)中、術(shù)后出血：出血量多的多發(fā)生在宮腔鏡治療術(shù)，如子宮縱膈切開術(shù)，宮腔粘連分離術(shù)等術(shù)中出血較多時，建議插入3

28、0ml的雙腔氣囊導尿管6-8小時）術(shù)后近期、遠期及長期出血其他損傷，如宮頸裂傷，輸卵管破裂,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,2、經(jīng)尿道切除前列腺（TURP）綜合征TURP的臨床表現(xiàn)：血容量過多；水中毒及低鈉血癥。TURP的治療：利尿；處理急性左心衰；肺水腫的治療；腦水腫的治療；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；治療低鈉血癥（輕、中、重）；低血鉀的治療。TURP綜合征的預防：高危病例的監(jiān)護；灌流液的差值（2000ml）；手術(shù)時間（1h之內(nèi)）；低

29、壓灌流；中心靜脈壓測定；分次切除大肌瘤。,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生原因：空氣通過開放的靜脈進入子宮血管。 本癥發(fā)生急，病情重，搶救不及時可導致死亡。癥狀：低氧、發(fā)紺、氣急、胸悶、嗆咳及呼吸困難診斷：呼氣末CO2壓力下降（高度敏感、特異性）治療：立即停止操作，正壓給氧，快速靜脈應(yīng)用生理鹽水及 氫化可的松預防是關(guān)鍵：1、正壓通氣 2、避免頭低臀高位

30、 3、避免將已擴張的宮頸直接暴露于空氣中 4、避免膨?qū)m液管道中氣體進入宮腔,3、空氣栓塞,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,4、術(shù)后感染：原因：少見，多發(fā)生于有慢性盆腔炎或者急性盆腔 炎治療 不徹底者，操作、器械、生殖道內(nèi)環(huán)境改變。特點：多為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌所致內(nèi)源性感染預防：嚴格掌握適應(yīng)癥，無菌操作，術(shù)后抗生素5、心腦綜合癥原因：擴張宮頸、膨?qū)m時

31、強烈刺激導致迷走神經(jīng)張力增加，癥狀：頭暈、惡心、嘔吐、脈速預防：檢查前鎮(zhèn)靜劑或者宮頸局部麻醉6、子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征（PASS）,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,7、宮腔粘連治療：超聲介導探擴宮腔；宮腔鏡手術(shù)分離粘連；宮腔粘連合并妊娠的處理；子宮切除術(shù)。8、宮腔積血原因：宮頸內(nèi)口完全堵塞（常發(fā)生在宮頸管 內(nèi)膜去除術(shù)后） 預防：保持引流通暢，定期擴張，門診隨訪，B超檢查,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,9、妊娠宮腔鏡子宮內(nèi)