外傷性腹膜后血腫的診治

1、外傷性腹膜后血腫的診治,天津市第五中心醫(yī)院普外科李德勝,1.概述,腹膜后血腫見于骨盆骨折、腹腔內臟器、腹膜后間隙的器官、血管外傷出血的并發(fā)癥，無特異性臨床表現(xiàn)，往往被臟器損傷的癥狀所掩蓋而忽視，病情復雜，處理困難，治療不當有導致死亡的危險。,2.常見損傷原因,交通事故墜落傷壓砸傷槍彈傷,3.分型,①中央型:血腫位于中部，上達橫膈，下至骨盆上緣，側方至腰肌內緣，其中 A型：合并有大血管損傷，如腹主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈、腸

2、系膜上動脈、骼總動靜脈以及門靜脈; B型：合并有胰、十二指腸周圍血腫,,②肋腹型:血腫位于腰肌和直腸的側方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出現(xiàn)血尿，尤其是肉眼血尿，此時腎挫傷的診斷多可明確，易考慮到腹膜后血腫的可能，故此類誤診率最低；,,③盆腔型:血腫局限盆腔內，側方不超過髂嵴。 盆腔型腹膜后血腫多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量較大，骨盆X線檢查可輔助診斷。,,④復合型:血腫廣泛，包括上述兩種以上,4.常用的輔助檢查,

3、腹部X線平片，可見腰大肌影模糊或消失;空腔臟器受壓、移位;若十二指腸第三段破裂，于第一腰椎前方可見氣體影。CT能清晰顯示腹部實質性臟器形態(tài)失常及腹膜后結構改變、受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，是一非常有價值的診斷方法。選擇性動脈造影，不僅可明確出血部位，并可用于治療。,5.以下情況需手術處理,①以腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征;②證實有腹腔內臟器損傷或血管損傷;③骨盆骨折大出血或開放性骨盆骨折疑有大血管損傷者;④穿透

4、傷所致的腹膜后血腫;⑤非手術治療后患者血壓,脈搏及一般情況仍未好轉，或者一度好轉，但又迅速惡化者。,6.以下情況可先采用非手術治療,①經輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉者;②單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他合并傷，出血速度慢，部位不確定時；③經靜脈腎排泄性造影、超聲檢查或CT檢查證實僅為腎挫傷者;④腹穿僅抽出少許淡血性液體，無血流動力學改變且排除了腹內臟器損傷者。,,腹膜后血腫患者因血腫壓迫刺激腹腔神經叢，腹痛是最常見的癥狀，部分

5、病人可有腹脹和腰背痛；查體一般均有腹部壓痛，血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征。診斷的首要任務是要和腹盆腔臟器傷相鑒別。腹部癥狀較腹腔臟器傷者出現(xiàn)較晚且較輕。有以“腸梗阻”而誤行剖腹探查報道。,7.術中是否切開后腹膜探查,中央?yún)^(qū)的腹膜后間隙有胰、十二指腸、腹主動脈、下腔靜脈及其分支等。腹部受傷后發(fā)生腹膜后血腫是這些臟器或血管破損的標志，發(fā)生率45%～90%。所以，中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應積極探查。,,最常見的損傷是十二指腸和胰腺。

6、應作Kocher切口探查胰頭和十二指腸降部，切開Trietz’s韌帶探查十二指腸橫部和升部，切開胃結腸韌帶探查胰體尾部。,腎區(qū)腹膜后血腫多為腎臟損傷引起，伴血尿。出血多可自行停止，腎臟亦可恢復正常。此類腹膜后血腫多屬穩(wěn)定型，范圍不大，張力小，無搏動或震顫，不需切開探查。反之，若呈擴展型，范圍大，張力大，應及時切開探查并作相應處理。,結腸旁血腫，應切開探查，防止腹膜后結腸損傷，有術中漏診，致術后中毒性休克死亡報道。,骨盆區(qū)腹膜后血腫由骨盆

7、骨折及盆壁靜脈叢、盆腔小血管出血形成，在腹膜后產生填塞和壓迫而出血多可以自行停止。這種多源性出血若切開探查，有引起無法控制出血的危險。可行雙側髂內動脈結扎或栓塞。該區(qū)一般不需切開探查。 但若發(fā)現(xiàn)下列情況之一，應及時進行探查:①股動脈搏動消失②有臟器損傷③血腫與會陰部創(chuàng)口相通或已破入腹腔④血腫為擴展型或有搏動。,穿透傷多伴有臟器，血管損傷，其腹膜后血腫應切開探查。根據(jù)動脈破損情況分別作縫合、補片或血管移植等。下腔靜脈破