外傷性斜視

1、斜視手術操作與技巧,,手術目的：建立雙眼視覺改善外觀消除復視矯正代償頭位,手術適應癥：,共同性斜視：除外調(diào)節(jié)因素， 斜視角大于10△非共同斜視：除外全身病，斜視角穩(wěn)定4個月，斜視角大于10△,手術時機：,兒童：先治療弱視，再做手術，特殊情況：雙眼視力平衡；先天性內(nèi)斜視，雙眼能注視配戴合適眼鏡：初次戴眼鏡足矯，定期復查眼位，4個月仍存在斜視麻痹性斜視穩(wěn)定4—6個月,手術原則：,1、檢查準確2、制定合理的手術

2、方案3、手術操作輕巧4、避免穿透鞏膜5、在一只眼上不同時做兩條 以上直肌手術6、二次手術須在6周以后 依術前檢查為主設計手術量,術前檢查,1、眼部常規(guī)檢查2、斜視度檢查： 戴鏡、裸眼 雙眼分別注視，看遠、看近 A—V現(xiàn)象 有無其他斜視 各診斷眼位斜視,3、

3、眼球運動檢查 雙眼 單眼4、牽拉試驗 （1）被動牽拉 （2）主動牽拉 （3）復視情況5、雙眼單視功能檢查 6、 集合近點,手術操作,1、結(jié)膜切口 （1）肌止線結(jié)膜切口 （2）角膜緣梯形切口 （3）穹隆部結(jié)膜切口,1、減弱術（1）后徙：是減弱術最常用手術方式

4、，直肌后徙如圖，下斜肌后徙：,肌肉邊緣切開：利用切開肌肉或肌腱的兩側(cè)緣或中央，在肌肉自身收縮力的作用下，肌肉變長而達到減弱作用，切開寬度為肌腱寬度的1/2—4/5，切開數(shù)目為2—3個。多用于二次手術。,斷腱和部分切除術： 直肌斷腱術已少用，只適用于一些特殊病例，如固定性斜視、眼外肌纖維化綜合征；下斜肌切斷術與部分切除術用于：各種原因上斜肌麻痹伴下斜肌功能亢進，外斜V征伴下斜肌亢進。上斜肌斷腱與部分切除術用于：下斜肌麻痹繼

5、發(fā)性上斜肌功能亢進、有下斜視和內(nèi)旋斜視者；外斜A征或內(nèi)斜A征伴上斜肌功能亢進；內(nèi)旋斜視者；明顯的上斜肌腱鞘綜合征。,懸吊：用于超長量直肌減弱。直肌后鞏膜縫合術：主要適用于DVD、Duane綜合征、Brown綜合征、先天性眼球震顫。四條直肌后固定縫線的位置在肌止端后：內(nèi)直肌12——15mm;外直肌13—16mm；上直肌11—16mm；下直肌13—16mm,1、加強術（1）縮短：最常用加強直肌功能術式。（2）折疊：上斜肌折疊術適用于

6、上斜肌 麻痹所致的上斜視或旋轉(zhuǎn)斜者；伴上斜肌功能不足的內(nèi)斜視V征。上斜肌折疊起點手術量5mm，第一眼位可矯正5△上斜視，最大手術量為10mm，可矯正10△上斜視。,（3）前徙：直肌前徙很少用，上斜肌前部前徙術主要用于矯正旋轉(zhuǎn)斜視（Harada—1to術式）,（4）聯(lián)結(jié)：用于直肌部分或全麻痹，本術式比直肌移植術簡單、破壞性小。,轉(zhuǎn)位術,（1）水平直肌垂直移位術：主要用于治療A---V綜合征，內(nèi)直肌向尖端移位，外直肌向開口方向移位，一般

7、移位量為5 mm，即相當于肌止端寬度的1/2—2/3可以矯正向上與向下注視斜視度差15△—20△。,垂直直肌水平移位術：用于治療A---V綜合征。一般移位量為5 mm，直肌移位對第一眼位的水平斜視無影響，故需再行內(nèi)外直肌手術矯正。手術一定計劃好，一次手術不超過兩條直肌，故需分期手術或分離保留睫狀前血管，預防眼前節(jié)缺血。,直肌移位術（直肌移植術）：適用于直肌完全麻痹或缺如患者。,（1）下斜肌轉(zhuǎn)位術：DVD合并下斜肌功能亢進；下直肌麻痹或

8、缺如，表現(xiàn)下斜肌功能亢進者；V型斜視伴下斜肌功能亢進；單眼上斜肌麻痹及下斜肌亢進，有上斜視和外旋斜視者。,上斜肌轉(zhuǎn)位術：1985年Jeckson,peter報道，即利用上斜肌腱轉(zhuǎn)位到內(nèi)直肌止端旁，治療動眼神經(jīng)麻痹。需聯(lián)合外直肌的大量后徙10—14mm，和大量內(nèi)直肌縮短10—12mm.,手術量及手術效果估計,直肌常規(guī)手術量：后徙量：內(nèi)直肌3—5mm;外直肌5—8mm;上直肌2﹒5—5 mm;下直肌2﹒5—5 mm?？s短量：內(nèi)直肌3—7 m

9、m；外直肌4—10 mm；上直肌2﹒5—5 mm；下直肌2﹒5—5mm。直肌超常手術量：最大量：內(nèi)直肌8 mm； 外直肌12 mm；上直肌8 mm；下直肌8 mm。內(nèi)直肌和下直肌超常量應持慎重態(tài)度，不輕易采用，除非特殊病歷需要。,矯正效果：內(nèi)直肌1 mm矯正3——5△，外直肌1 mm矯正2——3△，上下直肌1 mm矯正3——4△，下斜肌斷腱矯正7——10△，上斜肌斷腱矯正10△左右。外斜視：單眼或雙眼外直肌后徙矯正

10、—10——50△，單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短矯正30——70△，內(nèi)斜視：單眼或雙眼內(nèi)直肌后徙矯正+10——50△；單眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短矯正30——60△；上斜視：單眼上直肌后徙矯正5——15△；下斜視：單眼下直肌后徙矯正5——12△。,外傷性斜視的外科處理,澳大利亞南部，Adelaide 大學，眼部及視光分部，神經(jīng)眼科學負責人，John Crompton 教授,顱骨-上頜骨-面部外傷可以通過以下方式破壞眼球運動系統(tǒng)：眼外肌

11、眼球運動神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）位于腦干中的注視中樞及細胞核（水平、垂直及斜向）大腦半球中心（跟隨、急動、前庭）還可破壞眼球的調(diào)節(jié)、聚合及融合功能,損傷可以發(fā)生在任何地方；被擋風玻璃劃傷的(25歲郵遞員/25年后?）： 滑車神經(jīng)的瘢痕可導致眼球內(nèi)收過程中抬高障礙,*Steidler 1980：面部中1/3受傷者中32%發(fā)生復視；*RAH 1995:3年內(nèi)，在839名面部受傷的病人中， 237名顱前窩外傷的患者中，5%

12、出現(xiàn)眼部損害； 11.4%主要視覺通路損害；2.5%視力完全喪失；*對出現(xiàn)行為/認識功能障礙等后遺癥的出現(xiàn)妨礙了我 們對眼球運動問題及融合復視能力損害的評估和處 理.,CMF后復視的流行病學,擋風玻璃或刀刺傷所致穿通傷引起的切割活撕扯力狗的下切牙或商店里陳列的魚鉤或手指（運動或自 我損傷）所致的撕扯傷對S.O的肌腱或滑車的損傷；眼眶底或內(nèi)側(cè)壁的爆裂性力量,眼外肌,*眶底或內(nèi)側(cè)壁骨折可導致眶周或眼球的鈍

13、性損傷。*可能與顴骨或/和其他面部骨或眼外肌損傷有關；*眶膈脂肪或纖維組織（尤其是肌肉）嵌頓可致復視；*兒童白眼旁的青枝性骨折需要急診處理；*修復和移植經(jīng)常緩期進行以利于組織水腫消退；*一旦眼眶穩(wěn)定后肌肉損傷就可能進一步修復。,眼眶的爆裂性骨折,26歲的眼部沖擊傷因為分離綜合癥的原因體征常常延遲出現(xiàn)代償頭位*尋找異常頭位或眼位；*常常與斜視伴隨出現(xiàn)；*可以使得內(nèi)斜視的病人以鼻子遮擋一眼以分散影像來緩解復視；*年齡大

14、了，可以做家庭旅游時刻表的掃視（這句不明白？）。,*外傷很少引起由于角膜、晶體或黃斑損傷所導致 的復視；*常常引起由于兩眼視軸失調(diào)所致的內(nèi)復視；*外傷性斜視常常不是伴隨出現(xiàn)的，需要考慮限制 性因素，F(xiàn)DT？,外傷性復視,*紅玻片實驗：？2個分散的像；一個紅的，一個白的*遮蓋/去遮蓋實驗：病人常常佩戴常距眼鏡并注視一 定距離的目標； *遮蓋一只眼以觀察另一只眼的移動方向； *這樣的運動=提

15、示斜視性質(zhì)； *運動的缺失=正常固視（不懂？） *移去擋眼板以觀察未遮蓋眼的運動情況； *這樣的運動=隱斜視（非常常見） *重復遮蓋另一只眼并且分別進行遠距離及近距離 遮擋主要眼位。,做/尋找什么？,*許多患有斜肌麻痹的病人，患眼常出現(xiàn)注視偏斜； *還可能伴有惡心和眩暈； *旋轉(zhuǎn)分離>10°提示雙眼第4神經(jīng)麻痹； *在一單項研究中，研究者水平放置

16、一（擴展的 航空指示器？），若第4顱神經(jīng)麻痹，病人向下 看將看到2個指針形成水平“V”形指向患側(cè)； 若雙側(cè)第4顱神經(jīng)麻痹：形成“X”交叉更接近 于患側(cè)；,旋轉(zhuǎn)復視,左側(cè)第4顱神經(jīng)麻痹 *病人的 病人的 *右側(cè) 左側(cè)雙側(cè) L>R 4th NP *病人的 病人的 右側(cè)

17、左側(cè),水平桿試驗測試第4顱神經(jīng)麻痹,*最常見第6顱神經(jīng)麻痹-易受傷，因為它要通過堅 硬的顳頂部（特別是顱底）；*外傷常引起第4顱神經(jīng)麻痹-可能由輕微的頭部外 傷引起-易受傷，因為其位于中腦背側(cè)表面。*嚴重的顱腦外傷導致第3顱神經(jīng)麻痹，急性腦水腫 或出血可導致雙眼瞳孔散大，提示小腦疝所致死 亡及即將來臨。*多種聯(lián)合損傷發(fā)生包括神經(jīng)麻痹和肌肉損傷。,外傷性神經(jīng)麻痹,年齡所致的第3顱神經(jīng)麻痹的常見原因；

18、年齡所致的第4顱神經(jīng)麻痹的常見原因；年齡所致的第6顱神經(jīng)麻痹的常見原因；,* 半清醒狀態(tài)的病人常常不會被復視所困擾，除非 有更多的警示信息可以遮擋一眼視覺，這時他們 最終會抱怨重影。* 后者可能引起代償頭位以輔助融合，例如：左眼 第6顱神經(jīng)麻痹，代償頭位為面向左側(cè)，眼睛看 向右側(cè)。* 如果不能融合，患者可能轉(zhuǎn)頭以達到圖像分離最 小的位置以幫助抑制圖像或應用鼻子遮擋圖像；,臨床評估

19、,* 患有復視或眼球運動障礙的病人需要好好計劃一 下神經(jīng)影像；* 切面完整的眼眶CT可以提示眼眶壁，肌肉與視 神經(jīng)的關系，但是必須要求是冠狀切面；* 顱內(nèi)損傷需要MRI檢查。,神經(jīng)影像,* 尋找和處理原發(fā)??；* 觀察自我修復的周期：6/12 為 第6顱神經(jīng)， 12/12最小為第3和第4顱神經(jīng)。嚴重的顱腦外傷 為18/12（沒看懂）；* 除非穩(wěn)定的觀察2個以上的患者，否則不能給出

20、處理方案；* 查看3/12（不懂）：測量雙眼運動和分離plus Hess/Lee表* 視軸矯正師可以進行有效屏蔽；,獲得性麻痹的處理,外斜視匯聚障礙,嚴重的顱腦外傷,顱腦外傷后雙顳側(cè)INO,R INO L INO,3月后好轉(zhuǎn),正位良好的會聚功能,* 需要原始斑片吸收* 清晰的角膜接觸鏡的多個層面是有效和有美容效 果的；* 病人很快會出現(xiàn)代償頭位* 當病情穩(wěn)定且不處于危險期時就可以回到工作崗

21、 位了，但是不能進行高空作業(yè)或接近運動的機器 或車輛；* 癥狀：克服復視，恢復BSV的中心視力；,癥狀緩解,* 克服復視癥狀；* 盡可能去除伴隨癥狀；* 增加雙眼單視的范圍，這可能位于中心位置或延 伸至下方（視野最多用到的地方）* 判斷那條肌肉或多大量是由多個因素決定的，例 如：種族，麻痹持續(xù)時間，2年后后遺癥和扭轉(zhuǎn) 的出現(xiàn)情況和手術結(jié)果等等；,外科目標,* 手術有利于麻痹肌恢復，

22、但肌肉完全麻痹就不起 作用了，因為拮抗肌進行性緊張；* 直肌病變可應用可調(diào)節(jié)縫線；* 我發(fā)現(xiàn)肉毒毒素常常提供不可靠的結(jié)果。,肌肉損傷癥狀的一般規(guī)律,,如何應用可調(diào)節(jié)縫線；,* 局部麻痹：* 減弱非麻痹肌（松弛，可調(diào)節(jié)）MR* 加強麻痹?。魯啵?LR* 麻痹 * 用分離LR的方法分離或接合SR和IR（不懂）？ * 或用移植SR &IR為LR * 我建議延遲作用增強的痙攣肌后退，MR +/-對

23、 側(cè) MR，二期手術解決肌肉問題，并且避免過嬌。,第6顱神經(jīng)麻痹的外科治療；,肌肉轉(zhuǎn)位Jensen’s +CHP 后雙眼視覺,第6顱神經(jīng)完全麻痹,Ly 體位融合雙眼單視區(qū),雙顳側(cè)Jensen’s十年后,注視右側(cè)注視左側(cè),雙顳側(cè)Jesen’s R&L第6顱神經(jīng)麻痹,*局部麻痹 * 第3顱神經(jīng)的80%神經(jīng)纖維支配MR，因此MR中 有大量的再生纖維； * 因此內(nèi)收功能可以得到很好的修復，但上轉(zhuǎn)和

24、 下轉(zhuǎn)功能則不能。 * 最好的處理方法：單純的水平肌減弱（可調(diào)節(jié)） 或截除；,第3顱神經(jīng)麻痹的外科治療,*麻痹： * 我不便提供任何癥狀； * 病人常常很早且花費很少就可以恢復單眼視力； * 完全上瞼下垂可以阻止復視的發(fā)生； * 磨砂鏡片、低劉海、上瞼下垂（甚至不完全的 下垂）或斜視均可遮擋復視的發(fā)生；,第3顱神經(jīng)麻痹的外科治療,* 同側(cè)LR，局部視網(wǎng)膜脫離的局部環(huán)境失穩(wěn)，SO韌

25、 帶縮短擦入MR頂端，最好在BSV的最小區(qū)域（不 懂）。* 從眉毛到上瞼下垂，Bell 反射的缺失可導致角膜 暴露，潰瘍形成；* 為避免眩光，散大的瞳孔需要縮小；* 調(diào)節(jié)缺失；* 有原因的頭部外傷?？梢詫е轮行娜诤夏芰Φ膯?失，不可融合的復視，需要瞳孔區(qū)遮擋的角膜接 觸鏡；,為什么第3對顱神經(jīng)損傷的癥狀是有問題的,* 癥狀的類型取決于： * 是單側(cè)還是雙側(cè)第4顱神經(jīng)； *

26、 垂直向失衡的尺度； * 外轉(zhuǎn)的存在； * 2Y的過度作用/收縮的存在；* 如果是單純的旋轉(zhuǎn)復視； * 收緊上斜肌韌帶的前1/2；,第4顱神經(jīng)麻痹處理,* 結(jié)合旋轉(zhuǎn)和垂直分離斜視； * 最大限度向下注視 處理：上斜肌肌腱切除； * 向上和向下注視的最大限度； 處理：上直肌肌腱切除或下直肌部分截除；* 如果是次要作用收縮的肌肉； * 最大限度的向下注視 處理：同側(cè)上斜肌截除*

27、 最大限度向上注視 處理：下斜肌部分切除；* 若為雙側(cè)第4顱神經(jīng)：相同的處理原則 * 較大的偏差可能需要聯(lián)合或重復處理；,第4顱神經(jīng)麻痹的處理（2）,* 有時候，最初的上斜肌麻痹完全恢復后遺留的復 視是由同側(cè)下斜肌的過渡作用所引起的。* 其中15%要求二次手術校正殘留高度或扭轉(zhuǎn)平衡；* 前期的對側(cè)上斜肌麻痹早期的處理可以表現(xiàn)出來；,第4顱神經(jīng)麻痹的處理（3）,* 游離的瘢痕組織的處理：鞏膜彎曲后松解肌肉是

28、 相當困難，腫瘤斑片擴散后和陳舊性爆裂后；* 新的醫(yī)源性原因為當眶壁破壞后的FESS* 最好用Knapp方式轉(zhuǎn)位&盡可能用Faden縫線+/- 后退對側(cè)配偶?。?瘢痕肌肉的處理,Post-fess：向上注視的復視Post-fessopn復視,* 源于破壞了PPRF（腦橋網(wǎng)狀組織形成）* 常常是無癥狀的；* ?？勺匀恍迯?；,結(jié)合注視麻痹,* 常常是2y中腦損傷；* 聯(lián)合癥狀，例如Parinaud’s 綜合癥；

29、* 向上和向下注視麻痹； MLF（間質(zhì)細胞核）損害；,向上注視麻痹,* 顳側(cè)注視視軸在垂直方向的失調(diào)；* 源于前庭傳入系統(tǒng)的核前損害* 腦干或小腦機能異常的非特異性癥狀；* 腦橋是受傷最常見的位置；* 伴發(fā)或可變；,分離偏斜,* 中腦頂蓋前核，對接第3顱神經(jīng)核；* 顱腦碰撞可能損害調(diào)節(jié)功能，經(jīng)常疏于融合， effort的缺失，朗讀障礙的處理方法：凸透鏡；* 聚合不足，導致間斷性復視發(fā)生，視近模糊；

30、 處理方案：聚合功能訓練，base-out 棱鏡；* 聚合痙攣：非常少見；* 分離不足或麻痹也非常少見；,近反射,* 2個圖像的融合部位在前額部皮質(zhì)內(nèi)；* 圖像要求落在視網(wǎng)膜對應點上；* 融合缺失多數(shù)由運動神經(jīng)而不是感覺神經(jīng)引起；* 運動融合障礙的病人常出現(xiàn)立體視缺失，盡管圖 像是整齊的；* 匯聚不足可減少融合范圍；* 外傷性中心融合功能缺失非常少見；,融合障礙,* 如果外傷性復視由核或核下?lián)p傷引起，匯聚完整，

31、 因此校正運動缺失可以獲得好的融合；* 如果融合功能不能得到很好的保護&分離減少， 例如：經(jīng)過處理，圖像靠近，患者仍不能很好的 融合，將導致持續(xù)存在的復視；并且如果不能一 直一個圖像，將導致難治性復視；將需要佩戴棱 鏡；,融合障礙（2）,外傷性斜視的后期處理在臨床上還面臨著很有意義的 挑戰(zhàn)。 * 它是這樣的一個程序； * 準確的診斷（包括癥狀、體格檢查及調(diào)查）；

32、 * 通過佩戴棱鏡緩解首發(fā)癥狀； * 為自然恢復留有充足時間； * 最后手術；患者復視的成功治療是眼科一項需要繼續(xù)研究的課題。,結(jié)論,小兒斜視矯治手術麻醉,,,小兒斜視手術簡介,斜視手術是眼科一項常規(guī)手術，主要是對在眼球表面的眼外肌施行手術，靠調(diào)整眼睛的肌肉來進行矯正斜視，也就是說，斜視手術不進入眼睛內(nèi)部，不會動到眼睛，屬于眼外手術。所以不必太過擔心安全性、眼睛并發(fā)癥。只要做好術前評估、檢查，確定好手術方案，一般第二

33、天就可以安排手術，手術時間也非常短，十幾分鐘到幾十分鐘?，F(xiàn)認為斜視患兒接受手術的年齡越早越好。,總的來說，兒童斜視中，超過90%的孩子都需要通過手術矯正，少部分通過配鏡和訓練就可康復。具體需不需要手術矯正，需要專家通過精準檢測，才能確定。常規(guī)的術前檢查，能夠基本保障手術的安全性，但對于術后視覺效果，需要術前精細化評估，通過臨床經(jīng)驗豐富的專家，精細化的預測、推算，基本可以保障術后的視覺質(zhì)量。,眼部的解剖,,斜視矯治術中手術常見并發(fā)癥：

34、眼心反射,眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)中介的心動過緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng)，傳出支為迷走神經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。 臨床表現(xiàn)：心動過緩、過早搏動 、二聯(lián)律 、交界性心律 和房室傳導阻滯，甚至引起心臟停搏。,眼心反射在小兒斜視手術中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手術、眶內(nèi)手術及眼球摘除術也時有發(fā)生。需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最

35、顯著，且刺激強度越大，越易發(fā)生。全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見。淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加時，眼心反射加重。,眼心反射預防及處理,預防: 術前應用阿托品可減少兒童眼心反射的程度，但對年長者則不明顯。輕柔地手術操作也可減輕眼心反射的程度。球后阻滯有預防作用，但其本身也可引發(fā)眼心反射。 處理： 當出現(xiàn)眼心反射時應暫停手術刺激，加深麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應加用血管收縮藥，可選麻黃堿靜注。,斜視手術麻醉前

36、用藥,1 阿托品：不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還可在一定程度上預防術中眼心反射。小兒麻醉前阿托品的劑量要足，一般劑量為0.02mg/kg肌注。2 安定有抗焦慮、遺忘作用，并能對抗氯胺酮的興奮作用，如控制其用量在0.1mg/kg以內(nèi)，一般不會使眼壓升高。3 咪唑安定起效快，半衰期短，肌注劑量0.07～0.1mg/kg，效果滿意。1歲以內(nèi)嬰兒可只用阿托品。,麻醉方法選擇,一、局部麻醉：1. 表面麻醉 2. 上直肌鞘浸潤麻醉

37、3. 球后阻滯麻醉4. 球周麻醉5. 面神經(jīng)阻滯,,二、全身麻醉（包括靜吸復合和全憑靜脈） 常用的麻醉誘導用藥包括靜脈麻醉藥、強效止痛藥和肌肉松弛劑。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可使眼內(nèi)壓下降10%~15%。異丙酚降眼壓效果明顯大于硫噴妥鈉。肌肉松弛劑首選非去極化類，如維庫溴銨、阿曲庫銨。 吸入麻醉藥異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。,靜-吸復合麻醉的優(yōu)點是可控性強，誘導及蘇醒迅速。氣管插管和插入喉罩均可。麻醉誘導及維

38、持要力求平穩(wěn)，無嗆咳及躁動。 麻醉管理中應注意全麻深度不宜太淺。對于氣管內(nèi)插管病例應將氣管內(nèi)導管妥善固定，防止手術操作中將其推入氣管內(nèi)過深，誘發(fā)嗆咳，也不宜于術畢麻醉過淺時刺激氣管引發(fā)劇烈嗆咳。,三、氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保護性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術時間較短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以較常用于眼科無須氣管插管的兒童。氯胺酮時首次劑量1~2mg/kg，靜注。 缺點是升高

39、眼壓、顱內(nèi)壓和血壓、惡夢及精神癥狀以及分泌物增加，目前已較少單獨應用。禁忌單純氯胺酮用于內(nèi)眼手術。丙泊酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑量，可以抑制眼壓升高及致幻發(fā)生。,斜視矯治手術麻醉的注意事項,1 斜視患兒可合并其它先天性疾??；2 斜視矯正術由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌時易引起眼心反射，術前應用足量阿托品有預防作用。術中監(jiān)測心電圖，一旦發(fā)生嚴重的心動過緩或心律紊亂，應暫停手術并作相應處理；3 施行眼肌手術的病人發(fā)生惡性

40、高熱的比例大。如術中出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，呼氣末CO2分壓異常增高，應測體溫。對于體溫上升迅速，于15min內(nèi)增高0.5℃以上者，必須警惕惡性高熱；,4 斜視手術的小兒術后惡心嘔吐的發(fā)生率較其它手術為高，是由于眼胃反射所致，在個別因長時間嘔吐不能離院的患兒，要制止這一并發(fā)癥的發(fā)生。 采取的措施有，避免麻醉性鎮(zhèn)痛劑過量使用，麻醉前使用抗嘔吐藥。氟哌啶是很有效的抗嘔吐藥，術前0.4mg/kg口服還可起到鎮(zhèn)靜的作用，也可給予昂丹司瓊

41、或托烷司瓊預防及治療。,我們的體會,1 術前常規(guī)訪視患兒，術前兩周有感冒病史的患兒手術延后。2 術后患兒雙眼覆蓋紗布，看不見任何東西，患兒蘇醒期極度恐懼，因此術后躁動發(fā)生率較高，術前給予心理輔導可能有助于減輕術后恐懼感和躁動的發(fā)生，手術結(jié)束時給予少量的地佐辛可以減少躁動的發(fā)生。3 麻醉方式采用表麻加全麻（插入喉罩）的方式，有助于減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。4 小兒異丙酚注射痛發(fā)生率高，注射前先注射少量瑞芬太尼可預防注射痛的